Dossier de demande de subvention guidé Politique de la Ville Dossier de demande de subvention guidé 2017 Ne pas omettre de cocher l’une des 4 cases

1/ Dossier de demande de subvention Composition (Cerfa 12156*04) - présentation de la structure et budget prévisionnel de l’association (3 pages) - description de l’action et budget prévisionnel de l’action (4 pages) - déclaration sur l’honneur et attestation (pages de signature) Notice pour remplir le dossier (cerfa 51781*01)

1.1 – Présentation de l’association Compléter cette page avec soin (identification structure) N° SIRET – ADRESSE – NOM DE LA PERSONNE RESPONSABLE DE LA STRUCTURE ... l’intitulé et l’adresse de l’association doivent obligatoirement être identiques sur : - le RIB - le dossier de demande de subvention - le répertoire SIRENE

1.2 Présentation de l’association Compléter cette page avec soin Agrément le cas échéant, le nombre d’adhérents (année n-1), bénévoles ou salariés...

2. Budget prévisionnel de l’association Le budget doit être équilibré en charges et en produits Ne pas indiquer de centimes d’euros Vérifier l’exactitude de vos calculs

3.1 – Description du projet Intitulé synthétique (5 à 6 mots) 2 ou 3 objectifs (intérêt de l’action pour les publics visés) 1/ par rapport au contrat de ville 2/ par rapport à l’action Diagnostic du contrat de ville, structure, habitants…. 1/ préparation de l’action : réunion, mobilisation du partenariat… 2/ mise en œuvre : description étape par étape 3/ fin de l’action : réunion, rencontre...

3.1 Description du projet (suite 1) Nombre estimé (obligatoire) Si possible, sexe, quartier de résidence, tranches d’âge : 0/5-6/11-12/15-16/17-18/25-26/49-50/64-65 et + (mentions à indiquer lors du bilan) Moyens humains : nombre ETP, qualité…(encadrement), bénévoles, salariés.. Moyens techniques : matériel, salle... Préciser la localisation de l’action en Indiquant le ou les quartiers prioritaires concernés

3.1 Description du projet (suite2) Année civile : fin de l’action au 31 Décembre Ou Année scolaire 2017/2018 Indiquez la régularité de l’action : tous les Jours, hebdomadaire, mensuelle…. - Indicateurs pertinents et vérifiables mis en place pour évaluer la conformité des résultats - nombre de personnes touchées, en distinguant l’âge, le sexe, la résidence.. En cas de reconduction de l’action, soulignez les évolutions de votre projet par rapport à l’année précédente

3.2 Budget prévisionnel du projet Mentionnez les pratiques tarifaires et expliquez les règles de calcul

3.2 Budget prévisionnel du projet Le budget doit être équilibré en charges et en produits Le montant des subventions accordées doivent être reportées sur les bonnes lignes du tableau Vérifiez l’exactitude de vos calculs

Les financeurs potentiels Crédits de l’État : - CGET/Politique de la Ville - Education nationale - DIRECCTE - DRAC - CNDS - Délégation Droits des Femmes - FIPD - MILDECA... Crédits des collectivités : - Ville de - Communauté de - Conseil régional Bourgogne Franche Comté - Conseil départemental de l’Yonne

4. Déclaration sur l’honneur 1 déclaration par financeur sollicité Signature du responsable de la structure, si non délégation de signature obligatoire Compléter soigneusement le RIB (et joindre un exemplaire papier) Indiquer la qualité du signataire et son nom – et dater

2/ Compte-rendu de l’action CERFA 15059*01 Compte-rendu qualitatif et financier En cas d’action reconduite, joindre un compte-rendu intermédiaire de l’action réalisée n-1

Compte-rendu de subvention A compléter avec soin Bilan obligatoire Un bilan intermédiaire doit être joint au dossier n+1 en cas d’action reconduite

Bilan qualitatif de l’action réalisée Reprendre l’intitulé de l’action Indiquer étape par étape le déroulement de l’action réalisée Nombre de personnes touchées par tranches d’âge, résidence, sexe.. - Indiquer si les objectifs ont été atteints (ne pas répondre « oui » ou « non ») - Mentionner les effets sur le public - Mentionner les perspectives d’évolution de l’action

Bilan financier : tableau de synthèse En prévisionnel (charges et produits), recopier le budget du dossier de demande de subvention Le budget réalisé doit être équilibré Indiquer le trop-perçu en le répartissant entre chaque financeur Indiquer le déficit constaté Vérifier l’exactitude des calculs

Données chiffrées : annexe A compléter avec soin Obligatoire : expliquer et justifier les écarts entre prévisionnel et réalisé Faire signer par le responsable de la structure en indiquant son nom et sa qualité Si autre signataire, joindre une délégation de signature