anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 BON USAGE DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI THERAPEUTIQUE DES DYSTHYROIDIES 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Démarche diagnostique Clinique : examen clinique, interrogatoire, anamnèse Paraclinique : Biologie, Scintigraphie, Echographie, Cytologique Traitements : Exérèse chirurgicale, Radiothérapie métabolique, Chimiothérapie, Médicaments Suivi : Examen Clinique et Biologie 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Facteurs de risque personnel : Épisode antérieur de dysfonction thyroïdienne, Goitre Antécédent de traitement chirurgical ou radiothérapie affectant la thyroïde Présence d’anticorps antithyroïdiens circulants Vitiligo, Canitie (cheveux blancs précoces) Maladies auto-immunes : diabète insulinodépendant, maladie de Biermer, insuffisance surrénale auto-immune, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren Traitement par lithium, Thalidomide, ribavirine, interféron alpha et bêta interleukine 2, médicament riches en iode (amiodarone, sirops expectorants, agents de contraste radiographiques) Grossesse /ménopause précoce/insuffisance ovarienne, SOPK Prématurité Hypertension pulmonaire primaire Trisomie 21 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Facteurs de risque familiaux Maladie thyroïdienne Diabète insulinodépendant Insuffisance surrénale Maladie de Biermer et autres maladies auto-immunes Néoplasie Endocrinienne Multiples (NEM 1 et 2) Thalassémie majeure 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Quelles indications pour la Biologie ? Goitre simple Nodule (s) thyroïdien (s) Hypothyroïdies primaires et secondaires Hyperthyroïdies primaires ou secondaires Cancers thyroïdiens Thyroïdites Surveillance des traitements des dysthyroïdies Prévention des risques de dysthyroïdies pour : certains traitements, la grossesse, certaines pathologies sans lien directe avec la thyroïde 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 Paramètres utiles Paramètres (12) Unités Références CV (%)-VCS [c] TSH mU/L 0,27-4,2/0,4-2,5 10,3-----------0,75 T4L pmol/L 12-22 4,8----------------6 T3L 4-8,3 4----------------1,5 Anti TPO kUI/L <70 Anti TG Anti RTSH UI/L <1 Iodémie nmol/L 275-630 Iodurie nmol/24h-/L-/Cré 140-1500 TG µg/L 3-40 4,4-------------1,5 Calcitonine/Delta ng/L <10----------<50 TBG--------(Alb) µg/L-------g/L 1-30 -------35-45 Delta TSH 4-20 CV=imprécision en suivi HAMA/FR/AAC négatif Variation Cliniquement Significative 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Stabilité des paramètres Sang total à 20°C Sérum à 4°C TSH 7 J 3 J T4L 8 J T3L 15 J 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 Relation log TSH/T4L 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Diagramme des pathologies 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Evolution du BT au cours d’une thyroïdite de De Quervain 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Evolution du bilan au cours de l’hyperthyroïdie traitée Pas obligatoire 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Influence des médicaments 1/2 Inhibition de la liaison des HT: augmentation de la T4L Anticoagulant: héparine (effet in vitro) AINS: diclofénac (Voltarene®), salicylates… Diurétique: Furosémide (Lasilix®) Accélération du métabolisme: diminution de T4L Anticonvulsivants: phénobarbital, phénytoïne, carmabazépine Rifampicine, Sertraline, Chloroquine Inhibition de la 5’ désiodase: T4L augmentée, T3L abaissée Anti-aryhtmique: Amiodarone (Cordarone®): surcharge iodée Bêta bloquant :Propranolol (Avlocardyl®), Iode 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Influence des médicaments 2/2 Autres causes de baisse deT4L Lithium (inhibe hormonogénèse) Cholestyramine, gel d’hydroxyde d’alumine, sucralfate, sulfate de fer, carbonate de calcium, fer, soja (inhibition absorption intestinale de T4) Influence de la sécrétion de TSH Abaissement: corticoïdes, dopamine, octréotide,TRIAC Augmentation: anti-émétique: métoclopramide (Primperan®), dompéridone (Motilium®) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 Bilan sous amiodarone Euthyroïdie Clinique Hypo Hyper TSH N ou T4L T3L 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Signes Cliniques Hypo/Hyper (1/2) Hypothyroïdie (hTC) = congénitale Hyperthyroïdie Morphogenèse Œdème visage et extrémités, Voix rauque Chute des cheveux, dépilation (Macroglossie+hernie ombilicale hTC) Myxoedème prétibial (Basedow uniquement) Goitre (variable) Exophtalmie (basedow) Métabolisme Frilosité Prise de poids/perte d’appétit Peau sèche (poids>3,5 kg hTC) Thermophobie Amaigrissement/polyphagie Hypersudation Troubles cardio-vasculaires Bradycardie, Cardiomégalie Epanchement péricardique (Malformation cardiaque hTC) Tachycardie, palpitations, cardiothyréose (fibrillation auriculaire, arythmie résistant aux digitaliques) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Signes Cliniques Hypo/Hyper (2/2) Hypothyroïdie (hTC) = congénitale Hyperthyroïdie Troubles psychologiques Apathie, asthénie (léthargie hTC) Lenteur d’idéation, Somnolence Insomnie Agressivité, Hyper-émotivité Troubles digestifs Constipation Accélération du transit intestinal Nausées, vomissements, Douleurs abdominales Troubles neuro-musculaires Myotonie, Crampes (Décontraction lente) Myasthénie (Décontraction rapide) Signes para cliniques Anémie Hypercholestérolémie (Ictère prolongé hPC) Pancytopénie (neutropénie) Hypocholestérolémie Augmentation des PAL et GGT 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 ANAES 1998 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Surveillance de l’hypothyroïdie Fruste : TSH à 3 mois puis tous les ans si anti-TPO positifs et 2-3 ans si anti-TPO négatifs Traitée : TSH 6-8 semaines après atteinte de la dose supposée efficace ou après un ajustement thérapeutique À l’équilibre tous les 12 mois Dans certains cas rares T4L ou T3L Hypothyroïdie centrale T4L (TSH inutile) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 ANAES 2000 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Surveillance de l’hyperthyroïdie Infraclinique ou fruste : traitement d’emblée si TSH basse Traitée : la surveillance dépend du traitement (ATS dose variable, ATS + HT, radiothérapie, chirurgie) Premières semaines T4L (ou T3L). La TSH reste abaissée. À plus long terme TSH et T4L ou (T3L) Maladie de Basedow: anti-RTSH à l’arrêt du traitement 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Interprétation : TSH Basse/T4L Haute Causes Étiologie probable Conduite à envisager Pathologies Hyperthyroïdie primaire Concordance clinique ? Rechercher Ac anti-RTSH ? Traitements HyperT traitée : contrôle trop récent <2-3 mois, prise de TRIAC Doser T3L pour évaluer le statut. Si T3L élevé prise de LT3 ou TRIAC Freinage thyroïdien, Inhibiteur de la fixation de T4 : Héparine, AINS, furosémide, Biotine Concordance clinique et traitement ? Interférences analytiques Anticorps anti-avidine (TSH ) Anticorps hétérophiles (HAMA) anti-TSH Redoser par des méthodes insensibles aux Ac (méthodes en 2étapes) ou neutraliser ces Ac (Scantibodies) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordance : TSH basse/T4L Normale Causes Étiologie probable Conduite à envisager Physio-Pathologiques T3 toxicose T3L+Concordance clinique+scinti Hyperthyroïdie fruste (T3L Normale ou Basse) Rechercher un nodule : scintigraphie Traitement de l’hyperthyroïdie NTI, dépression, vieillesse, acromégalie, Cushing Concordance clinique ? Tissus autonome : goitre MN, thyroïdite en évolution Grossesse 1er trimestre Normes de la grossesse Traitements Hyperthyroïdie traitée : contrôle trop récent <2-3 mois, prise de TRIAC ou LT3 Contrôler à distance, Doser T3L pour évaluer le statut. Si T3L élevé prise de LT3 ou TRIAC Freinage thyroïdien LT3, Dopamine, Corticoïdes, TRIAC, Somatostatine, Iode, Cytokines, Biotine, Hypothyroïdie centrale substituée Concordance clinique et traitement ? Doser T3L si haute : hyperthyroïdie à T3 Interférences analytiques Anticorps anti-avidine Anticorps hétérophiles (HAMA) anti-TSH Redoser par des méthodes insensibles aux AC (méthode en 2étapes) ou neutraliser ces Ac (Scantibodies) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordances TSH Basse/T4LBasse Causes Étiologie probable Conduite à envisager Pathologies NTI, Thyroïdite au 5-6ième mois Concordance clinique ? Hypothyroïdie centrale Autres signes de déficit hypophysaire, bioactivité de TSH ? Test à la TRH ? Basedow traité mais présence d’Ac anti RTSH Bloquants Doser les anti-RTSHB Traitements Hyperthyroïdie traitée début de surdosage par ATS Freinage par LT3 Traitement freinateur arrêté Doser T3L pour évaluer le statut thyroïdien Prévoir la substitution par LT4, concordance clinique Dopamine, Corticoïdes, TRIAC Concordance clinique et traitement ? Interférences analytiques 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Interprétation TSH Haute/T4LBasse Causes Étiologie probable Conduite à envisager Pathologies Hypothyroïdie primaire franche Concordance clinique ? Demander Ac anti-TPO ? Traitement de l’hypothyroïdie NTI en phase de récupération Carence iodée sévère Doser iodurie et T3L (N) Prévoir une substitution par LT4 (Rapidement si grossesse en cours) Traitements Hyperthyroïdie traitée par ATS à dose trop forte ou trop longtemps Concordance clinique et débuter le traitement de substitution par LT4 Interférences analytiques 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordance : TSH Haute/T4 Normale Causes Étiologie probable Conduite à envisager Physio pathologiques Hypothyroïdie infraclinique Doser anti-TPO, Vérifier TSH à 6 s Traitement si TSH >10 Nouveau-né 1ère semaine Normes à la naissance Hashimoto, thyroïdite de De Quervain (8-14 mois), IRA, cirrhose hépatique, insuffisance surrénale, NTI (récupération) Concordance clinique ? Résistances aux H. thyroïdiennes Vérifier TSH, test au TRH (+) T3 (-) Adénome thyréotrope Vérifier TSH, test TRH (-) sous unité α Exploration +IRM hypophysaire Traitements Mauvaise observance du traitement par LT4, dose LT4 insuffisante, Début de ttt d’ hypothyroïdie Réexpliquer la nécessité d’une bonne observance, vérifier TSH avant de modifier la posologie, contrôler à 8-12 s Amiodarone (début ttt), iode, dompéridone, métoclopramide, Li, anti-dopaminergiques Concordance clinique et traitement ? Interférences analytiques Anticorps hétérophiles (HAMA) anti-TSH et ou anti-T4L Facteur rhumatoïde Redoser par des méthodes insensibles aux Ac (méthode en 2étapes) ou neutraliser ces HAMA (Scantibodies) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordance : TSH Haute/T4 Haute Causes Étiologie probable Conduite à envisager Physio pathologiques Nouveau-né 1ère semaine Normes à la naissance Résistances aux hormones thyroïdiennes Vérifier TSH, faire test au TRH (+) et à la T3 (-), enquête familiale Adénome thyréotrope Vérifier TSH, (faire test au TRH (-) et doser la sous unité α) Exploration +IRM hypophysaire Traitements Mauvaise observance du traitement par LT4, non respect de la prise le matin à jeun 10 min avant l’alimentation ou prélèvement après la prise de LT4 Réexpliquer la nécessité d’une bonne observance et faire un contrôle à 8 j, avant la prise de LT4 Contrôle trop précoce (<6 sem) Respect du délai de 6 à 8 semaines Interférences analytiques Anticorps hétérophiles (HAMA) anti-TSH et ou anti T4L Facteur rhumatoïde Redoser par des méthodes insensibles aux Ac (méthode en 2étapes) ou neutraliser ces HAMA (Scantibodies) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordances TSH Normale/T4LBasse Causes Étiologie probable Conduite à envisager Physio-pathologiques NTI Concordance clinique ? T3L ? Insuffisance rénale Concordance clinique ? Grossesse 2ième et 3 ième trimestre Norme en fonction de l’âge de la grossesse, rechercher carence en Iode Hypothyroïdie centrale Test TRH, bilan + IRM hypophysaire Traitements Hyperthyroïdie traitée par excès ATS Réajuster la dose d’ATS et ajouter LT4 Traitement par LT3 Concordance clinique ? doser T3L Anticonvulsivant, Rifampicine, Cholestyramine, Sucralfate, FeSO4, AlOH3, Li Concordance avec le traitement et la clinique Interférences analytiques Albumine basse ou inhibiteurs des protéines de liaison Doser l’albumine et T3L, redoser par des méthodes en 2 étapes TBG basse ou inhibiteurs des protéines de liaison Doser TBG et T3L, redoser par des méthodes en 2 étapes 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordance : TSH+T4L N/T3L Haute Causes Étiologie probable Conduite à envisager Physio pathologiques Jeune jusqu’à 20 ans Normes en fonction de l’age Mutation du récepteur MCT8 Vérifier le bilan, concordance clinique, rechercher la mutation Traitements LT3, TRIAC Concordance clinique et traitement Doser T3L Interférences analytiques Réactions croisées avec les AINS Concordance du traitement ? Vérifier le bilan à distance Ac hétérophiles (HAMA) anti-TSH et ou anti-T3L , Ac anti-ruthénium Facteur rhumatoïde Redoser par des méthodes insensible aux Ac (méthode en 2étapes) ou neutraliser ces Ac (Scantibodies) 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Discordances TSH N/T4L Haute Causes Étiologie probable Conduite à envisager Physio Pathologique Nourisson Normes en fonction de l’âge, contrôle 1 m NTI, nutrition parentérale Concordance clinique ? Résistance aux hormones thyroïdiennes Vérifier TSH, test TRH (+) et T3 (-) Enquête familiale Adénome thyréotrope Vérifier TSH, test TRH (+) et T3 (-) doser chaine α, bilan +IRM hypophysaire, FDH : Hyperthyroxinémie DAF Doser T4L par technique de référence Rechercher une dysalbumine (origine L-A) Traitements Traitement par LT4 Concordance clinique ? doser T3L, modifier la posologie, (situation fréquente) Héparine, AINS, Furosémide, Amiodarone, Propranolol, I, Biotine Concordance traitements et clinique ? T3L basse : Amiodarone et Iode Interférences analytiques HAMA : Ac anti-TSH, T4L et T3L et ou phase solide, avidine Redoser par des méthodes en 2 étapes ou neutraliser les HAMA (Scantibodies) FDH Rechercher une dysalbumine (origine L-A) Prélèvement sur héparine Redoser le bilan sur sérum 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 CAS Clinique M. X. 66 ans pas de signe clinique de dysthyroïdie ni de goitre. Bilan thyroïdien : Normales TSH : 4,1 µU/ml (0,27-4,2) T4L : 32 pmol/l (12-22) T3L : 2,3 pmol/l (4-8,3) Interprétation ? 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 CAS Clinique réponse RC : Patient traité pour tachycardie ventriculaire Séquelles classiques du traitement par l ’Amiodarone avec une hyperthyroxinémie qu ’il faut surveiller car passage possible en hypo (7-8%) ou hyperthyroïdie (3-9%). Inhibition de la transformation T4L==>T3L Surcharge iodée Bilan thyroïdien préalable au traitement recommandé Surveillance du traitement par TSH 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18 Conclusion La biologie de la thyroïde est indissociable de la clinique. Le dialogue clinicien-biologiste est indispensable. Il doit commencer par la transmission des renseignements cliniques pertinents au biologiste. Il convient de bien connaître les qualités et les limites des techniques de dosage. Il est nécessaire de garder en mémoire, la physiopathologie de l’axe thyréotrope pour juger de la cohérence et de la vraisemblance des résultats mais aussi des nombreuses causes d’interférences. Un résultat incohérent peut être tout à fait vraisemblable ! Ne pas attendre les signes cliniques patents de dysthyroïdie pour envisager le diagnostic. « Avoir la TSH plutôt facile » pour ne pas faire perdre de temps au patient. 19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18

Références Sites pour la thyroïde : www.nacb.org-lmpg-thyroid_guidelines_francais.pdf www.thyroidmanager.org  www.thyroïd.org www.eurothyroid.com  19/09/2018 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr FMCRoenne 18/06/18