VIH, ARV et complications à long terme Dr Frédéric Méchaï, DIU Burundi, Juin 2011 Hôpital Avicenne

Introduction Augmentation du nombre de personnes sous ARV et du contrôle immuno-virologique Allongement de la vie.. Toxicité à long terme des antirétroviraux: -lipodystrophies -hyperlipidémie, diabète -ostéoporose Effet proinflammatoire du virus, même contrôlé par le traitement -athérosclérose, atteintes d’organes.. Effet global de vieillissement accéléré ? -risque cardiovasculaire, ostéoporose, cancers, troubles neurocognitifs, insuffisance rénale..

Vieillissement prématuré

Population VIH avec complications plus tôt que dans la population générale: ostéoporose, troubles neuro cognitifs, pathologie cardiovasculaire, HTA, diabète, dyslipidémie, cancers non classant SIDA.. Apparition de ces problèmes 10 à 15 ans plus tôt que population VIH- Association de comorbidités chez une même personne - VIH+ entre 51 et 60 ans: 43% avec une comorbidité, 26% avec deux/population générale du même âge: 69% sans aucune comorbidité, 22% une seule Guaraldi et al, CROI 2010

Pourquoi les patients VIH vieillissent plus vite Pourquoi les patients VIH vieillissent plus vite ? Processus multifactoriel: Infection chronique par le VIH Activation immune Immunodéficience Immunosénescence Inflammation Traitement antirétroviral Facteurs personnels et mode de vie (tabac, régime alimentaire, sédentarité)

Complications osseuses

3 à 22% d’ostéoporose chez les patients VIH+ 23 à 65% d’ostéopénie Association entre cette baisse de densité minérale osseuse (DMO) et fractures Association avec les antirétroviraux: antiprotéases et ténofovir Pas de mise en évidence franche de perte osseuse accélérée chez les patients naïfs

Prise en charge Correction des facteurs de risque (tabac, alcool…) ARV les moins toxiques pour l’os Correction dénutrition Apport calcium, vitamine D Biphosphonates en cas de perte osseuse importante

Maladie cardio vasculaire

Hausse des TG chez les patients naïfs VIH+ avec CD4<200/mm3 (cohorte COPANA) Mais perturbations métaboliques plus importantes constatées depuis l’introduction des antiprotéases. Exemple: après quelques jours de lopinavir: hyper TG, augmentation du cholestérol et de la glycémie. INTI: augmentation des TG. diminution de la toxicité métabolique avec nouvelles molécules (D4T++/TDF) INNTI: névirapine>efavirenz Mécanisme des anomalies métaboliques encore mal expliqué mais aggravation de l’athérosclérose et complications cardiovasculaires.

Complications rénales

Facteurs de risque de maladie rénale chronique chez le patient VIH Facteurs démographiques ou comorbidités: - âge - hypertension artérielle - Diabète Facteurs liés à l’infection VIH +/- VHC - CV > 400 cp/ml - CD4 bas - co-infection VHC Facteurs liés au traitement

VIH et système nerveux central

Complications neuro-cognitives Système nerveux central: 2ème cible du virus VIH après le système immunitaire. Avant trithérapie: troubles cognitifs >30% chez les patients au stade SIDA et 16% avec syndrome démentiel. Depuis trithérapie et IP: démence associée au VIH < 10% des troubles cognitifs. Actuellement, tendance à augmentation de la prévalence de la démence par allongement durée de la vie et efficacité moindre des ARV dans le système nerveux central.

Cancers et VIH

Dai 281 Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discutée pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993. Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisé des données antérieures à 1996.

Baisse des cancers liés au VIH depuis la restauration immunitaire par la trithérapie. Augmentation des cancers non liés au VIH chez les patients infectés par le VIH Hors cancers du poumon, cancers les + fréquents associés à des virus (EBV, HHV8, HPV, HBV, HCV..) Facteurs de risque multifactoriels Nécessité d’améliorer le dépistage de ces cancers.

Conclusion Contrôle immunovirologique: objectif toujours prioritaire Mais nécessité de renforcer la prévention et le dépistage de ces complications pour l’amélioration de la qualité et espérance de vie.. Approche globale et multidisciplinaire du VIH indispensable