Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – Juin 2016 – Paramédicaux DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs

objectifs connaître les 3 cancers définissant le SIDA  Kaposi, lymphome, col utérus savoir reconnaître une maladie de Kaposi cutanée connaître la valeur pronostique du Kaposi visceral connaître l’intérêt du TTT ARV dans le contrôle du Kaposi

Objectifs (suite) savoir identifier le lymphome comme un diagnostic différentiel (TB gg ; toxo cérébrale) savoir que tous les cancers sont plus fréquents connaître les mesures de prévention des cancers

introduction Tumeurs liées au déficit immunitaire « classantes » sida (stade IV) cancers plus fréquents car facteurs de risque « associés » au VIH (moins vrai en Afrique) tabac, alcool VHB, VHC virus « IST » : HPV, HHV8, EBV autres cancers non classant sida mais plus fréquents chez les VIH+ : poumon, …

Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Rôle des ARVs  Kaposi et lymphomes  Autres cancers Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

3 cancers classant SIDA maladie de Kaposi lymphome (non Hodgkinien) cancer du col utérin

La maladie de Kaposi

Maladie de Kaposi Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US lien avec un virus HHV8 Infection latente lymphocytes B par HHV8 réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires Survenue (en général) à un stade évolué (OMS stade IV) Incidence  avec les traitements ARV

Localisations cutanées Fréquence +++ Unique ou multiple Généralisée ou localisée Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Dtic différentiel : prurigo description: Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine ± œdème lymphatique INFILTREE Dtic différentiel : prurigo

Forme cutanée disséminée/peau blanche 31

Maladie de Kaposi cutanée

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, vincristine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Forme pseudo-tumorale bourgeonnante

Localisations muqueuses - fréquence atteinte muqueuse < atteinte cutanée - Muqueuses oculaire, buccales et génitales

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, voncrtistine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Localisations viscérales Digestive asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension » rarement hémorragies, perforation, occlusion Pleuropulmonaire 95% cas + atteinte cutanée symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) atteinte des bronches moins grave que parenchyme (SDRA possible) signes radiologiques tardifs autres possibles

Localisations viscérales

Forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme

Indications de traitement traitement antirétroviral chimiothérapie : pas/ peu disponible au Burundi intérêt bléomycine ? quasi nul si Kaposi extensif réel si forme cutanée peu évoluée mais ARV idem ! évaluation risques et bénéfices effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. cas particuliers des formes très sévères pulmonaires : chimiothérapie + corticothérapie en complément après trois mois de traitement ARV

Lésions cutanéo-muqueuses Indications et modalités de chimiothérapie dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles Lésions cutanéo-muqueuses < 1O lésions : pas de chimiothérapie À discuter si visage Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques à discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARV +/- d’emblée si très inesthétique Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine

Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

En pratique dans la région des grands lacs Tout sarcome de Kaposi DOIT être mis sous traitement antirétroviral syndrome de restauration immune possible (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Parfois pendant plusieurs mois Insister +++ Chimiothérapie : mesurer bénéfice /risque

Les lymphomes

Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome Définition Prolifération maligne de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaires. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome ganglions ++

Présentation habituellement de type tumeur solide Lymphomes Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne: La présentation clinique Le pronostic Le traitement

Lymphomes diagnostic et TTT difficile d’accès 3% des patients VIH+, à un stade avancé 50-80% sont liés au virus EBV (Epstein Barr virus) Habituellement tumeurs de haut grade Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

lymphome = pas un diagnostic « utile » nécessité de biopsies et d’histologie si diagnostic fait : chimiothérapie pas accessible diagnostic différentiel d’autres diagnostics utiles : TB ganglionnaire : échec TT  lymphome ? toxoplasmose cérébrale : échec TT  lymphome ?

Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale 2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV Rôle EBV 100% CD4 < 100 Mauvais pronostic

Mode de présentation clinique et symptômes Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%)  Pas de différences avec toxoplasmose (qui reste le dtic « utile »

Diagnostic (au Burundi) échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve  lymphome (difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude)

Lymphome cérébral primitif

Cancer cervical (et perianal) cancer du col de l’uterus : classe sida (stade 4 OMS) cause: human papilloma virus HPV 16/18 Responsables aussi des condylomes accuminés = lésions pré-cancéreuses  dépistage Prévention = dépistage précoce dépistage régulier et systématique cancer péri-anal : idem mais chez les MSM

Cancer cervical (et perianal) Traitement : peu accesible Chirurgie : conisation ou plus radicale si besoin (radiothérapie locale ou chimiothérapie)  Prevention: screening par coloration de Papanicolaou 1x/an systématique : organisable ?

Les cancers lien épidémiologique avec VIH foie (VHB, VHC) virus « IST » : HPV, HHV8, EBV cancers tout venant : risque X2

Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe 4 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme 3 000 Taux pour 100 000 personnes-années 2 000 1 000 20 30 40 50 60 70 80 90 Age 40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA) France, 2000, Francim

Étude des cancers chez les patients VIH+ en France 120 100 80 60 40 20 Hommes Femmes LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM Hodgkin Foie ORL Sein Col 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

En résumé … incidence des cancers chez patients VIH très supérieure à la population générale ! Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20) HPV Foie (x 7) HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV? Mélanome (x 2) soleil autres…. (x 2) Sans oublier LMNH EBV Kaposi HHV8 Col HPV

Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt / baisse du tabac Arrêt / baisse de l’alcool traitement hépatite B (combiné VIH) (et VHC) Vaccin contre l’hépatite B  schéma standard 8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6 Surveillance gynécologique/an (frottis) traitement précoce des dysplasies + ARV !!!!

Prise en charge symptomatique très importante soutien psychologique +++ rôle de tous les soignants et des psychologues cliniciens fin de vie situations très difficiles Kaposi cutanés surinfectés (odeur ++) tumeurs visibles douleurs

Anti-douleurs: à donner au bon moment Ne pas prescrire uniquement aux moments des douleurs Géneralement à donner 4x par jour Donner une dose suffisante Con- centration dans le sang Pas de douleur Douleur 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 heures

Cas cliniques 1 Mr R., directeur financier, VIH+ découverte de 5 lésions de Kaposi sur la peau 400 CD4 va bien par ailleurs ; aucune plainte Q1 : il vous demande un « bilan d’extension » : faut il le faire ? Si oui quels examens ; si non pourquoi ? Q2 : faut il traiter ? Si oui comment ? Si non pourquoi ?

Cas cliniques 2 Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans CD4 : 305/mm3 ; CV : 210000 copies séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc – il y t’il des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels?

Réponse cas clinique 2 vaccination hépatite B arrêt tabac 2 doses x 4 arrêt tabac ex gynéco avec frottis tous les ans limiter exposition solaire mise sous CMX début ARV

Cas clinique 3 Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se faire prendre en charge bilan : CD4 : 380/mm3 ; pas de CV VHC- ; VHB : Ag HbS + il y a-t-il indication à un TTT ARV ? si oui quel serait le meilleur dans son cas ? Pourquoi?

Conclusion Rôle Importance Du déficit immunitaire De l’âge DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL précoce

conclusion Maladie de Kaposi diagnostic facile Stade IV OMS ARV impératif : peut être le seul TTT lymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTT

conclusion cancers plus fréquents même si pas que liés au déficit immunitaire prévention à développer dépistage dysplasie du col tous les ans  créer « filière » gynéco pas de tabac arrêt alcool si hépatite active vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB