Bases en cancérologie Journée 1 Dr Mathieu LARAMAS, Oncologue médical, CHU Grenoble Alpes – mlaramas@chu-grenoble.fr Titre NOM Prénom, IDE, Etablissement Titre Nom Prénom, IDE, Etablissement Titre NOM Prénom, Pharmacien, Etablissement

Généralités sur la maladie cancéreuse Certitudes et représentations

Généralités sur la maladie cancéreuse : consignes pour discussion visualisée Sur un post-it, écrivez un mot qui, pour vous, évoque le cancer Sur un autre pos-it, écrivez un mot qui, pour vous, définit un cancer

Hanahan et Weinberg : « The Hallmarks of cancer », Cell, 100 (1), 57, 2000

Qu’est-ce qu’un cancer ?

Maladie basée sur une anomalie du génome Cancer : définition Multiplication anarchique, non contrôlée de cellules échappant aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur croissance Maladie basée sur une anomalie du génome Capacité d’invasion locale et/ou loco-régionale et/ou métastatique (différence entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes)

R Différentiation cellulaire Phase M mitose Phase G0 hors cycle, sans division Division cellulaire Phase G1 CYCLE CELLULAIRE R R = RESTRICTION cellule décide ou non de compléter le cycle Temps Phase G2 Phase S Réplication cellulaire

NOTION DE SIGNAL DE Prolifération CELLULAIRE

Propriétés acquises de la cellule cancéreuse (6) Echappement à l’apoptose (1) (5) Une cellule tumorale est une cellule qui a acquis six propriétés élémentaires : indépendance aux signaux élémentaires, indépendance aux signaux anti-prolifératifs, échappement à l’apoptose, potentiel réplicatif illimité, capacité d’angiogenèse et phénotype invasif et métastasiant comme l’illustre cette figure de Weinberg et coll. L’acquisition de ces 6 propriétés se fait par : expression de protéines oncogéniques, perte d’expression de gènes suppresseurs de tumeur, sécrétion autocrine de facteurs de croissance ou dérégulation de ces facteurs de croissance, anomalies de la transduction intra-cellulaire du signal en aval de ces récepteurs, sécrétion de facteurs angiogéniques et pro-métastasiants (métalloprotéases). (1) Hanahan D et al. The hallmarks of cancer. Cell 2000;100:57-70 Angiogénèse (2) (4) (3)

Différences entre tumeur bénigne et tumeur maligne +/- différenciée Mitoses fréquentes Croissance rapide Mal limitée Infiltrante Métastases Histologie différente du tissu normal Mort de l’hôte Différenciée Mitoses rares Croissance lente Bien limitée Non infiltrante Pas de métastases Histologie proche du tissu normal Pas ou peu de retentissement

Histoire naturelle : 3 étapes Initiation Promotion Progression: Locale Loco-régionale Métastatique

Petite lésion : chirurgie/radiothérapie Progression Efficacité thérapeutique inversement proportionnelle au stade de progression Petite lésion : chirurgie/radiothérapie Envahissement loco-régional/risque métastatique : chirurgie/traitement adjuvant Métastases : traitement palliatif

Cancer in situ / cancer invasif Carcinome in situ « Vrai » cancer

Le processus métastatique Invasion lymphatique N+ Le courant lymphatique emporte les cellules cancéreuses vers le premier relais ganglionnaire Au niveau du ganglion, ces cellules peuvent être détruites rester quiescentes proliférer gagner les relais ganglionnaires suivant Progression de l’invasion lymphatique de proche en proche jusqu’au canal lymphatique Dernier relai vers circulation : ganglion de Troisier

Le processus métastatique Invasion sanguine M1 Diffusion métastatique à partir du réseau veineux de retour. Les cellules cancéreuses: acquièrent des capacités d’adhésion aux parois capillaires puis traversent la paroi envahissent l’organe.

Quelques repères chiffrés Temps de doublement moyen : 50 à 60 jours Phase infraclinique = 30 doublements 60 à 90 mois (5 à 8 ans) 1 cm = 1 milliard de cellules tumorales Sensibilité TEP-FDG (« Pet-scan ») = 8 à 9 mm Sensibilité TDM = 2 à 3 mm, mais spécificité médiocre…

Conséquence en clinique : classification du stade d’extension des tumeurs Par exemple : TNM T « tumor » : taille tumorale ou importance de l’invasion locale N « nodes » : extension ganglionnaire M « metastasis » : extension à distance Autres classifications : FIGO, classification lymphome (IPI), classification leucémies aiguës Mettre le patient « dans une case » et en fonction de la case, proposer la meilleure stratégie thérapeutique

Conséquence clinique de ces classifications Meilleure transmission d’information entre professionnels Choix du traitement en fonction du stade Standardisation de la prise en charge en fonction de catégorie pronostique Études épidémiologiques/recherche clinique

Exemple de la prostate Chirurgie Radiothérapie Curiethérapie + hormonothérapie Hormonothérapie seule

Prévention, dépistage Diapo à prévoir et voir en fonction des attentes des stagiaires si le point est à traiter ou pas

Epidémiologie

Approches thérapeutiques en 2017

Chirurgie Chimiothérapie Thérapies ciblées Immunothérapie Soins de support Soins palliatifs Chirurgie Chimiothérapie Thérapies ciblées Immunothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Médecine nucléaire

Généralités sur les traitements actuels Quelques définitions Généralités sur les stratégies thérapeutiques

Stade avancé ou métastatique ≠ pas de traitement Quelques définitions Cancer ≠ mort Stade précoce : maladie potentiellement curable, risque d’évolution (locale ou à distance) Stade avancé ou métastatique ≠ pas de traitement Soins palliatifs ≠ évolution terminale

Traitement néo-adjuvant : Quelques définitions Traitement adjuvant : éviter la récidive loco-régionale ou à distance (=métastatique) Ex. : cancer du sein chimio adjuvante, radiothérapie adjuvante Traitement néo-adjuvant : Traitement avant chirurgie Ex. : cancer du sein, cancer du rectum (association radio-chimiothérapie)

Adjuvant Diagnostic Chirurgie d’exérèse Chimiothérapie adjuvante Immunothérapie adjuvante Radiothérapie adjuvante Hormonothérapie adjuvante

NÉO-ADJUVANT Diagnostic Chimiothérapie néo-adjuvante Chirurgie d’exérèse Chimiothérapie adjuvante Radiothérapie adjuvante Hormonothérapie adjuvante

Traitements en phase avancée : Quelques définitions Traitements en phase avancée : Buts : par le contrôle de la maladie, augmenter la survie, réduire les symptômes (douleur, fatigue etc…), en minimisant les toxicités Soins palliatifs : But : améliorer la qualité de vie en phase avancée ou terminale Parfois très en amont de la prise en charge Moyens : médicaments, soutien psychologique, antalgiques, kiné, ergothérapie…

MÉTASTATIQUE Diagnostic Chimiothérapie palliative Immunothérapie Chirurgie Immunothérapie Radiothérapie Hormonothérapie palliative

Stratégies thérapeutiques : généralités Décision pluridisciplinaire Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Regroupe les différents acteurs de la prise en charge, au même endroit et au même moment

Chirurgie

Chirurgie : exemple du sein

Chirurgie : 3 points clés « carcinologique »=exérèse complète Notion de marges chirurgicales (cf. progression locale) Rapport bénéfice/risque ou importance du geste et de ses séquelles et intention curatrice (sarcome, tête et cou, SNC)

Voie percutanée, ou mini-invasive Traitements ablatifs Utilisent des traitements physiques : radiofréquence, cryothérapie, cimentoplastie Voie percutanée, ou mini-invasive Indications limitées, mais tendant à s’étendre : métastases hépatiques, métastases isolées de certains cancers, lésions primitives rénales, lésions osseuses (rachis ++)

Radiothérapie : principes Utilise les radiations ionisantes 3 grands types : Radiothérapie externe Curiethérapie Radiothérapie métabolique (médecine nucléaire)

Radiothérapie : principes Photons X (accélérateurs de particules à partir d’un flux d’électron) ou électrons Photons gamma (substance radioactive) Modes d’action : Ionisation de l’eau, formation radicaux libres toxiques pour l’ADN Cellules en division Mort cellulaire différée

Radiosensibilité variable d’un tissu à l’autre Radiothérapie : Radiosensibilité variable d’un tissu à l’autre Tolérance de doses des organes critiques Volume irradié

Exemple de centrage

Calcul du traitement, radiophysique

Radiophysique

Traitement

Chirurgie Chimiothérapie Thérapies ciblées Immunothérapie Soins de support Soins palliatifs Chirurgie Chimiothérapie Thérapies ciblées Immunothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Médecine nucléaire

Chimiothérapie cytotoxique Action en théorie ubiquitaire et systémique (sauf SNC), mais phamarcocinétique et dynamique parfois mal connue Cible : ADN de la cellule en division

Classification chimiothérapies selon le mode d’action ALKYLANTS ET PLATINANTS: induisant des modifications «covalentes» de l’ADN (action par lésions directes sur l’ADN) INHIBITEURS DE TOPOISOMÉRASES ET INTERCALANTS: induisant ou stabilisant des coupures de l’ADN ANTIMÉTABOLITES: agissant sur la biosynthèse de l ’ADN par inhibition synthèse d’acides nucléiques (action sur la réplication lors du cycle cellulaire) POISONS DU FUSEAU: agissant sur la tubuline en phase M (action sur protéines)

ACTION ADN MITOSE PRÉCURSEURS DE LA CELLULE CANCÉREUSE ANTI METABOLITES RÉPLICATION (NUCLÉOTIDES) AGENTS ALKYLANTS ACTION ADN AGENTS INTERCALANTS TRANSCRIPTION EN ARN POISONS DU FUSEAU PROTÉINES (TUBULINE, FUSEAU MITOTIQUE) MITOSE

Agents (1) ALKYLANTS : Moutardes azotées : chlorambucil, chlorméthine, cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan Nitroso-urées : carmustine, fotémustine, lomustine, streptozocine Sels de Platine : carboplatine,cisplatine, oxaliplatine Divers : mitomycine C, thiotepa, altrétamine, busulfan, dacarbazine, estramustine, pipobroman, procarbazine INTERCALANTS : Inhibiteurs topoisomérase I: irinotécan, topotécan Inhibiteurs topoisomérase II: anthracyclines : doxorubicine, épirubicine , daunorubicine, idarubicine mitoxantrone, bléomycine épipodophyllotoxines: étoposide, téniposide

Agents (2) ANTIMETABOLITES Antagonistes foliques : methotrexate, raltirexed Antagonistes puriques : 6 mercaptopurine, 6 thioguanine, cladribine, fludarabine, pentostatine Antagonistes pyrimidiques : 5-flurouracile (5 FU), cytarabine, gemcitabine, UFT Divers : hydroxycarbamide Hydréa® POISONS DU FUSEAU: Inhibiteurs de polymérisation de la tubuline: vinorelbine, vinblastine, vindésine, vincristine Inhibiteurs de dépolymérisation de la tubuline: taxanes (docetaxel, paclitaxel,)

Anticancéreux et cycle INHIBITEURS TOPOISOMERASE = intercalants ANTIMÉTABOLITES S (2-6h) VINCA- ALCALOIDES G2 (2-32h) M (0.5-2h) TAXANES ALKYLANTS Cycle dépendant G1 (2-h) Phase dépendant G0

Chimiothérapie cytotoxique Intraveineuse +++ ambulatoire (protocoles d’HDJ ++) mono ou polychimiothérapie Orale (Intrathécale) Prescrite par un médecin compétent sur le plan ordinal (DES ou DESC)

Cancer du sein Cancer de prostate Cancer de l’endomètre Hormonothérapie Cancer du sein Cancer de prostate Cancer de l’endomètre

Thérapeutiques ciblées notion qui commence à vieillir (15 ans) issue de la compréhension de la biologie cellulaire Modifie profondément les pratiques (très) nombreux médicaments en développement

Hanahan et Weinberg : « The Hallmarks of cancer », Cell, 100 (1), 57, 2000

Krause and Van Etten, N Engl J Med, Vol. 353, No. 2 July 14, 2005

Thérapeutiques ciblées IV (HDJ) : anticorps monoclonaux, inhibiteurs de mTor, inhibiteur du protéasome Per os : inhibiteurs tyrosine-kinase (« small molecules »), inhibiteur mTor…

Thérapie ciblée et cancer du sein : HER-2/trastuzumab Surexpression HER2-neu =hyperactivité, responsable d’une partie de la cancérogenèse (prolifération) 15 à 20 % des cancers du sein Trastuzumab : perfusion de 30 minutes, hebdomadaires ou toutes les 3 semaines en HDJ (voire HAD) Pas de toxicité “classique”

NEJM

Impact du trastuzumab en phase métastatique Dawood et al. ASCO Annual Meeting 2008 Abs 1018

immunothérapies Principes: activer le système immunitaire pour éradiquer une tumeur sans affecter les cellules normales 2 types: Immunothérapie non spécifique: ex: IL2 et IFN dans les cancers du rein: tolérance ? Immunothérapie spécifique : apport d’anticorps spécifiques d’antigènes tumoraux ex: Ac anti CTLA4 des lymphocytes T (ipilumab Yervoy®) ex: Ac anti PD1 des lymphocytes T (nivolumab Opdivo®)

Anti PD-1 et anti-PD-L1 ++ Nivolumab : mélanome, poumon, rein, ORL Immunothérapie en 2015 Anti PD-1 et anti-PD-L1 ++ Nivolumab : mélanome, poumon, rein, ORL Pembrolizumab : mélanome, vessie Très nombreuses molécules dans les pipe-lines Effet ubiquitaire ?

PD-1 et PD-L1 : le couple de la décennie ?

Chimiothérapie Chirurgie Thérapies ciblées Immunothérapie Soins de support Soins palliatifs Chimiothérapie Chirurgie Thérapies ciblées Immunothérapie Radiothérapie Hormonothérapie Médecine nucléaire

Traitements de support ou associés aux traitements anti-cancéreux TTT antalgiques, TTT antiémétiques, TTT de la dénutrition EPO et facteurs de croissance granulocytaires Soins de support : anxiolytiques, anti-dépresseurs… Dimension psycho-sociale du patient : kiné, psychologue, ergothérapeute, assistante sociale, associations…

Organisation de la cancérologie en France

Plan Cancer n°1 en 2003-2007, n°2 2009-2013, n°3 en cours 2014-2019 Plan cancer et INCa Plan Cancer n°1 en 2003-2007, n°2 2009-2013, n°3 en cours 2014-2019 Sous l’impulsion des associations de malades (Ligue) Appui politique fort (Président J. Chirac) Création de l’Institut National du Cancer à l’image du National Cancer Institute américain Mission d’organisation de la cancérologie

Plan cancer n°1, 6 chapitres, 70 mesures avec calendrier Chapitre prévention = mesure 1 à 20 Chapitre dépistage = mesure 21 à 28 Chapitre soins = mesure 29 à 53 Chapitre social = mesure 54 à 60 Chapitre formation = mesure 61 à 65 Chapitre recherche = mesure 66 à 70 

Organisation par l’INCa Structuration de l’offre de soins Délivrance d’autorisation de soin (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie) Formalisation du parcours patient avec un minimum minimorum

Organisation Création des Centres de Coordinations en Cancérologie (3C) au sein de chaque établissement prenant en charge des patients cancéreux Présentation à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire pour chaque patient (assurance qualité)

Dispositif d’annonce Coordination de soins Parcours patient Dispositif d’annonce Coordination de soins Création d’un Plan Personnalisé de soins (PPS) remis au cours de la consultation

Exemple PPS

Exemple fiche d’information

Qui s’occupe du patient ? Médecins : Médecin généraliste Chirurgien Oncologue radiothérapeute Oncologue médical Médecin de soins palliatifs Radiologue Médecin nucléaire Paramédicaux : Infirmières – IDEC ou de parcours MKDE Manipulateurs ERM Psychologues Ergothérapeutes Assistantes sociales ARC…

Spécialisation croissante de la médecine Spécificité de la pathologie cancéreuse et du patient cancéreux Spécificité des traitements (indications, associations, effets secondaires…) Notion d’« approche globale » Transversalité/concertation Respect du Plan Cancer

Quels rôles pour les professionnels paramédicaux dans la prise en charge du patient cancéreux ? Quels éléments retenir ?

Spécificités : douleurs, asthénie, dénutrition Dans tous les cas… Parcours (parfois compliqué) de nos patient atteints de cancer (RDV multiples +++, angoisse de l’attente etc.) Angoisse générée par le diagnostic et le ? sur l’avenir : explique en partie les comportements des patients et des aidants (mécanismes de défense) Spécificités : douleurs, asthénie, dénutrition

Rôles de l’IDE (en ville et à l’hôpital) chez le patient cancéreux Bilans sanguins Administration des traitements de support : EPO, facteurs de croissance Nutrition parentérale/hydratation Pansement Surveillance et débranchement de chimiothérapie (5 Fluoro-Uracile) PEC complication intercurrente : antibio, nausées…. Soutien psychologique et présence paramédicale Surveillance Aide à l’organisation (dispositif d’annonce) et à la recherche clinique (IDE-ARC) Coordination du parcours Délégation de tâches (pose VVC) Éducation thérapeutique

Autour d’un cas clinique sein

CANCER DU SEIN Diagnostic d’annonce et prise en charge CAS CONCRET

Toute ressemblance avec des personnes existantes ou ayant existé ne serait que pure coïncidence

A propos de l’histoire de Me C. 35 ans 3 enfants (2, 5 et 15 ans) secrétaire sous pilule oestro-progestative Antécédent familial de cancer du sein (mère 45 ans) Pas d’autre problème médical particulier Antécédent chirurgical : chirurgie de la thyroïde Perçoit une « boule » dans le sein droit Noël 2016 Investigations Mammographie /échographie : 18 mm , puis biopsie  Carcinome type lobulaire SBR2 ER+++ sur 100% des noyaux PR ++ 70% des noyaux HER2 amplifié en technique FISH

QUESTIONS Quels types d’examens complémentaire pourrait-on envisager chez cette jeune patiente et pourquoi ? Recommandations par rapport à sa contraception ? Propositions thérapeutiques de la RCP ?

Décision partagée On présente diverses options de traitement, bénéfices et inconvénients On discute les préférences avec la patiente. 2ème consultation , après réflexion et remise de documents, une décision est prise difficulté: ne pas obliger la patiente à décider mais lui donner la possibilité de s’approprier une décision délicate +++ à noter dans les enquêtes que les patientes sont même prêtes à accepter un traitement qui augmenterait de 1% leur espérance de vie.

A propos de l’histoire de … Le bilan d’extension est rassurant, l’échographie axillaire normale, pas de fixation en regard du creux axillaire au Pet-scan, ni à distance. La patiente fait le choix d’une chirurgie conservatrice première Intervention le 8 février 2017 tumorectomie + sentinelle Résultats ana-path = ADENOCARCINOME LOBULAIRE INFILTRANT 22 mm SBR II, RH +, HER2 + associé a du CIS résection non in sano , sentinelle positif + avec une macro-métastase Lésion pT2N1M0

A propos de l’histoire de … Lors de la consultation postopératoire, Mme C est en excellent état général, PS :0 Elle pèse 55 kilos pour 1,60m La cicatrice est un peu scléreuse Au niveau axillaire elle présente une petite lymphocèle qui sera ponctionnée ce jour À noter une corde lymphatique (Prescription de kinésithérapie) Le sein est souple L’examen général est normal

QUESTIONS Décision RCP avec les résultats anatomo-pathologiques ? Quels traitements complémentaires proposés et pourquoi ?

Place, indication des ttts adjuvants La chirurgie reste le traitement standard d’un cancer du sein La chimiothérapie vise à améliorer la survie des patientes opérées chez qui on estime un risque de rechute C’est un traitement adjuvant limité dans le temps (6 mois) que l’on administre à une dose optimale. Il faut donc évaluer le bénéfice / risque (risque de rechute et risque de toxicité)

Risques de la maladie LIES A LA PATIENTE: L’âge: augmentation avec l’âge (cas des < 40 ans) L’état hormonal: durée de la vie génitale «imprégnation hormonale en estrogènes» Les antécédents familiaux de cancer gynécologique (5 à 10%) : familles à cancer (femmes jeunes) gènes BRCA1 (sein-ovaire), BRCA2 (sein) Divers

Risques de la maladie LIES A LA TUMEUR: L’atteinte ganglionnaire +++ La rapidité de division du cancer (= grade tumoral de I à III) La taille de la tumeur la présence de récepteurs aux hormones ou la surexpression de la proteïne HER2 (anticorps Herceptin) Autres: emboles, Ki 67, phénotype

Le cancer du sein avant 40 ans 2 à 5% des cas Souvent plus difficile à diagnostiquer Souvent formes familiales Un cancer plus «agressif» La nécessité de traitements plus lourds (chimiothérapie +++)

Toxicité des traitements médicaux Neutropénie et aplasie fébrile = fréquence variable améliorée par facteurs de croissance Cardiotoxicité: Morbimortalité 0,5 à 1 % avec les anthracyclines FDR: > 70 ans, HTA, coronaropathie Toxicité Immédiate: myocardite dysfonction diastolique-> dysf. systolique -> I Cardiaque Cumulée et retardée Risques d’ I Cardiaque: 2 à 15% anthracyclines 3 à 26% herceptin

RCP du site de Cancérologie Réunion de Concertation Pluridisciplinaire: Comme conseillé par le plan cancer (mesure 31) les dossiers des patientes sont étudiés lors d’une réunion (RCP) entre plusieurs spécialistes (oncologue, radiothérapeute, chirurgien, etc.) pour valider une proposition de traitement tenant compte de l’ensemble des facteurs précédemment décrits, des bénéfices et risques des traitements. => PPS Programme Personnalisé de Soins

A propos de l’histoire de … On propose à Me C. 6 cures de chimiothérapie protocole 3 FEC + 3 docétaxel , Le médecin explique les principaux effets et rédige les ordonnnances : Nausées (anti-émétiques) Alopécie (prothèse capillaire) Baisse des globules blancs (facteurs de croissance) Soins de la peau, des ongles Risque de mucite Risque de diarrhées

A propos de l’histoire de … La reprise chirurgicale se fera finalement après la chimiothérapie adjuvante Le médecin répond aux questions et propose dans le cadre du dispositif d’annonce un rendez-vous avec une infirmière Acceptation de la patiente qui pourra aborder ses craintes des effets indésirables, notamment la chute des cheveux et ses inquiétudes vis-à-vis de la gestion de sa vie familiale et d’autres sujets sensibles

DISPOSITIF D’ANNONCE Issu des Etats Généraux des malades du cancer et Plan Cancer et de la loi du 4 mars 2002 mesure 40 du Plan Cancer n° 1 (2003/2007) généralisation dans Plan Cancer n° 2 (2009/2013) + création de poste d’IDE coordinatrice critère incontournable des régimes d’autorisation

LES 4 TEMPS DU DISPOSITIF 1. Le temps médical: impératif 2. Le temps d’accompagnement soignant temps d’écoute d’information et de soutien reformule et explicite avec le patient présente l’organisation de la prise en charge repère les besoins remet les documents d’information et le PPS programme personnalisé de soins 3. L’accès aux soins de support, au soutien psychosocial 4. Articulation avec la médecine de ville

A propos de l’histoire de … PREPARATION DE LA RENCONTRE Programmation du rendez vous avec Me C. suite à la fiche de liaison transmise par médecin Prise de renseignements (fiche liaison, fiche RCP, dossier médical) Elaboration du PPS, validé et signé par médecin référent Préparation des documents personnalisés qui seront remis au cours de l’entretien

A propos de l’histoire de … L’ENTRETIEN Temps privilégié, basé sur l’écoute active Me C. exprime son ressenti: anxiété par rapport à aux effets secondaires Inquiétude par rapport à ses enfants et son mari Peur d’être trop fatiguée pour gérer son quotidien Perte de salaire ?

A propos de l’histoire de … L’ENTRETIEN : L’IDE évalue son état général (douleur, alimentation sommeil, suite de la chirurgie…) sa compréhension de la maladie et des traitements, avec réexplications et remise de documents personnalisés son environnement familial et socio-professionnel et orientation si besoin vers soins de support notamment mise en place d’aide à domicile (aide ménagère)

A propos de l’histoire de … TRANSMISSIONS Transmission orale à l’équipe soignante Rédaction d’une fiche de consultation IDE et d’une macrocible ou trace écrite dans dossier informatisé Relai avec les équipes de soins de supports concernées SUIVI Plusieurs entretiens IDE sont possible à la demande de la patiente et aux différents temps de la prise en charge toujours après consultation médicale d’annonce (annonce maladie / annonce programme thérapeutique/ rechute…)

Prise en charge psychologique en Cancérologie En quoi consiste t-elle ? Modes d’intervention et de diffusion de l’information ?

Supports de la PEC psychologique Entretiens individuels, en couple et Prise en charge des enfants Groupes de parole Epreuves et tests psychologiques Dessin, jeu Livres , BD pour les enfants Associations

Le soutien psychologique de Me C. Exemplarité de prise en charge: Familiale: patiente, conjoint, enfants Soutien psychologique de Me C.: Conflits et enjeux (choc de l’annonce) Au fil des traitements: chirurgie, chimio, radiothérapie, hormonothérapie Enjeux psychiques: place de la famille Les proches: dépression du conjoint de Me C. , enfants

Le temps de la reprise chirurgicale QUESTIONS APRES CHIMIOTHERAPIE Le temps de la reprise chirurgicale Quelles propositions peut-on envisager au niveau mammaire ? Sans mutation génétique ? Avec mutation génétique ? Surveillance en toute fin des traitements curatifs, comment est-elle organisée ? Et avec qui ?

Rechutes métastatiques de cancer du sein (1) Un tournant dans la maladie: 30 à 50 % des cas A ce jour même si l’on ne peut obtenir de guérison (exception de quelques cas) la survie de la maladie a changé: Années 1980: 18 mois de survie médiane 2010: 36 mois Les patientes vivantes au-delà de 10 ans avec un cancer du sein métastatique (os souvent) ne sont pas rares Le taux de réponse aux traitements est de 20 à 70 % TTT: chimiothérapie, hormonothérapie, anticorps monoclonaux

Facteurs pronostiques Ils ne sont pas les mêmes dans la maladie métastatique Patiente: âge (> 50 ans) et PS ( 2) Maladie: intervalle libre, siège + nb de métastases, notion de ttt adjuvant, RH, HER2 Objectifs: Augmenter la survie Conserver au mieux la qualité de vie Limiter les effets secondaires

Rechutes métastatiques de cancer du sein (2) L’annonce d’une rechute est souvent plus « stressante » que le diagnostic initial de cancer Les modalités de l’annonce incluent : L’annonce de la mauvaise nouvelle La conservation d’un espoir à partir d’une proposition de traitement cohérente avec le souhait de la patiente d’être soignée

Merci de votre attention

Autour d’un cas clinique ORL – Fil rouge M. D. Patrick né le 04/05/1951

Présentation du cas Marié, 3 enfants (2 filles habitant San Francisco et Lyon, et 1 fils habitant à Grenoble). Vit à Fontaine. Retraité (comptable) Tabagisme 20PA (+ tabagisme passif) sevré depuis 2013. Éthylisme sevré depuis mars 2016 Traitement actuel (09.11.2016) : Zanidip 20 mg 1/j., Bisoprolol 10 mg 1/j., Elisor 20 mg : 1/j., Kardegic 75 mg 1/j., Omeprazole 20 mg 1/j. Antécédents : Obésité, RGO, HTA, Hernie ombilicale étranglée (08/2016) otalgie réflexe droite évoluant depuis l’été 2016 évoluant vers une odynophagie Examen ORL = lésion du sinus piriforme droit avec hémilarynx droit fixé + à l’examen clinique à une adénopathie cervicale sous mandibulaire droite de 2 à 3 cm de grand axe état général excellent avec un score OMS à 0, le poids est à 98 kg pour 1m72 (perte de 20 kg depuis mars 2016 du fait d’une adaptation du régime alimentaire)

Biopsie le 17/10/16 Carcinome épidermoïde infiltrant non kératinisant

Pas d’extension métastatique (sauf fixation caecum suspecte) Bilan d’extension TEP FDG du 14/10/16 : lésion sinus piriforme latéralisée à droite + ADP cervicales homolatérales Pas d’extension métastatique (sauf fixation caecum suspecte) IRM ORL confirmative

RCP du Terrain et comorbidités Description clinique et radiologique RÉSUMÉ D'OBSERVATION : ….Le patient a consulté fin Septembre pour une odynophagie avec otalgie réflexe droite. Il a été mis en évidence une lésion du sinus piriforme droit qui occupe la paroi interne et la paroi externe, et qui reste distante de la bouche de l’œsophage d’1/2 cm, mais qui s’étend en arrière jusqu’à la paroi pharyngée postérieure sans dépasser la ligne médiane. Sur le plan médian, cette lésion atteint la margelle laryngée et l’hémilarynx gauche est fixé. Sur la TDM cervico-thoracique, il existe donc cette lésion décrite précédemment sans lyse cartilagineuse. Il existe également une adénopathie de 2 cm dans le territoire II et une adénopathie de 1 cm dans le territoire III et ce du côté homolatéral à la lésion. La panendoscopie a eu lieu en date du 17/10/2016 et n’a pas retrouvé de localisation synchrone. La Tep-TDM au 18 FDG montre une fixation au niveau de la tumeur et des ganglions, sans autre fixation suspecte.(…) Le bilan nutritionnel est bon. La pose d’une chambre implantable est programmée. PROPOSITION THÉRAPEUTIQUE DÉTAILLÉE : Indication d’une chimiothérapie d’induction type TPF si le bilan biologique le permet. En fonction de la qualité de la réponse à la chimiothérapie, indication d’une chimio-radiothérapie complémentaire dont les modalités devront être précisées après réévaluation. STADE : cT3 N2b M0 Description clinique et radiologique Discussion thérapeutique avec différentes options Stadification

Docétaxel (T pour TAXOTERE°) : 75 mg/m² à J1 H+30’ Schéma TPF Docétaxel (T pour TAXOTERE°) : 75 mg/m² à J1 H+30’ Cisplatine (P pour Platine) : 75 mg/m² à J1 dans 250cc de NaCl à H+1h30’ 5Fluoro-uracile (F pou FU) : 3750 mg/m² sur 120h (=5 jours) en diffuseur, posé à J1 H+2h30’ Prémédication par aprépitant, hydratation pré cisplatine 1 l sur 3h, ondansétron et dexaméthasone à H0

Hématologique : risque de neutropénie fébrile , anémie, thrombopénie Toxicité attendue Hématologique : risque de neutropénie fébrile , anémie, thrombopénie Nausées/vomissements Tubulopathie aux sels de platines avec IRA Troubles de phanères et du système pileux Mucite, oesophagite, gastrite, colite Risque allergique à la perfusion

Transfert du 06/12 au 12/12 en oncologie CHUGA C1 le 21/11/2016 5FU terminé le 24/11/16 PEC en urgence pour sepsis sévère le 29/11/16 sur aplasie fébrile, hémoculture positive E. Coli et Klebsiella, initialement à Chambéry Transfert du 06/12 au 12/12 en oncologie CHUGA

Questions

Merci de votre attention