Conduites à tenir devant une luxation de rotule Dr P. MERCIER Conduites à tenir devant une luxation de rotule

Conduites à tenir devant une luxation de rotule Anatomie de la rotule Définition et incidence de l’instabilité rotulienne Mécanisme lésionnel Examen clinique Imagerie Prise en charge d’une luxation aigue Indications du traitement chirurgical Techniques chirurgicales Suites opératoires Conclusion

Anatomie de la rotule Os sésamoïde entre le quadriceps et le tendon rotulien Surface articulaire (2/3 supérieurs) Articulation avec trochlée Facette interne et externe Engagement dès 20° de flexion

Anatomie de la rotule Stabilisation de la rotule : Statique – Dynamique Quadriceps : VMO (dynamique) Trochlée (statique) Entre 30 et 100° de flexion Rétinaculum/Aileron externe (statique) Transversal Bandelette ilio-tibiale Rétinaculum/Aileron interne >> Ligament fémoro- patellaire médial = MPFL 50 à 60% de la stabilité entre 0 et 20 ° de flexion 1/3 supéro-interne >> épicondyle médial Contrer la translation externe entre 0 et 20 °

Anatomie de la rotule Angle Q EIAS >> Enthèse quadricipitale Axe du tendon rotulien Vecteur de latéralisation de la rotule 15 à 20 ° de valgus en extension et correction en flexion

Instabilité rotulienne : Définition Perte de congruence fémoro-patellaire d’un genou suite à un traumatisme à haute énergie avec rupture du MPFL et positionnement de la facette médiale de la rotule au niveau du condyle fémoral externe INSTABILITE OBJECTIVE Si absence de contraction réflexe du quadriceps sur douleur, sans atteintes des structures stabilisatrices INSTABILITE SUBJECTIVE

Instabilité rotulienne : Incidence Entre 7 et 49/100 000 habitants Femmes > Hommes (angle Q souvent majoré chez les femmes) Patients jeunes et actifs 30 à 50% des cas >> séquelles (récidive(s), douleurs, crépitations) Risque de récidive : 17% (jusque 50% si 2ème épisode) Age < 17 ans Trauma mineur Hyperlaxité ATCD familiaux Anatomie prédisposante Risque d’arthrose secondaire : 22% à 25 ans

Instabilité rotulienne : Mécanisme lésionnel Traumatisme à haute énergie > luxation aigue Traumatisme à faible énergie > instabilité chronique Traumatisme direct ou indirect provoquant un valgus associé à une rotation externe du tibia Dysplasie trochléenne Augmentation de l’angle Q (excès de TA-GT si TTA latéralisée, 10 à 15 mm = valeur attendue) Tilt patellaire (bascule) et Shift patellaire (translation latérale) Dysplasie trochlée, rétraction aileron externe, insuffisance VMO Patella alta Si le traumatisme est mineur, rechercher des facteurs anatomiques d’instabilité :

Luxation rotulienne : Examen clinique Traumatisme aigu >> patient algique ++ Importance de l’anamnèse car souvent luxation réduite Déformation du genou (flexion 45°) Gonflement et impotence fonctionnelle « Claquement » si réduction spontanée

Luxation rotulienne : Examen clinique Tuméfaction intra-articulaire / hémarthrose Mobilités / Amplitudes articulaires Douleurs Morphotype des membres inférieurs (valgus, recurvatum, excès d’antéversion, rotation tibiale externe) Signes d’hyperlaxité Rétractions tissulaires Recherche de lésions ménisco- ligamentaires associées

Luxation rotulienne : Examen clinique Inspection tracking rotulien : recherche d’un tilt patellaire, strabisme divergent? Testing du MPFL : translation latérale de la rotule >> Stop? Test de Smilie : recherche d’une appréhension/douleur lors de la translation latérale de la rotule entre 0 et 30° de flexion. J Sign : mobilisation de la rotule en interne suite à une subluxation externe en extension Statut musculaire : amyotrophie quadriceps, raideur IJ ou ITB

Luxation rotulienne : Imagerie Radiographie standard (Face-Profil-F/P à 30° de flexion) Exclure fracture Fragment ostéochondral intraarticulaire Arrachement osseux bord interne rotule (insertion MPFL) Recherche de facteurs favorisants (facteurs anatomiques d’instabilité) Recherche du signe du croisement (cliché de profil, ligne de fond de la trochlée et bord antérieur condyle) Eperon sus-trochléen Index de Caton-Deschamps (0,6 – 1,2) Index d’Insall-Salvati

Luxation rotulienne : Imagerie RMN Rupture MPFL Contusion osseuse condyle externe / facette interne rotule Preuve de luxation si doute (rotule spontanément réduite) Dysplasie trochléenne Lésions associées

Instabilité rotulienne : Imagerie CT Scanner Dysplasie trochlée Antéversion fémorale et torsion tibiale externe Tilt patellaire Condyles postérieur / axe transversal rotule > 20° si instabilité Mesure de TAGT = alignement appareil extenseur Valeur moyenne 12mm Pathologique si > 20 mm Instabilité rotulienne : Imagerie

Instabilité rotulienne : Imagerie ArthroCT Evaluation cartilagineuse Lésions ostéochondrales

Luxation rotulienne : Traitement 1er épisode : TRAITEMENT CONSERVATEUR !! Réduction de la luxation Immobilisation attelle d’extension 10 jours à 4 semaines (cicatrisation des structures médiales) Antalgiques, AINS Cryothérapie Anticoagulation Kinésithérapie Tonification isométrique quadriceps et ischio-jambiers immédiate Rééducation fonctionnelle et mobilisation progressive à 2 ou 3 semaines >> Verrouillage et stabilisation >>Importance de la force du quadriceps !!

Luxation rotulienne : Traitement 1er épisode : TRAITEMENT CONSERVATEUR Indications : Absence de lésion ostéochondrales associées Absence de facteurs de risques Exception : . Lésions ostéochondrales associées

Instabilité rotulienne : Traitement Instabilité chronique : TRAITEMENT CHIRURGICAL OBJECTIFS : Stabilisation rotulienne Eviter les récidives Réparation cartilagineuse « Prévention » cartilagineuse

Instabilité rotulienne : Traitement TRAITEMENT CHIRUGICAL: A LA CARTE … En fonction des facteurs de risque : correction des différents facteurs d’instabilité rotulienne >> Tissus mous >> Tissus osseux >> Stabilisateurs dynamiques >> Stabilisateurs statiques

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical Chirurgie tissulaire Plastie du vaste interne (VMO) selon Insall (Stabilisateur dynamique) Désinsertion vaste médial Translation latérale >> 1/3 médial rotule Réinsertion Release externe associé

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical Chirurgie tissulaire Ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) : stabilisateur statique Suture arthroscopique : en cas de chirurgie au 1er épisode (ablation ou fixation fragment ostéochondral) Plastie du MPFL : Gracilis Bord interne rotule >> épicondyle médial (anatomie) Fixation tissulaire (ancres, suture directe) ou via vis d’interférence Fixation à 45° de flexion (tension physiologique)

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical Chirurgie tissulaire Aileron rotulien externe : stabilisateur statique Pas un geste isolé Complémentaire des autres gestes (transpositions, libérations, plasties,..)

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical Chirurgie tissulaire : Ténodèse du tendon rotulien Si longueur tendon > 56 mm Fixation (ancres) à 30 mm de l’interligne articulaire

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical Chirurgie osseuse Transposition de la TTA : stabilisateurs statiques Réduction de la déviation de l’appareil extenseur du genou Médialisation Correction des défauts d’alignement : TAGT > 20mm Abaissement Patella alta Risque enraidissement par excès de correction

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical Chirurgie osseuse : Trochléoplastie Dysplasies sévères Reconstruction de l’anatomie de la trochlée Elevation de la facette externe de la trochlée, Reconstruction de la gorge trochléenne Si échec des autres gestes moins invasifs Risques de douleurs résiduelles (jusqu’à 28%)

Instabilité rotulienne : Suites opératoires SELON GESTE(S) REALISES !! Immobilisation Attelle d’extension / articulée Mobilisation progressive (0-30° , 0-60°, 0- 90°) Antalgiques AINS Anticoagulation Application de glace Soins locaux Charge complète ou appui partiel selon geste réalisé, jusque 6 semaines post-op Evaluation isocinétique entre 3 et 4 mois post-op

Instabilité rotulienne : CONCLUSIONS Luxation de rotule Traumatisme aigu >> Instabilité chronique Importance de l’anamnèse et de l’examen clinique Imagerie adpatée (RX, RMN , CT Scanner, ArthroCT) Prise en charge spécifique selon les lésions et l’anatomie du patient Prise en compte des facteurs favorisants > Traitement adapté !!

Luxation rotulienne Bilan d’imagerie 1er épisode Instabilité chronique Pas de lésion ostéochondrale Lésion ostéochondrale Bilan d’imagerie Lésion MPFL isolée Lésion MPFL et Tillt patellaire > 20° TAGT > 20mm Patella alta (> 1,2) Tendon rotulien > 56 mm Dysplasie trochlée Traitement conservateur Trochléplastie ? Plastie MPFL Plastie MPFL et release externe Plastie MPFL et médialisation TTA Plastie MPFL et abaissement TTA Plastie MPFL et ténodèse tendon rotulien

MERCI DE VOTRE ATTENTION