Traumatisme Thoracique Docteur Philippe BOUREL Urgences-SMUR Boulogne-sur-Mer IFSI - 9 janvier 2013

Impliqués dans 50% des décès par AVP Traumatisé grave (qs) 33% ont une atteinte thoracique 40 à 50% des conducteurs non ceinturés Impliqués dans 50% des décès par AVP = cause initiale du décès dans 25% des cas 1ère cause de mortalité chez les enfants et adultes jeunes Facteur d’aggravation secondaire des autres lésions traumatiques (25 à 50% )

Mécanismes lésionnels Classification lésionnelle anatomique : Rappel anatomique Mécanismes lésionnels Classification lésionnelle anatomique : Lésions osseuses de la cage thoracique Lésions pleuro-parenchymateuses Lésions médiastinales Lésions diaphragmatiques Autres lésions Démarche diagnostique Clinique et paraclinique

Anatomie thoracique

Le thorax représente l’étage supérieur du tronc Il est limité : En haut par le cou et la tête En bas par l’abdomen dont il est séparé par le diaphragme Le thorax est formé par la cage thoracique, enveloppe ostéo-cartilagineuse qui est formée : Dorsalement, par la colonne vertébrale de Th1 jusqu'en Th12. Ventralement, par le sternum, Latéralement, par les 12 côtes

La cage thoracique contient : à sa partie médiale, le médiastin latéralement, les cavités pleurales renfermant les poumons

Médiastin antérieur

Territoires sensibles du thorax

Mécanismes lésionnels

Traumatisme pénétrant : Traumatisme fermé : 25 % des victimes des accidents de la voie publique accidents de la voie publique = 70% 3000 morts par an en France = facteur de surmortalité au cours des traumatismes multiples car favorise les complications respiratoires post-traumatiques Traumatisme pénétrant : Incidence croissante : entre 5 et 13% des traumatismes thoraciques Arme blanche : faible énergie, responsable de lacérations ou d’écrasement Arme à feu : haute énergie, responsables de lésions majeures

Traumatisme thoracique fermé Trois mécanismes, éventuellement associés : les accélérations-décélérations : Lésions aux jonctions zones mobiles et zones fixes : isthme de l’aorte +++ Lésions des organes pleins qui ont une masse plus importante (contusion myocardique et pulmonaire)

Blast et haute énergie : Choc direct : Lésions au point d’impact par compression ou écrasement, à l’origine des fractures de côtes, du sternum, de contusions pulmonaires et myocardiques Blast et haute énergie : Onde de pression Provoque une variation brutale de pression notamment au niveau des volumes gazeux Essentiellement, lésions pulmonaires

Classification anatomique lésionnelle

Lésions osseuses

Fractures de côtes 50 à 70 % des blessés Lésions mineures dans 10 à 24 % des cas et majeures dans 35 % des cas Diagnostic essentiellement clinique : DOULEUR punctiforme, reproductible à la palpation, augmentée à l’inspiration profonde et à la mobilisation

Fractures de côtes : cas particuliers Volet costal (qs) Fractures des deux premières côtes : toujours la conséquence d’un traumatisme violent Association lésionnelle : +++ (pouls périphériques) possible rupture de l’isthme aortique ou une atteinte d’un vaisseau brachio-céphalique rupture trachéo-bronchique fractures de côtes basses : Association lésionnelle Foie à droite et rate à gauche Reins diaphragme

Fractures de côtes : pronostique Le nombre de fractures de côtes a une valeur pronostique : Lésions viscérales associées mortalité Terrain : Personnes âgées, Insuffisant respiratoires Provoque une hypoventilation liée à la douleur et une surinfection (défaut d’expectoration) À rechercher et évaluer par une gazométrie artérielle : hypoxie et hypercapnie

Volet costal 5 à 13% des blessés = fracture multiple sur un même arc costal sur au moins deux côtes adjacentes fragment libre détaché fonctionnellement et anatomiquement du reste de la cage thoracique compromet l’expansion thoracique Diagnostic CLINIQUE : Mouvements paradoxaux du volet: dépression à l’inspiration et extrusion à expiration

Volet costal

Attitude thérapeutique Antalgiques +++ Antalgiques de niveau 2 au minimum Blocs intercostaux Péridurale thoracique ++ Ostéosynthèse par agrafage costal

Autres lésions osseuses Fracture du sternum : = traumatisme direct sévère le plus souvent au niveau de l’angle de Louis hématome rétrosternal ++ craindre une contusion myocardique sous-jacente ECG +++ Luxation sterno-claviculaire Fracture de la ceinture scapulaire : Clavicule et/ou scapula

Lésions pleuro-parenchymateuses

La plèvre Le poumon est entouré d’une enveloppe séreuse appelée plèvre. Celle-ci est formée de 2 feuillets : plèvre viscérale plèvre pariétale L’espace entre ces 2 feuillets est « un espace virtuel » : l’espace pleural.

pneumothorax épanchement gazeux dans la plèvre 1 patient traumatisé du thorax sur 5 Bilatéraux dans 16 % des cas localisation le plus souvent antérieure.

pneumothorax Diagnostic clinique : Diminution ou abolition du murmure vésiculaire Emphysème sous cutané associé (crépitation neigeuse) Asymétrie de l’amplitude thoracique Associée à Dyspnée +/- sévère Désaturation Détresse respiratoire aigue avec signes de lutte. État de choc.

Pneumothorax 4 causes principales : lacération pulmonaire, rupture de bulle préexistante, fracture de côte embrochant le parenchyme, rupture trachéo-bronchique.

Hémothorax épanchement sanguin dans la cavité pleurale 20 à 25 % des blessés bilatéraux dans 1 cas sur 5. le plus souvent associé à un pneumothorax : hémopneumothorax. Diagnostic clinique : Silence auscultatoire Peut être compliqué de choc hémorragique

Drainage thoracique 2 sites de drainage : 2 positions : Voie antérieure : 2ème EIC Voie axillaire : 4 ème EIC 2 positions : Air : vers le haut Liquide : vers le bas

Drainage thoracique pneumothorax hémothorax

Drainage thoracique

Contusion pulmonaire C’est l’atteinte du parenchyme pulmonaire ruptures microvasculaires et lésions de la membrane alvéolo-capillaire provoquent une hémorragie interstitielle et alvéolaire, immédiate liées à la transmission directe de l’énergie cinétique au parenchyme pulmonaire par la paroi. 17 à 26 % des blessés

Contusion pulmonaire = lésion évolutive qui atteint son maximum en 24 heures Tableau clinique Dyspnée et détresse progressive Crépitants auscultation Hypoxie et hypoventilation hémoptysie

Contusion pulmonaire Complications : hypoxémie par inadéquation des rapports ventilation-perfusion Risque de surinfection dans 30 à 80% des cas Aggravation iatrogène possible lors du remplissage Traitement : dépend de l’ampleur de la contusion nécessité d’une assistance ventilatoire

Contusion pulmonaire

Lésions médiastinales

Rupture traumatique de l’aorte retrouvées chez 10 à 20 % des morts au cours d’un accident de la voie publique Décélération +++ Pronostic effroyable : 80 à 90% des patients décèdent avant arrivée à l’hôpital Tableau clinique : Douleur thoracique Souffle systolique (30%) Différence de pression artérielle entre membres supérieurs et inférieurs (40%) Hémorragie massive avec signes d’anémie et choc hémorragique

Rupture traumatique de l’aorte Mécanisme : décélérations brutales antéro-postérieures (isthme) et verticales (crosse) Isthme = mobilisation antérieure du bloc aorto-cardiaque par une décélération tandis que l’aorte descendante est maintenue en place par le médiastin postérieur Diagnostic : angioscanner thoracique, aortographie Traitement : chirurgie et contrôle tensionnel

Contusion myocardique 15% des traumatisés thoraciques Mécanismes : Impact direct : compression décélération Diagnostic difficile : de non symptomatique à trouble du rythme au choc cardiogénique et à l’ACR ECG +++ : arythmie Biologie : troponine Échographie cardiaque trans-thoracique et ETO ++

tamponnade = irruption de sang dans le péricarde évoqué devant un trouble hémodynamique Diagnostic clinique si signes de choc Diagnostic échographique ou scannographique Traitement : Ponction péricardique si signes de choc chirurgie

Rupture de l’arbre trachéo-bronchique incidence de 0,4 à 4,5 %. Mortalité = 30% dont 50% au cours de la première Heure Toujours secondaire à un traumatisme violent : Plus fréquentes dans traumatismes pénétrants (77%) que fermés (23%) symptomatologie le plus souvent précoce et sévère avec dyspnée aiguë, emphysème cervical extensif, pneumothorax uni ou bilatéral, souvent compressif, hémothorax, hémoptysie, dysphonie. dans plus de 80 % des cas à 2,5 cm de part et d’autre de la carène RX = triple signe gazeux : pneumothroax + pneumomédiastin + emphysème pariétal maintien de l’airway : intubation sélective, trachéotomie…

Rupture oesophagienne Plus souvent pénétrant Trauma fermé: rare, expulsion du contenu gastrique, suite à trauma sévère du haut abdomen doit être suspectée chez tout patient présentant : hémothorax ou pneumothorax sans fracture de côte trauma sévère au niveau du bas sternum ou de l’épigastre

Rupture diaphragmatique 12 % des traumatismes thoraciques fermés 6 % des polytraumatisés gauche dans 85 à 95 % des cas

Démarche diagnostique devant un traumatisé thoracique

Démarche clinique Recueil des informations fournies par l’équipe pré-hospitalière aspects particuliers de l’examen d’un trauma thoracique : caractéristiques de la ventilation spontanée (inspection et auscultation) aspect des veines jugulaires position du bloc laryngo-trachéal hématome déformation pariétale emphysème sous-cutané ++ Ne pas oublier l’ examen de la face postérieure du tronc

examens complémentaires de dépistage. La radiographie du thorax de face : Fractures de cotes Lésions diaphragmatiques Contusions pulmonaires avec retard Épanchement pleural +/- (difficile pour le PNO antérieur) L’échographie : Hémo et pneumothorax +++ L’électrocardiogramme (ECG) Les examens biologiques : Hémostase Gazométrie artérielle et lactatémie ++ CPK Troponine ++

Examens complémentaires de précision TDM thoracique TDM hélicoïdal avec injection de produit de contraste : lésions aortiques ++ echocardiographie transœsophagienne (ETO) fibroscopie trachéo-bronchique : suspicion de rupture des voies aériennes proximales

Evaluation clinique Critères d’admission en réanimation : retentissement fonctionnel significatif des lésions, évalué par le Score de Trauma (« Revised Trauma Score ») violence de l’impact estimée par l’équipe pré-hospitalière existence d’un volet costal Tares associées : âge, pathologie cardiovasculaire ou respiratoire chronique

Gestion du Risque vital immédiat en Sas de Déchoquage : Bloc opératoire si patient instable après réanimation en pré-hospitalier Gestion du Risque vital immédiat en Sas de Déchoquage : traitement d’une défaillance cardio-respiratoire diagnostic des lésions en cause conditionnement du blessé

Bilan lésionnel secondaire chez un patient stabilisé