LA MENOPAUSE Dépistage – Prise en Charge Dr Ph. LEMARIE CH – Sens le 25.06.2015 Version du 23.06.2015

PLAN : aspect Gynécologique Osseux Urinaire Sexuel

- troubles du climatère - et le reste Définition clinique Physiopathologique Arrêt définitif de toutes les fonctions ovariennes - reproduction - endocrinienne Etat physiologique mais conséquences pénibles - troubles du climatère - et le reste Définition clinique 1 an d’aménorrhée biologie Médiane = 49 ans ½ (en France)

I – Cas clinique n°1 : Aspect gynécologique Mme H. , 52 ans, est ménopausée depuis 2 ans. Elle ne présente pas de bouffées de chaleur gênantes, ni d’autres troubles résultant de cette ménopause. Comment prévoyez-vous sa surveillance gynécologique ?

Examen gynécologique : - Clinique : 1/6 mois à 1 an - Frottis : 1/3 ans → 65 ans - Mammographie : 1/2 ans : de 50 à 75 ans Suivi particuliers si : - ATCD familiaux BRCA1-BRCA2 - ATCD personnels -ATCD hyperplasie lobulaire atypique - ATCD image anormale surveillée - Bilan métabolique de dépistage et de référence TG - CT – glycémie – TSH

Classification ACR ACRO : à refaire. Insuffisant pour conclure →Investigations complémentaires nécessaires ACR1 : mammographie normale. ACR2 : anomalie bénigne ne nécessitant aucun examen complémentaire. ACR3 : anomalie probablement bénigne, mais nécessitant surveillance à court terme (<2 %). ACR4 : anomalie suspecte → vérification histologique. ACR5 : anomalie évocatrice d’un cancer (> 95 %) ACR6 : résultats histologiques connus, malignité prouvée.

Quel traitement ? - Per cutané : Œstradiol naturel - A posologie la plus faible possible - Avant 1 an de ménopause avérée - Avec réévaluation annuelle bénéfice /risque - Avec progestatif naturel si utérus présent. Ex : - ESTREVA pression : 1-2-3/j en continu - UTROGESTAN 100 mg : 1/j en continu

Effets secondaires - Cancer sein : WHI, One million, E3N RR : 1,26 - Mais ↘ fracture col ↘ cancer colon ↗ infarctus - Métabolisme Choisir progestatif non androgénique ayant - Peu de modification du profil lipidique - Peu de modification du profil glucidique

- Obésité : ↘ risque d’ostéoporose ↗ risque thrombose veineuse Le THM ne modifie pas le statut pondéral - Tabagisme : ↗ ménopause + précoce ↗ ostéopénie ↗ maladies cardiovasculaires Tabagisme = sur-risque mais pas une contre indication au THM - Alzheimer : THM non protecteur - Insuffisance veineuse : pas contre-indication au THM Les progestatifs naturels : risque modéré ATCD thromboembolique = contre indication au THM

- Troubles trophiques vaginaux : →Troubles - sexuels - urinaires Si THM :↘ troubles Si pas THM : traitements locaux : E2-E3 - Phyto œstrogènes : œstrogènes « like »

Contre-indications au THM ABSOLUES RELATIVES - Cancer du sein - Diabète - Cancer de l’endomètre - Fibrome utérin - Antécédents thromboemboliques - Maladie fibro kystique du sein - Tumeurs hypophysaires - Ant. Fam. de cancer du sein - Hémorragies génitales non diagnostiquées - Endométriose - Pathologies aggravées par les œstrogènes : - Galactorrhée et hyperprolactinémie porphyrie, otospongiose non opérée, - Cholestase atteintes hépatiques sévères, connectivites. - Insuffisance rénale Grossesse !!!

Ultérieurement À 3 mois : évaluation fonctionnelle Bouffées Mastodynies À 1 an : - mammographie (THM révélateur… et non pas promoteur) - (écho pelvienne !!!) Puis frottis/mammographie…

Cas Particuliers - Si Madame X est hystérectomisée Avec ovariectomie Sans ovariectomie → FSH ; 17 Bêta E2

II – Aspect osseux - Epidémiologie : 8-18 % des femmes > 50ans 5-6 % des hommes - Prévention : Exercice physique Supplémentation Ca ++ Vit D Rôle de l’IMC - Diagnostic : Ostéodensitométrie

Indications de l’ostéodensitométrie chez la femme ménopausée comme dans la population générale a/ En cas de signes d’ostéoporose : Découverte ou confirmation Rx d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident ; ATCD personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur (sauf crâne, orteils, doigts et rachis cervical) b/ En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : Corticothérapie systémique > 3 mois, dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ; ATCD documenté de : hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme prolongé.

Indications supplémentaires de l’ostéodensitométrie chez la femme ménopausée (par rapport à la population générale) (y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré : Indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ; Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause ; ATCD de corticothérapie > 3 mois et à dose ≥7,5 mg d’équivalent prednisone

Renouvellement de l’ostéodensitométrie - Si arrêt du traitement antiostéoporétique - Si survenue de nouveaux facteurs de risque 3 à 5 ans après - Pas d’intérêt pour le suivi apprécier l’observance

- Traitement de l’ostéoporose Hygiéno-diététique (2014-HAS) Ca++ / Vit D / exercice physique Sevrage tabac Biphosphonates Alendronate 10 mg (1/j) – 70 mg (1/semaine) Risédronate 5 mg (1/j) – 35 mg (1/semaine) Raloxifène (Serm →récepteurs aux estrogènes) → prévention fracture vertébrale PTH Tériparatide : FORSTEO *20µg injection sous cutanée/jour → formes sévères avec ≥ 2 fractures vertébrales

- Indication à traitement antiostéoporotique - T-score < - 2,5 (grade A) -2,5 à -1 *avec fracture vertébrale (grade B) *avec fracture col du fémur (AP) -2,5 à -1 *avec fracture périphérique : *décision d’autres facteurs d’ostéoporose - Durée du traitement Biphosphonates / Raloxifène : ≤ 4 ans Tériparatide : ≤ 18 mois - Si fracture pendant le traitement Si bonne observance : changer de traitement

III – Aspect urinaire Physiopathologie Les 6 points à rappeler Unicité du périnée Les trois plans musculaires du périnée Innervation Notion de système capacitif et résistif Notion de cap Notion de continence / miction et continence / défécation

Innervation vésico-sphinctérienne / recto-anale

Musculature sphinctérienne vésicale

Musculature sphinctérienne ano-rectale

Mimétique Lytique Parasympathique Prostigmine Ditropan – Détrusitol – Céris 20 LP – Vésicare – Atropine – Bricanyl – Riabal – Probantine – Lyorésal Sympathique Ephédrine, Œstrogènes Vasobral – Xatral – Sermion - Zoxan Somatique Œstrogènes Valium - Dentrium

- Les types d’incontinence urinaire Incontinence urinaire par - Déroulement de la jonction vésico-urétrale(IUE) (→ rééducation ++, puis si échec chirurgie+++) - Insuffisance sphinctérienne (IS) (→ rééducation +++++) Urgenturie (anciennement : instabilité urétro-vésicale) - Urétrale - Vésicale - extrinsèque : tumeur, fibrome (Grossesse) - intrinsèque : cystite, polype, tumeur, calcul. - idiopathique : 30 % (→ Traitement étiologique +++ / rééducation ++ / Traitement parasympathicolytique)

- La chirurgie - IUE Isolée Avec prolapsus CAT → 1er : rééducation 2ème : BUD 3ème : Chirurgie ++ + rééducation Les principes [Enhörning → BURCH] ülmsten → TVT-TOT

IV – Aspect Sexuel Et bien rêvons !

Troubles organiques Dyspareunie (intromission++) - Non hormono induits Séquelles d’épisiotomie, béance, névromes - Hormono induits Sécheresse, étroitesse. Troubles non organiques - Libido - Psychologiques.