Explorations respiratoires en réanimation: Principes et interprétation Université Versailles St-Quentin Explorations respiratoires en réanimation: Principes et interprétation Hélène Prigent Service de Physiologie et d’Explorations Fonctionnelles Unité VAD Hôpital Raymond Poincaré – Garches EA GRCTH Université Versailles Saint-Quentin

Mécanismes Atteinte de la « pompe » respiratoire Diminution de l’efficacité des muscles respiratoires pour assurer une ventilation correcte Difficulté pour mobiliser des volumes suffisants Diminution des volumes mobilisables Diminution de l’efficacité de la toux => Insuffisance respiratoire hypercapnique

Présentation Profil clinique Peu spécifique et peu impressionnant Dyspnée: signe de gravité Orthopnée = diaphragme Balancement thoraco-abdominal Polypnée superficielle Voix étouffée Toux inefficace Rechercher troubles de déglutition

Présentation Profil fonctionnel: IR restrictive Diminution des volumes pulmonaires   CV >  CPT  VRE, débit de pointe (muscles expiratoires) Chute de la CV en décubitus dorsal > 25% => diaphragme Allen 1985, Fromageot 2001 D’après Bergofsky, 1979 Perrin, 2004

Insuffisance respiratoire restrictive SUJET NORMAL ATTEINTE NEUROMUSCULAIRE EFR DANS LES MALADIES NEUROMUSCULAIRES Insuffisance respiratoire restrictive

Présentation Profil fonctionnel: IR restrictive Pas de trouble de la diffusion alvéolo-capillaire Pas d’anomalie des débits pulmonaires Mesures non invasives des pressions respiratoires  des PImax et/ou des SNIP  des PEmax GDS: hypoventilation alvéolaire => Hypercapnie tardive => Critère de gravité dans les insuffisances respiratoires MNM aiguës

Explorations muscles respiratoires Mesure des volumes pulmonaires 1. « débrouillage » 2. Explorations non invasives Inspiration Expiration 3. Explorations invasives Débit de pointe - Débit de toux Pi max - SNIP Pe max PDI

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Définition internationale: Syndrome restrictif = CPT < 80%

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Mais dans les MNM: Syndrome restrictif dysharmonieux Diminution de la CV plus précoce VR et CRF relativement conservés  CV >>  CPT

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Mais dans les MNM: Syndrome restrictif dysharmonieux Diminution de la CV plus précoce VR et CRF relativement conservés  CV >>  CPT  Suivi de la CV

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Mesure de la CV assis-couché: Diminution de la CV > 20% dysfonction diaphragmatique sévère D CV< 10% non significatif Avantages: facile Limites: peu sensible dysfonction diaphragmatique majeure

techniques de dilution des gaz « Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Est-ce possible en réanimation? Mesure de la CV assis-couché: nécessite une technique de mesure adaptée pléthysmographie vs techniques de dilution des gaz

En réa spiromètres portables

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Évaluation de l’atteinte des muscles expiratoires: débit de pointe débit de toux

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires débit de pointe: mesuré à partir d’une inspiration forcée (à la CPT) débit de toux: manœuvre de simulation de la toux (expiration brutale à glotte fermée)

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Limite d’agrément: plus la CV est basse meilleur est le débit de toux par rapport au débit de pointe

« Débrouillage » Mesure des volumes pulmonaires Débit de toux < 180 L/min facteur d’échec de sevrage de la ventilation Bach, Chest, 1996 Pour certains, débit de toux < 270 L/min à l ’état stable = indication de la mise en place des techniques de désencombrement

Explorations muscles respiratoires 1. « débrouillage » 2. Explorations non invasives Inspiration Expiration 3. Explorations invasives Pi max - SNIP Pe max

Pressions statiques maximales inspiratoires Pi max Technique : Mesure de la pression buccale contre une quasi-occlusion au cours d ’un effort maximal inspiratoire Effort à soutenir 2-3 sec Mesure de la pression maximale au plateau à 1 sec

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales CPT VR CRF Plus physiologique

Green, Rev Mal Respir, 2005

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales Limites: Manœuvre volitionnelle volontaire peu « physiologique »: Dépend ++ de la coopération et de la coordination du patient Attention à la qualité de l’explication au patient Phénomène d’apprentissage = répéter les mesures Contribution diaphragmatique varie ++ selon patients Participation des muscles accessoires?? Variabilité de la norme selon les patients

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales Diminution de la Pimax est-elle plus précoce que celle des volumes pulmonaires mobilisables? En théorie relation curviligne entre volumes (CI) et Pi max = donc oui En pratique relation plutôt linéaire (sur 258 patients) = donc pas systématique Lofaso, Rev Mal Respir, 2005 l

Pas de déficit significatif des muscles respiratoires Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Pressions maximales En pratique: Pi max > 70 cm H20 Pe max > 100 cmH20 Pas de déficit significatif des muscles respiratoires

SNIP Technique Reniflement maximal bref => contraction diaphragmatique rapide et intense Pression nasale = Pression œsophagienne = PDI Mesure de la pression au moyen d’un tampon nasal Inspiration intense et brutale en fin d’expiration normale (à la CRF) Au moins 10 manœuvres intercalées de périodes calmes

SNIP (Sniff)

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP Avantages: Manœuvre plus naturelle et plus courte Apprentissage plus facile Reproductible Désavantages: Peut sous-estimer la pression oesophagienne Dépend de la coopération et de la motivation du patient Variation des normes.

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP En pratique: ♀ > 60 cm H20 ♂ > 70 cm H20 Pas de déficit significatif des muscles respiratoires

« ballistique » vs effort soutenu Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP ou MIP ? Caractéristiques différentes des manœuvres « ballistique » vs effort soutenu SNIP peut sous-estimer l’atteinte diaphragmatique dans MNM très sévère Hart, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003 La meilleure performance peut être obtenue par des tests différents au cours de l’évolution de la maladie Terzi, ERJ, 2008

Techniques complémentaires et non interchangeables Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives SNIP ou MIP ? La combinaison de plusieurs tests pour évaluer la force des muscles respiratoires améliore le diagnostic de parésie des muscles respiratoires Steier, Thorax, 2008 Techniques complémentaires et non interchangeables

Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Est-ce possible en réanimation?

Patient non intubé = Patient intubé = Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Est-ce possible en réanimation? Patient non intubé = PImax et SNIP Patient intubé = PImax avec adaptateur sur sonde intubation => mais manœuvres volitionnelles

Mesure des Pimax par occlusion Explorations des muscles respiratoires Méthodes non invasives Et si le patient ne coopère pas? Mesure des Pimax par occlusion Valve unidirectionnelle (expiration possible) occlusion pendant 20-25 sec. Fiable même chez les patients non coopérants Marini, J of CC 1982, Truwitt Chest 1992 Caruso Chest 1999

Explorations muscles respiratoires 1. « débrouillage » 2. Explorations non invasives Inspiration Expiration 3. Explorations invasives PDI

Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Technique: Mise en place d’un double capteur de pression permettant de mesurer la pression oesophagienne (Poeso) et pression gastrique (Pgas) au cours de la respiration Pdi = Pgas - Poeso

Green, Rev Mal Respir, 2005

Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Technique: Mesures des Pdi - au cours de la respiration normale - au cours de manœuvres volitionnelles Pimax Sniff

Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives Pressions transdiaphragmatiques Technique: Mesures des Pdi - au cours de manœuvres non volitionnelles  stimulation électrique du nerf phrénique  stimulations magnétiques du nerf phrénique

Chez les patients intubés: Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation? => Possible Chez les patients intubés: sondes à ballonnet Sondes à capteurs pyezo-électriques: trop molles Mesures possibles Watson, CCM 2001

Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation? Pressions à la sonde d’intubation corrélées à Poeso mais pas à PDI? Watson, CCM 2001

Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation? Pressions à la sonde d’intubation suffisamment corrélées aux PDI? Mills, Br J Anaes 2001

Technique diagnostique Explorations des muscles respiratoires Méthodes invasives PDI: en réanimation? Pas en routine Technique diagnostique

Interprétation: Polyradiculonévrite aiguë Au moment de la phase d’aggravation => Surveillance CV et Pressions maximales CV < 30% < 15 ml/kg PImax 20 cm H2O PEmax 40 cm H2O => Intubation

Interprétation: Myasthénie Affirmer la crise myasthénique Critères de gravité: CV < 30% < 15 ml/kg PImax 20 cm H2O PEmax 40 cm H2O => Intubation

Interprétation: Polyradiculonévrite aiguë et Myasthénie CV vs PI max? Prigent, Neurocrit Care 2012

Interprétation: Myasthénie Au moment du sevrage de la ventilation: => CV > 20% au cours d’une épreuve de sevrage de 2h = prédictif d’échec du sevrage ventilatoire?

Explorations respiratoires en réa Diagnostic: Insuffisance respiratoire d’origine Difficulté de sevrage => Maladie neuro-musculaire? Recherche d’une atteinte respiratoire en rapport avec une MNM Pronostic: Gravité de l’atteinte respiratoire Critères d’intubation Aide au sevrage ventilatoire des MNM

PDI CV PI max , SNIP Patient non intubé PE max , débit de toux Evaluation et suivi respiratoire Coopérant CV PI max , PE max Patient intubé Non coopérant PI max PDI à visée diagnostique