Thalassémies E. LE GALL

Drépanocytose et syndromes drépanocytaires E. LE GALL

Epidémiologie (1) Répartition géographique de l’hémoglobinose S Fréquence du portage du trait drépanocytaire S: 20 % de personnes atteintes dans la ceinture sicklémique (15 latitude Nord – 20e parallèle de latitude Sud) Jusqu’à 40 % en Afrique Centrale : Congo, République Démocratique Congo, Nigeria Environ 12 % aux Antilles et 10 % en Amérique (de population noire) Répartition géographique de l’hémoglobinose S D’après J. Bernard et J. Ruffié

Epidémiologie (2) Répartition géographique de l’hémoglobinose C Zone de très forte endémicité : plateau voltaïque 15 à 30 % de la population Amérique : 2 à 3 % de la population noire Répartition géographique de l’hémoglobinose C D’après M. Gentilini

Génétique Hb A : 2 2 Hb A2 : 2 2 Hb F : 2 2

Nomenclature Héritage d’un des parents d’un gène d’Hb S et de l’autre parent d’un gène : Hb A = trait drépanocytaire (AS) Hb S = drépanocytose homozygote (SS) Hb C = drépanocytose SC Limitant la production d’hémoglobine (thalassémie) = Sβ-thalassémie Une autre hémoglobine pathologique (O, D, E) : rare

Drépanocytose Trait drépanocytaire HbS-A Drépanocytose HbS HbS HbS HbC HbS + thal HbS  - thal

Physiopathologie HbSS Maladie thrombosante polymérisation HbS adhésivité augmentée et rigidité de membrane 1 - Facteurs favorisants hypoxie, acidose, augmentation de l ’Hb 2 - Facteurs protecteurs Présence HbA et HbF

Paradoxe HbSC Déshydratation des érythrocytes Formation de cristaux d’oxyHbC mais solubilité de deoxyHbC  Particularités cliniques manifestations moins sévères que HbSS sauf rétinopathie proliférative et syndrome thoracique aigüe

Découverte de la maladie Dépistage néonatal Signes cliniques : infections, dactylite, séquestration splénique

Diagnostic Anémie hémolytique chronique : Hémoglobine entre 7,5 et 9 g/l Réticulocytose  20 % Subictère chronique Test de falciformation (test d’Emmel) Électrophorèse de l’hémoglobine Test de falciformation ne permet pas de distinguer le trait drépanocytaire de la maladie drépanocytaire. Bon marché et de réalisation simple. Drépanocytose SS : HbF 2-20%, HbS 77-96%, HbA2 1,5-4% Drépanocytose SC : HbF 0%, HbS 50%, HbC 50%, HbA2 0% Sβ0-thalassémie : HbF 5-15%, HbS 80-90%, HbA2 > 5%, HbA 0 Sβ+-thalassémie : HbF 5-15%, HbS 55-90%, HbA2 > 4%, HbA 1-25%

Manifestations Sévérité variable 1 - Infections première cause de mortalité avant 2 ans sites : isolés, poumons, os, méninges germes, surtout encapsulés s. pneumoniae, salmonella, haemophilus intérêt de la prophylaxie par la pénicilline stratégie devant une fièvre

2 - Douleurs vaso-occlusives os, abdomen, thorax souvent tableau fébrile et inflammatoire évaluation difficile prise en charge spécifique

3 - Séquestration splénique cause de morbidité et mortalité chez nourrisson anémie brutale et splénomégalie  choc  urgence transfusionnelle particularité de hypertrophie splénique HbSC et HbS  thal

4 - Syndrome thoracique aigu tableau caractéristique fièvre, douleurs thoraciques gêne respiratoire infiltrat pulmonaire étiologies : non infectieuses : embolie graisseuse infectieuses gravité urgence thérapeutique douleur : hydratation, sédatifs bronchodilatateurs transfusion

5 - Complications neurologiques - Prévalence élevée d ’anomalies radiologiques - Intérêt du Doppler transcrânien - Prise en charge : transfusion d ’échange

6 - Anémies anémie chronique sévérité variable crise aplasique HbSS, HbS Hb ° th > HbSC , HbSC + thal crise aplasique

Complications de l’anémie chronique  Activité médullaire : Carence en folates Carence en fer (en l’absence de transfusions) Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance rénale Sclérose glomérulaire par hyperfiltration Thrombose glomérulaire Lithiases biliaires Insuffisance cardiaque : Mécanismes multifactoriels : anémie + anomalies de la microcirculation cardiaque Insuffisance rénale : Apparition à l’âge adulte, parfois à l’adolescence Mécanisme imparfaitement connu : Augmentation de la filtration glomérulaire  sclérose  diminution de la production d’érythropoïétine  aggravation de l’anémie Traitement : transfusions à répétition, EPO, voire transplantation rénale Lithiase biliaire : Calculs souvent multiples et petits Lithiase asymptomatique : traitement conservateur !! Peuvent être à l’origine de cholécystite aiguë ou d’angiocholite

7 - Complications rénales et génito-urinaires énurésie, hématurie nécrose papillaire priapisme âge moyen de l ’épisode initial : 12 ans

8 - Nécrose avasculaire des os tête humérale > fémorale 50 % des patients à l’âge de 35 ans

9 - Autres manifestations cholélithiase rétinopathie

Prise en charge diagnostic précoce prophylaxie par pénicilline vaccinations éducation des parents croissance et puberté décalées

Traitement 1 - La douleur : évaluer hydratation : 3 l/m2 drogues : différents paliers d ’antalgiques Niveau 1 paracétamol 60 mg/kg/jour Salicylés 50 à 100 mg/kg/jour Ibuprofen 30 mg/kg/jour Niveau 2 Codéine 0.5 à 1 mg/kg x 4 Nalbuphine 0.5 à 1 mg/kg en intra-rectal Tramadol, dextropropoxyphène (diantalvic) Niveau 3 Morphine 1.2 mg/kg/jour

2 - Transfusion - simple : curative : préventive (pré-opératoire) - transfusion d’échange

3 - Hydroxyurée 4 - Allogreffe Hb F molécules d ’adhésion des GR posologie : 20 à 30 mg/kg/jour surveillance hématologique 4 - Allogreffe

Dépister les complications des CVO : Poumon : Radio de thorax EFR Scanner SNC : Doppler transcrânien Tests psychométriques IRM Os : Radio de bassin Œil : FO Angiographie rétinienne Rein : Protéinurie Fonction rénale

En pratique : Le drépanocytaire aux urgences 3 motifs de consultation : Fièvre  infection Douleur  CVO Anémie  séquestration splénique, érythroblastopénie, hémolyse aiguë Ces 3 complications sont souvent intriquées