VINCENZO DI NICOLA MPhil, MD, PhD, FRCPC, DFAPA Colloque scientifique Haïti/Québec « Quand le cerveau rencontre l’Âme » la place des enfants et DE leurs FAMILLES AU MOUVEMENT DE Santé mentale globale Implications pour l’Haïti VINCENZO DI NICOLA MPhil, MD, PhD, FRCPC, DFAPA Professeur titulaire de psychiatrie Université de Montréal Hôtel El Rancho, Port-au-Prince, Haïti Vendredi - 10 novembre 2017

Vincenzo Di Nicola vincenzodinicola@gmail.com Professeur titulaire de psychiatrie, Université de Montréal & Université George Washington Chef de pédopsychiatrie, IUSMM & CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal Président, Filiale du Québec et de l’Est du Canada, APA (2017-18) Co-fondateur et ex-président, Caucus Santé mentale globale & psychiatrie, APA (2016-17) Président, Comité sur le diagnostic psychiatrique et le DSM, Assemblée d l’APA (2017- )

Objectifs pédagogiques Définir la Santé mentale globale (SMG) et les racines de ce mouvement. Identifier trois concepts et des études clés de la SMG : le fardeau mondial des maladies, les déterminants sociaux de la santé, et les écarts de traitement en santé mentale. Démontrer la pertinence de la SMG pour les enfants et leurs familles haïtiens.

Remerciements Dr Fritz Deshommes, Rector de l’Université d’État d’Haïti Dr Jean Claude Cadet, Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie, UEH Dr Jean Hugues Henrys, Président de l’Association Médicale Haitïenne Comité Scientifique du colloque Dr Hans Lamarre, médecin-psychiatre Dr Fabiola Dalvius, médecin-neurologue Dr Martin Tremblay, médecin-psychiatre

« Pitit se richès malere » Les enfants sont la richesse des pauvres – Proverbe haïtien

Plan I. SANTÉ MENTALE GLOBALE (i) II. SANTÉ MENTALE GLOBALE (ii) III. LES JEUNES À RISQUE IV. TRAUMATISME V. ÉCARTS DE TRAITEMENTS

I. SANTÉ MENTALE GLOBALE : Définitions et origines

Santé mentale globale La Santé mentale globale (SMG) est : « un domaine d'étude, de recherche et de pratique qui accorde une priorité à l'amélioration de la santé mentale et à l'équité en matière de santé pour toutes les personnes à travers le monde » – Vikram Patel & Martin Prince. Global mental health: a new global health field comes of age. JAMA, May 19, 2010, 303(19) : 1976-77

Santé mentale globale Le Mouvement de la Santé mentale global bénéficie du soutien de l'OMS, de la Banque mondiale et des gouvernements du Canada et des États-Unis … « pour réorienter la santé mentale de la marge vers le centre du programme du développement global » – OMS, « Out of the Shadows : Making Mental Health a Global Priority », (Sortir de l’ombre : Faire de la santé mentale une priorité globale), Washington, DC, avril 2016

Santé mentale globale La SMG cherche à équilibrer les preuves scientifiques avec les droits de la personne avec 3 concepts clés : le fardeau mondial des maladies les déterminants sociaux de la santé et les écarts de traitement en santé mentale

Santé mentale globale La Santé mentale globale est transdisciplinaire, touchant de nombreux autres domaines dans les soins de santé, mais aussi divers domaines non directement liés à la santé Les ponts doivent être construits et renforcés parmi : les spécialités médicales et les domaines de recherche, y compris : l'épidémiologie et la santé publique, la santé administrative et internationale, les soins primaires et les spécialités médicales, la psychiatrie sociale et culturelle, et les approches familiales et communautaires pour la recherche, la formation, politique de santé et les interventions

« Pas de santé sans santé mentale » Martin Prince, Vikram Patel, Shekhar Saxena, et al. No health without mental health. The Lancet, 370, No. 9590, 8 Sept 2007 : 859- 877.

Santé mentale globale En tenant compte des différences culturelles et des conditions spécifiques de chaque pays, la SMG s’occupe de : l’épidémiologie des troubles mentaux en différents pays les options de traitement la formation en santé mentale les aspects politiques et financiers les systèmes des soins pour la santé mentale les ressources humaines en santé mentale les droits de la personne

Les racines du mouvement de la Santé mentale globale Psychiatrie internationale (N Sartorius, A Jablensky) Psychiatrie comparative (E Kraepelin, HBM Murphy) Épidémiologie psychiatrique (M Rutter) Santé publique (M Marmot) Psychiatrie sociale (F Redlich, A Leighton) Psychiatry culturelle (R Prince, A Kleinman) Les déterminants sociaux de la santé (M Marmot)

II. SANTÉ MENTALE GLOBALE : Pionniers & études principales

Santé mentale globale Trois concepts et études clés : Global Burden of Diseases Report (Murray & Lopez, 1996) – Le fardeau global des maladies Social Determinants of Health (WHO, 2003) – Les déterminants sociaux de la santé Mental Health Gap Action Program (WHO, 2008) and mhGap Intervention Guide (WHO, 2010) – Programme et guide sur les écarts de traitement

Santé mentale globale Pionniers : Eliot Sorel Samuel Okpaku Vikram Patel Gabriel Ivbijaro Critiques : Ethan Watters China Mills

Eliot Sorel’s volume, 21st Century Global Mental Health (2012) has 5 sections, 16 chapters, 400 pp. In my reading, this collection does take children and families into consideration. My wish is to maintain and increase this key sensibility. My chapter in this volume addresses GMH from a child, adolescent and family perspective:   Section 2: Determinants of Health and Mental Health Family, psychosocial, and cultural determinants of health (Di Nicola, 2012)

« 21st century global mental health » Eliot Sorel (Éditeur, 2012) 21st century global mental health Le premier volume sur la Santé mentale globale qui réunit des premiers contributeurs de ce mouvement Section 2 : Determinants of health and mental health Family, psychosocial, and cultural determinants of health (Di Nicola, 2012)

Samuel Okpaku’s (2014), Essentials of Global Mental Health, has 8 sections, 44 chapters, 465 pp. Both children and family relationships are addressed, with some gaps.

« Essentials of global mental health » Samuel Okpaku (Éditeur, 2014) Essentials of Global Mental Health (8 sections, 44 chapitres, 465 pp.)

« Essentials of global mental health » SMG définit par Samuel Okpaku avec 5 critères : Critère universel et transnational – pas local Critère santé publique – base populationnelle Critère « stakeholders » – international, éducatif, scientifique, gouvernemental et non-gouvernemental Critère appropriation du problème – appropriation locale du problème Critère équipe – multidisciplinaire et multilaterale

In the volume edited by Vikram Patel and his associates (2014), Global Mental Health: Principles and Practice, there are 20 chapters, 512 pp. Just two of them address child and adolescent mental health and women’s mental health. Its strength is in articulating principles including epidemiology, culture and mental health, social determinants of health, and health promotion. Key chapters on practice address stigma and promoting political commitment for mental health. On balance, this volume is stronger on principles than as a guidebook for practice in GMH. In spite of the enthusiastic blurb from the editor of The Lancet, Global Mental Health is somewhat less than “global” in its reach and something less than affirmative and embracing in its scope.

« Global mental health : principles & practice » Vikram Patel, et al. (Éditeurs, 2014) Global mental health : principles and practice Bilan : ce volume est plus fort sur les principes qu’un guide de pratique de la SMG Malgré l’enthousiasme des éditeurs ce volume est moins que « global » dans sa vision et moins qu’affirmatif et « globalisant »  dans son approche

There are many other valuable volumes in the burgeoning literature on GMH. This one by Gabby Ivbijaro focuses on global mental health in primary care.

« Companion to primary care mental health » Gabriel Ivbijaro (Éditeur, 2010) Companion to primary care mental health Ce volume est particulièrement pertinent ici en Haïti car il s’adresse à la pratique de la santé mentale à la première ligne Two thoughtful and well-researched books critical of GMH.

There are two thoughtful and well-researched books critical of GMH. American journalist Ethan Watters’ Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (2010) criticizes the notion of exporting US notions of health and illness around the world, posing a key critique with his his provocative and polemical title. I agree that all notions of health and wellbeing, illness and disease have a distinct human history and cultural geography. By this I mean that these notions are not merely biological givens, evolving over time and taking different shapes under the influence of social and cultural determinants. So, while I read Watter’s book with interest, I was disappointed to find no chapters on adolescents, children, youth, or families. The index has references to: “adolescents” (several mentions), “children” (numerous mentions), and “Children’s Impact Events Scale.” There is no mention of attachment, family, community, network, or youth.

« Crazy like us » Ethan Watters (2010) Crazy like us : the globalization of the American psyche Ce journaliste américain critique la notion d’exporter les concepts occidentaux au reste du monde, ce qui est pertinent pour l’Haïti Two thoughtful and well-researched books critical of GMH.

China Mills’ (2013) more scholarly critique, Decolonizing Global Mental Health: The Psychiatrization of the Majority World, raises similar problems by placing GMH itself in a global perspective, including the perspectives of critical political theory and post-colonialism. There are many mentions of radical critical thinkers in the social sciences, politics, and colonialism, e.g., the Caribbean psychiatrist and revolutionary Frantz Franon is amply discussed. Nonetheless, and again surprising for critiques that aim at more embracing and inclusive perspectives, there are no chapters on adolescents, children or youth, or families. The index to this volume includes references to: “child-like” and “children, and ECT, and medication, colonialism.” There are no citations for adolescents, youth, families, marriage, attachment or relationships in any form. Mills is especially critical of a key GMH notion of “health gaps,” but that is a separate issue which I have addressed elsewhere.

« Decolonizing global mental health » China Mills Decolonizing global mental health : The psychiatrization of the majority world (2013) Cette étude place la SMG dans le contexte de la mondialisation et post-colonialisme Elle pose la question si la santé globale pourrait être ou même devrait être globale ou lieu de reconnaître le Sud global Puis elle s’oppose à ce qu’elle appel la citoyennêté psychotropique et si on devrait exporter les notions psychologiques et psychiatriques occidentales Mills critique surtout une des notions clées de la SMG : l’écart de traitement

III. LES JEUNES À RISQUE : COMMENT LES IDENTIFIER Comment définir « risque » et « maladie » Facteurs de risque

Classification en pédopsychiatrie L’approche « classique » ICD-10 – WHO / CIM-10 – OMS DSM-5 – APA

L’approche « classique » Problèmes internalisés (émotionnels) « l’enfant troublé » p.ex., anxiété, dépression Problèmes externalisés (comportementaux) « l’enfant troublant » p.ex., trouble attentionnel, trouble d’opposition Problèmes développementaux (parcours) « l’enfant avec un délai, l’enfant différent » p.ex., déficience intellectuelle, autisme

Facteurs de risque Déterminants sociaux de la santé Étude « ACE » aux ÉUA (Adverse Childhood Events Study)

Points saillants Facteurs de risque Épidémiologie des problèmes des jeunes dans la population Étude « ACE » aux ÉUA (Adverse Childhood Events Study)

III. LES JEUNES À RISQUE : COMMENT CRÉER UN RÉSEAU DE PARTENAIRES Avec les familles, les communautés, les écoles et les services sociaux et de la santé Facteurs protecteurs Contextes sociaux Créer un réseau

Concerter les contextes sociaux des jeunes les familles les communautés les écoles et les services sociaux et de la santé « Contextes naturels »

« Contextes naturels  » La meilleure manière et les meilleurs lieux pour identifier les jeunes à risque c’est par l’intermédiaire des gens qui les côtoient dans la vie quotidienne

Points saillants Surtout, la SMG reconnaît et donne force à tous ces démarches Facteurs protecteurs Contextes sociaux – « contextes naturels » des jeunes Création d’un réseau de services pour les jeunes

IV. TRAUMATISME

Réflexion L’enfance est un couteau planté dans la gorge. On ne le retire pas facilement. – Wajdi Mouawad dramaturge québécois

Traumatisme Une expérience exceptionnelle durant laquelle des stimuli puissants et dangereux dépassent la capacité de l’enfant à moduler son état affectif

Concept de traumatisme (Sigmund Freud, 1926) Idées conscientes qui dépassent “le moi” L’émergence d’impulsions inacceptables Une situation intolérable générant des affects ingérables Sentiments d’impuissance (avec convergence de dangers rééls et appréhendés)

Stress traumatique (Anna Freud, 1969) Un événement dévastateur qui change le parcours dévéloppemental de l’enfant

Traumatisme

Définitions du concept de traumatisme « Traumatisme comme un évènement au-delà de la gamme d’expériences humaines habituelles » (DSM-III, 1980, emphase ajoutée) « Un évènement lorsque la mort, réélle ou ménacée, ou bléssure sérieuse ou ménace à l’intégrité physique de soi-même ou autri. » (DSM-IV, 1994, emphase ajoutée)

Problèmes avec la définition de traumatisme La notion de traumatisme a été élargie et appliquée de façon inclusive (p.ex., situation de divorce ou un parent alcoolique) Chez l’enfant préverbal, c’est difficile de juger si un évènement est perçu comme une menace à la vie Pour cette raison, certains chercheurs essaient de faire un lien entre certains types d’évènements et l’ESPT

Modèle développemental L’âge de l’enfant Caractéristiques du quartier Ressources communautaires Quantité et qualité de soutien et d’appui L’expérience d’abus antérieur Proximité de l’évènement violent Familiarité avec l’abuseur ou l’auteur de la violence

Les effets de la violence sont influencés par : Les caractéristiques de la violence La phase développementale de l’enfant Le contexte familial et communautaire La réponse au traumatisme de la part de la famille, l’école et la communauté

Facteurs protecteurs Sécurité dans l’environnement (famille, école, quartier – les contextes naturels de l’enfant) Figures responsables capables de gérer l’environnement dangereux et modérer les expériences traumatiques Systèmes de soutien dans l’environnement

État de stress post-traumatique (ESPT) Une réaction extrême à un stresseur tel que la violence ou les traumatismes

ESPT L’intrusion (la personne revit l’événement traumatisant) L’évitement/insensibilité émotive L’hyperstimulation

ESPT chez les enfants traumatisés par la guerre Enfants en Israël 22-25% (Laor, 1997) Enfants palestiniens de Gaza 41% (Thabet, 1999) Enfants réfugiés du Cambodge 48% (Kinzie, 1996) Enfants en Iraq aux demeures abîmés 78-88% (Dyregrov, 2002) Enfants palestiniens exposés 54% sévère à la violence militaire 33,5% modéré (Quonta, 2003) 11% léger ou douteux

Conséquences des traumatismes Un plus grand risque pour les enfants qui ne l'ont pas encore atteint leur potentiel optimal Comprendre leurs capacités est cruciale pour comprendre l'expérience de l'exposition des enfants à la violence et aux traumatismes

Diagnostic Différentiel ESPT versus ESPT-Complex ESPT-Complex versus : Deuil traumatique Deuil compliqué

Diagnostic Différentiel ESPT-Complex versus : Troubles de l’attachement Troubles précoce de la personnalité surtout « borderline/état-limite »

État de Stress Post-Traumatique Quoi de neuf dans le DSM-5 ? DSM-5 apparaît en 2013 Est-ce le traumatisme est un trouble anxieux? Ou non? Chapitre distinct pour les troubles consécutifs aux traumatismes et au stress (« Trauma and Stress-Related Disorders ») État de Stress Post-Traumatique État de Stress Aigu Aux côtés de ces deux diagnostics, sont rassemblés : le trouble réactif de l’attachement le trouble d’engagement social désinhibé le trouble d’adaptation le trouble lié aux traumatismes et au stress spécifié le trouble lié aux traumatismes et au stress non spécifié 

État de Stress Post-Traumatique Quoi de neuf dans le DSM-5 ? L’introduction d’un sous-type développemental, le « PTSD préscolaire » (PTSD Preschool Subtype) destiné aux enfants jusqu’à l’âge de 6 ans. Pour les enfants jusqu’à l’âge de six ans, les seuils diagnostiques ont été abaissés, des critères jugés inappropriés ont été supprimés (par exemple, l’incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme et le sentiment d’avenir bouché) et d’autres ont été adaptés (par exemple, les items évaluant le vécu interne ont été commutés en comportements observables). Ref : Josse, E. « État de stress aigu et état de stress post-traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5? » www.resilience-psy.com, novembre 2013, article 46.

Traitement Thérapie cognitive (mentalisation) Critical Incident Stress Management (CISM) Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Médications Traitement de la co-morbidité (p.ex., toxicomanie) Thérapies axées sur les relations Thérapies combinées

L’avenir de son enfant est l’oeuvre de sa mère. – Napoléon (1769-1821)

V. ÉCARTS DE TRAITEMENTS

L’écart de traitement L’écart de traitement représente la différence absolue entre la prévalence réelle d’un trouble and la proportion traitée des individus touchés par le trouble. L’écart de traitement peut être exprimé par le pourcentage des individus qui ont besoin de soins, mais ne reçoivent pas de traitement. Kohn, R. « Global issues in mental health ». American Psychiatric Association, Annual Meeting, Toronto, ON, May 2015.

Épidémiologie Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en santé mentale : 20% Au Québec : 15% au quartier Hochelaga-Maisonneuve : 60% Aux Etats-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont pas identifiés ou traités Suicide – la troisième cause de mortalité chez les jeunes – 10-24 ans

Études de prévalence Santé mentale jeunesse Ref : R. Kohn (2013)

Écart de traitement chez les jeunes

Écart de traitement chez les jeunes WHO-AIMS in 42-low and middle-income countries: confirmed that mental health services for children and adolescents are extremely scarce and access to appropriate care is greatly limited Chile: 59.4% of children and adolescents who have a psychiatric disorder with significant impairment do not receive treatment whether from the formal health care system or from their school Israel: 66% of adolescents with mental disorders had unmet needs based on self-report and 60% based on maternal reports USA: 2001-2004 NHANES (Nat’l Health and Nutrition Examination Survey) reported an increase in service utilization among children age 8-15, in comparison to past studies yet the treatment gap remained greater than 50% The NHANES reported a range for the treatment gap 67.8% for Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder to 52.3% for Attention- Deficit Hyperactivity Disorder Studies from low-income countries are non-existent Refs : Morris (2011), Vicente, Kohn (in press), Mansbach-Kleinfeld (2010), Merikanagas (2010)

Conséquences des écarts de traitements persistants Pauvrété augmentée; éducation diminuie Fonctionnement familial, grossesse chez les adolescentes, violence domestique Qualité de vie affectée Mortalité au-delà du suicide augmentée

Recommandations de l’OMS (2001) pour réduire l’écart de traitement : Implications pour l’Haïti Rendre le traitement en santé mentale accessible par la première ligne Plus grande accessibilité aux psychotropiques Virage vers les soins communautaires Éduquer le publique

Recommandations de l’OMS (2001) pour réduire l’écart de traitement : Implications pour l’Haïti Engager les familles, les communautés, et la clientèle directement Établir des programmes nationnaux de santé mentale Augmenter et améliorer la formation des professionnels en santé mentale

Recommandations de l’OMS (2001) pour réduire l’écart de traitement : Implications pour l’Haïti Augmenter les liens avec autres institutions gouvernementales et non-gouvernementales Monitoring du systéme de santé mentale avec indices de qualités Appuyer la recherche

Recommandations de la SMG : Implications pour l’Haïti Approche transdisciplinaire au delà de la médecine occidentale Voudou et autres croyances? Intégration ou compétition? Syncrétisme ou écumenisme? Inviter les gens souffrant dans situations et conditions de détresses mentales et sociales Individus, leurs familles et d’autres « stakeholders » partenaires « Épistemologies du sud » À quel but? Pour déconstruire ce qu’on pense qu’on sait pour construire ce que Boaventura de Sousa Santos appel les « epistemologias do sul »

« Je vois l’humanité comme une famille qui s’est à peine rencontrée « Je vois l’humanité comme une famille qui s’est à peine rencontrée. » – Théodore Zeldin Le mouvement SMG nous invite à percevoir la grande variété de troubles psychiatriques et de problèmes de santé mentale dans le monde comme faisant partie intégrante de la souffrance de la famille humaine que nous avons à peine abordée à une échelle globale

Bibliographie Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., et al. Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 2005, p. 390-398. Di Nicola, V.F. « Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie familiale », Systèmes Humains, 1(3), 1985, p. 39-54. Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53. Di Nicola, V.F. « Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among children and adolescents » in Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (éds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC, American Psychological Association, 1996, p. 389-414. Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997.

Bibliographie Di Nicola, V. « Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili » in Andolfi, M. (éd.), Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47. (Familles sur le seuil. Cités invisibles, identités invisibles) Di Nicola, V. « Family, psychosocial, and cultural determinants of health » in Sorel, Eliot (éd.), 21st century global mental health. Burlington, MA: Jones & Bartlett, 2013, p. 119-150. Josse, E. « État de stress aigu et état de stress post-traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5? » www.resilience-psy.com, novembre 2013, article 46. Kohn, R. « Global issues in mental health ». American Psychiatric Association, Annual Meeting, Toronto, ON, May 2015. Mollica, R.F. Healing invisible wounds : Paths to hope and recovery in a violent world. New York, Harcourt, International, 2006.

Bibliographie Nasser, M. & Di Nicola, V. « Changing bodies, changing cultures: An intercultural dialogue on the body as the final frontier » in: Nasser, M., et al, eds. Eating Disorders and cultures in transition. NY: Taylor & Francis, 2001, p. 171-187. Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di Nicola, V. et Rashed, S. « Un pas vers des soins mieux adaptés : l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont » in De Plaen, Sylvaine (éd.), Soins aux enfants et pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine, 2004, p. 79-86. Terr, L. Too scared to cry : Psychic trauma in childhood. New York, BasicBooks, 1990.

Remerciements Dr Fritz Deshommes, Rector de l’Université d’État d’Haïti Dr Jean Claude Cadet, Doyen de la Faculté de médecine et de Pharmacie, UEH Dr Jean Hugues Henrys, Président de l’Association Médicale Haïtienne Comité Scientifique du colloque Dr Hans Lamarre, médecin-psychiatre Dr Fabiola Dalvius, médecin-neurologue Dr Martin Tremblay, médecin-psychiatre