La rage Dr: BENSOUICI .N HMRUC

I/ INTRODUCTION: La rage est une maladie grave toujours mortelle une fois déclarée réalisant une encéphalomyélite virale. Elle est avant tout une zoonose des vertébrés à sang chaud ,accidentellement transmissible à l’homme. Transmissible à l’homme par la salive d’un animal enragé suite à une morsure, griffure,….. Sa prévention repose sur la vaccination et parfois la sérovaccination. Elle est à déclaration obligatoire.

II/EPIDEMIOLOGIE: A/ Agent causal: Le virus rabique est un virus neurotrope à ARN de la famille Rhaboviridae, du genre Lyssa virus. Hors d’un organisme infecté, ce virus fragile est rapidement détruit par les antiseptiques. Il est sensible à la chaleur et la dessiccation

B/ Réservoir : Animaux malades : Chien++, chat , vache, cheval ,renard, chacal, chauve-souris. Rongeurs(rat, sourie) La rage est avant tout une zoonose des vertébrés à sang chaud,accidentellement transmissible à l’homme.

Réservoir : Il existe 3 grands cycle naturels:

1.La rage canine enzootique ou rage urbaine (la rage des rues): Elle sévit en Amérique centrale et du sud, en Afrique (Algérie), au Moyen-Orient, dans le sous-continent indien, en Asie du sud-est ou elle est à l’origine de plus de 90% des 50 000 décès annuels de rage dans le monde.

2.La rage sauvage (rage selvatique): Une espèce animale joue le rôle de réservoir dans une zone donnée: En Europe centrale de l’Est: le renard (rage vulpine) Aux USA:la mouffette et le coyote

3.La rage des chiroptères (vampires , chauves-souris): Elle concerne le continent américain et plus récemment l’Europe du Nord et de l’Est, l’Espagne, le Portugal et la France.

C/ Transmission: Par la salive des animaux (morsure , griffure , léchage sur la peau excoriée ou sur une muqueuse ). Sont contaminants 5à7javant l’apparition des signes cliniques → mort. La manipulation d’animaux morts est dangereuse, le virus garde toute sa virulence dans le cadavre pendant un temps plus ou moins long. Les seuls cas de transmission interhumaine ont été décrits après greffe de cornée, de rein ou de pancréas.

D/ Modalités Epidémiologiques: La rage reste une maladie très répandue dans le monde, responsable de dizaines de milliers de morts chaque année, on estime 50000décès /an dans le monde. Chaque année, environ 17 millions de personnes reçoivent un traitement après l’exposition à des animaux chez lesquels on soupçonne la rage (OMS) Algérie:le nombre de cas varie entre 20 et 40 cas par an.

III/Physiopathologie: Cheminement du virus rabique dans l’organisme.

IV/Clinique Incubation : Longue : 40 jours (15 j à 2 ans). Permet la vaccination : apparition de l’immunité Début : Rapide : P.E. : face – mains

Phase d’état: il existe 02 formes 1. Rage furieuse ou spastique: fréquente+++ Excitation psychomotrice majeure avec -Hallucinations et convulsions. -Une hyperesthésie cutanée sensorielle explique l’exacerbation des symptômes à la moindre excitation. -La soif est vive,mais les contractures paroxystiques du larynx provoque le spasme hydrophobique caractéristique de la rage. -Répulsion intense, -Contracture des traits, -Souffrance extrême, -Lutte avec l’entourage et cris lors des tentatives pour faire boire le malade(hydrophobie). -La salivation exagérée . -une fièvre majeure (40-41°) s’associe à une atteinte neurovégétative avec irrégularité cardiorespiratoire et sueurs abondantes.

2. Rage paralytique Syndrome paralytique ascendant de type Landry Paralysie des membres inférieurs, puis troubles sphinctériens, enfin,atteinte bulbaire avec paralysie des nerfs crâniens et arrêt cardiorespiratoire.

Évolution Elle est mortelle Plus rapide dans la forme furieuse (3-4 jours) Que dans la forme paralytique (5-6 jours).

V/Diagnostic: Est épidémioclinique Confirmé par un laboratoire spécialisé prélèvements salivaires, de LCR, de biopsies cérébrales -détection du virus par immunofluorescence (2h) -isolement du virus en culture cellulaire(24h) L’autopsie révèle des lésions spécifiques constituées par les corpuscules de Negri dans les cellules de la corne d’Ammon,associées à des lésions d’encéphalite non spécifiques. Les mêmes techniques sont applicables chez l’animal

VI/Traitement: 1-Traitement curatif: Il n’existe pas de traitement établi de la rage Déclarée. Le traitement post exposition: Constitue, l’essentiel du traitement de la rage. Une vaccination ou sérovaccination débutée dés le contact infectant fait apparaître une immunité avant que la maladie ne se déclare(CAT).

2-Traitement préventif: Lutte contre la rage animale: La vaccination des animaux domestiques (chiens et chats). Mesures d’abstention de contact avec un animal inconnu domestique ou sauvage vivant ou mort. 2. Vaccination préventive humaine: -- Vaccination préventive humaine: pré exposition vétérinaires,personnels de laboratoire spécialisés,gardes forestiers…… 3.DO

Attitude thérapeutique après exposition au risque rabique

Conduite à tenir en présence d’une exposition à risque Prévention antirabique = urgence! ni retard ni renvoi. La thérapie avec vaccin et sérum (quand celui-ci sera nécessaire) doit être débuter tout de suite. Les personnes qui consultent tardivement, même des mois après avoir été mordues, doivent recevoir le même traitement que dans le cas d’un contact récent. Aucune contre-indication.

Conduite à tenir en présence d’une exposition à risque A.Traitement local non spécifique: Nettoyage soigneux de la plaie à l’eau et au savon de Marseille Rinçage abondant et application d’un antiseptique(alcool à dérivés iodés). Aucune raison ne s’oppose à une suture immédiate si celle-ci se justifie esthétique ou fonctionnel Antibiothérapie Vaccination anti tétanique

B/Appréciation du risque de contamination Enzootie rabique État de l’animal mordeur Nature de l’exposition et son siège

1- Enzootie rabique régionale : le risque est plus grand en zone d’enzootie qu’en région indemne, en milieu rural qu’urbain. En Algérie, aucune région n’est épargnée par la rage animale: le chien et le chat sont les principaux réservoirs de la maladie, suivis des bovins et des caprins Autres: rongeurs, chacals, fennecs, sangliers. .

2- État de l’animal : Si l’animal est connu, son état sera apprécier par un vétérinaire , en plus des documents attestant: -De son comportement du moment -De son statut vaccinal -03 certificats de mise en observation obligatoire à J0,J7 et J14). -Résultats des examens de laboratoire s’il a été abattu ou retrouvé mort ou euthanasié. (sa tête ayant été adressée d’urgence, dans la glace à l’institut Pasteur) Si l’animal est sauvage→ risque majeur de rage même chez les animaux en captivité (zoo)

3-Nature de l’exposition et son siège : Les plaies par morsure, griffure, comportent un risque sérieux. Les morsures de la face, du cou, des extrémités et des muqueuses sont les plus dangereuses en raison de la richesse de ces régions en filets nerveux. NB:Interposition de vêtements→ protectrice

TYPES D’EXPOSITION 3 GRADES Catégorie d’exposition Contact avec un animal domestique ou sauvage atteint ou suspect de rage I Absence de blessure ou de contact direct • Léchage sur peau intacte II • Peau découverte mordillé • Griffures bénignes siégeant ailleurs qu’a la tète, aux extrémités, et aux organes génitaux • Léchage sur peau érodée III Morsures profondes ou multiples ou morsure par un animal sauvage. • Morsures même bénignes siégeant a la tète, aux extrémités, et aux organes génitaux • Léchage ou contamination des muqueuses par la salives

CAT C/ Traitement antirabique spécifique vaccin seul ou sérovaccination ?

Les immunoglobulines spécifiques: Les immunoglobulines (sérothérapie antirabique) est indiquée,sans limite de temps après le contact dans les morsures et les griffures de catégories III.

Les immunoglobulines spécifiques But :neutraliser le virus in situ avant l’action de la vaccination origine équine 40UI /kg+++ origine humaine 20UI/kg Méthode de Besredka car risque d’allergie. +++ ½ dose injectée au niveau de la blessure(infiltration) ½ en IM dans un autre site anatomique que la première injection de vaccin.

Vaccinothérapie antirabique: 1- Vaccin de l’institut pasteur d’Algérie tissu cérébral de souriceaux inactivé. .Injection sous cutanée / la région periombilicale .2 ml (1ml chez l’enfant) 7 jours de suite J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 +rappels : J10,J14,J29,J90 Si administration de sérum antirabique +rappels J10 ,J14,J24 ,J34 et J90. Les rappels /o,25 ml( enfant 0,1ml) injection intradermique .face antérieure de l’avant-bras. 2-Vaccin préparé sur culture cellulaire:. Rabipur , Plus onéreux Injection IM (1ml)dans la région deltoïdienne J0-J7-J21(4 inj =2-1-1) → grade II J0-J3-J7-J14-J30 et éventuellement J90→ grade III

Guide OMS du traitement après exposition en fonction de la gravité de la blessure Nature du contact avec un animal sauvage(a) ou domestique présumé enragé, ou dont la rage a été confirmée ou encore un animal qui ne peut pas être placé en observation Traitement recommandé I Contact ou alimentation de l'animal. Léchage sur peau intacte. Aucun, si une anamnèse fiable peut être obtenue II Peau découverte mordillée. Griffures bénignes siègent ailleurs qu’à la tête ,aux extrémités et aux organes génitaux.Léchage de peau érodée. Administrer le vaccin immédiatement III Morsures profondes ou multiples ou morsure par un animal sauvage. • Morsures même bénignes siégeant a la tète, aux extrémités, et aux organes génitaux • Léchage ou contamination des muqueuses par la salives Administrer immédiatement des immunoglobulines et le vaccin antirabique

Remarques: Morsure de rongeur(rat,souris…):vaccination sans sérothérapie Animal sauvage :sérovaccination

Conclusion: La rage est une zoonose, accidentellement humaine. virus neurotrope → Encéphalomyélite mortelle Répartition mondiale étendue Algérie aucune région n’est épargnée Il n’existe aucun traitement de la rage humaine déclarée La sérovaccination après exposition au risque rabique constitue, l’essentiel du traitement de la rage. Maladie à déclaration obligatoire.

Récapitulatif Nature de la blessure ou grade du contact Grade I État de l’animal Au moment de la blessure mise en observation CAT Grade I Contact ou alimentation de l'animal. Léchage sur peau intacte Animal enragé enragé ou sain ou sain Pas de traitement Soins locaux Grade II Peau découverte mordillé • Griffures bénignes siégeant ailleurs qu’a la tète, aux extrémités, et aux organes génitaux • Léchage sur peau érodée Apparemment signes non confirmés sain ou animal sain Signes suspects apparition signes de rage de rage confirmée Enragé ,inconnu, non examiné Soins locaux vaccin DT-ATB TRT vaccinal immédiat, qui sera arrêté à j15 d’observation si animal sain et poursuivi si rage confirmée TRT vaccinal immédiat et complet . GradeIII Morsures profondes ou multiples ou morsure par un animal sauvage. • Morsures même bénignes siégeant a la tète, aux extrémités, et aux organes génitaux • Léchage ou contamination des muqueuses par la salives Apparemment signes non confirmés sain ou animal sain Signes suspects apparition signes de rage de rage confirmée Sérothérapie immédiate j1+vaccination arrêtée le 15emej si animal sain. Sérovaccination complète débutée à j1