La gonarthrose

LA GONARTHROSE Arthrose du genou Arthrose fémoro-tibiale interne (AFTI) Arthrose fémoro-tibiale externe (AFTE) Arthrose fémoro-patellaire

La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par : Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques (réversibles selon Berman ??)

La conformation ou le morphotype explique souvent l’arthrose latéralisée

La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment L’usure accentue la déviation

La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 % La déviation est fémorale le plus souvent

Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

L’arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l’arthrose F-T latéralisée

Symptômes habituels Douleurs Hydarthrose Instabilité

Classification de Ahlbäck 1 2 3 4 Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne L’usure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse Ant

Les radiographies qui montrent l’usure Appui bipodal Schuss Profil en appui

La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de l’équilibre et du mouvement La phase d’appui monopodal est raccourcie par esquive d’appui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées.

C’est pour retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

Traitement de la gonarthrose Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire médicaments infiltrations physiothérapie diminution du poids et de l’activité n’ont qu’une action symptomatique

La chirurgie Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années l’échéance de l’arthroplastie Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à l’effort ne sont pas suffisantes pour que l’on propose cette solution à des sujets jeunes et actifs L’ostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge

La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux d’ostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est d’obtenir l’équilibre

« Hypercorrection » ne signifie pas une déformation excessive de ce genre

1- Ostéotomie d’ouverture Autogreffe (iliaque) Allogreffe (tête fémorale Substitut osseux

Correction correcte Hypercorrection excessive

Ostéotomie d’ouverture interne Avantages Simplicité Pas d’ostéotomie du péroné Pas de paralysie du SPE (aucune sur 428 ouvertures) Mobilisation précoce du genou 12 ans

Ostéotomie d’ouverture interne Inconvénients Nécessité d’interposer un greffon Consolidation lente L’appui est retardé Pertes angulaires par tassement Allongement du membre Abaissement relatif de la rotule

Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Post-op 1 an 3 ans Ostéotomie d’ouverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Valgus 4°

1 an 2 ans

Flexion complète possiblea près ostéotomie

2- Ostéotomie de fermeture externe Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné

Ostéotomie de fermeture externe Lame-plaque “col-de-cygne”(Descamps)

Ostéotomie de fermeture externe Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet d’extériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare (Kirgis)

Ostéotomie de fermeture externe Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture

3 - Ostéotomie “curviplane” (Blaimont)

Ostéotomie “curviplane” Inconvénients Technique un peu complexe Présence de 6 incisions près de l’articulation Infections sur broches (1,5 à 7 %) Pertes angulaires après ablation du cadre Pseudarthroses (2 à 5 %) SPE (1,5 à 7 %)

Ostéotomie “curviplane” Avantages Résection moindre du péroné Pas de perte de longueur Réajustement secondaire possible Seule technique pour les déviations majeures Centrage fémoro-patellaire Avancement de la TTA (Maquet)

Gestes associés aux ostéotomies Arthroscopies : 3 % Arthrotomies : 28 % Méniscectomies Transposition de la tubérosité tibiale Ostéophytes Greffes en mosaïque Ligamentoplasties du LCA

Une ouverture allonge le membre Une fermeture le raccoucit Il ne faut associer ouverture et fermeture qu’en cas d’inégalité

Indications des ostéotomies Profil du bon candidat à une ostéotomie un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de l’interligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale

Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans

Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck) 1 2 3 4 84 % 60 % de bons résultats

Limites de l’ostéotomie État du compartiment interne et externe

Limites de l’ostéotomie +12 ans Le compartiment externe doit être correct car il va reprendre en charge une partie des contraintes

Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant En cas de varus résiduel On peut refaire une ostéotomie (SOFCOT 1991) (soit ouverture, soit fermeture) 3 mois Ostéotomie d’ouverture en jouant avec le matériel restant

Le traitement de la gonarthrose externe sur genu valgum Origine fémorale le plus souvent

Gonarthrose externe sur genu valgum Dans le genu valgum une normo-correction suffit (180°) (La laxité interne est peu sollicitée lorsque le membre est normo-axé)

Dans les stades 3 et 4, l’ostéotomie est dépassée

Ostéotomie de fermeture interne du fémur Plusieurs types d’ostéotomies possibles Ostéotomie de fermeture interne du fémur

Ostéotomie d’ouverture externe du fémur

Ostéotomie de fermeture interne du tibia Simplicité

Expérience personnelle L’ostéotomie, tient encore une place importante malgré les progrès des prothèses du genou (Les prothèses sont limitées par l’usure du métal et du polyéthylène) Expérience personnelle PTG Bilan au 1er Nov 2000 - 1597 PTG - 1319 Ostéotomies - 350 PUC Ostéotomies PUC

Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux Exemple de greffe ostéo-cartilagineuse en mosaïque susceptible de traiter des lésions de surface modérées

Fin

Les ostéotomies tibiales de valgisation d ’ouverture interne fixées par une cale de Biosorb et une plaque en T

Objectifs résultats à court terme tolérance du biosorb consolidation osseuse incidents-accidents

L ’axe fémoro-tibial (HKA) - normal : 180 ° - axe moyen : 173° (163° à 178°) - varus tibial moyen : 84.5°(78° à 90 °)

IV. Technique opératoire - 3 cm en dessous de l ’interligne interne - lame de scie au ras de la TTA - planification pré-opératoire - cale métallique d’essai - plaque vissée en T (3 T)

V. Matériel utilisé - plaques en T . 6 à 17 mm . 8 à 12 mm = 64 % - cales de Biosorb . 6 à 17 mm . 8 à 12 mm = 64 % - plaques en T . 3 T : 72 % . 2 T : 28 %

VI. Suites opératoires - pas de plâtre ni attelle - rééducation immédiate - pas de plâtre ni attelle - appui complet à 7.8 semaines (6 à 12 sem.)

Intégration parfaite du Biosorb : 89% Liseré incomplet : 11%

Discussion - conclusion - excellente technique opératoire . morbidité faible . pas de prise de crête iliaque . consolidations parfaites . montage «rigide» sans inconvénient (au contraire)

OSTEOTOMIE PAR CAO Orthopilot d. 38130, Échirolles.

Technique opératoire 1- Le matériel a- La stat. de nav. - Localisateur à infrarouges (Polaris) - Ordinateur PC avec . Ecran . Pédale à double commande

b- Les marqueurs ou «rigid bodies» Ensemble de diodes infrarouges Position connue du localisateur Fixés à l ’os par des vis corticales pour suivre ses déplacements

2- La technique proprement dite a- le «calibrage» du membre inférieur recherche de l’axe mécanique . centre de la tête fémorale . milieu du genou . milieu de la cheville

2- «Calibrage» du membre inf. Mise en place des «rigid bodies» - EIAS n ’est plus utilisé (3.0) - Ext. Inf. du fémur - Ext. Sup. du tibia - Dos du pied

Acquisition du centre de la hanche

Acquisition du centre de la cheville

Acquisition du centre du genou

«Calibrage» terminé axe mécan. instantané De face et de profil Correspondance avec la gono. Pré-op. Réductibilité et balance ligt en ext.