Pneumonie aiguë communautaire Dr Jérémie Pasquier Assistant Spécialiste Maladies infectieuses et tropicales CHU de Martinique Janvier 2018

Définition Pneumonie Communautaire Processus infectieux au dépend du parenchyme pulmonaire Communautaire Acquise en milieu extrahospitalier, ou se déclarant moins de 48 heures après l’admission

Epidémiologie Incidence élevée Facteurs de risque Pronostic 500 000 cas/an en France Facteurs de risque Tabagisme Age > 65 ans Comorbidités Pronostic Lié au terrain Létalité Moyenne: 5% Patients ambulatoires: < 3% Patients hospitalisés: 7% Patients âgés en institution: 40%

Etiologie Pas de documentation de l’agent infectieux dans la plupart des cas Le pneumocoque est la première cause de PAC La légionellose s’observe surtout en présence de facteurs de risques Mycoplasma pneumoniae est fréquent chez les personnes de moins de 40 ans Les anaérobies sont à prendre en compte lorsqu’on suspecte une pneumonie d’inhalation Des infections polymicrobiennes sont possibles mais rares

Diagnostic Signes fonctionnels respiratoires Fièvre Toux Expectoration Dyspnée Douleur thoracique Fièvre Atteinte parenchymateuse à la radiographie de thorax

Diagnostic Caractérisation clinique Analyser la radiographie de thorax Signes physiques pulmonaires Signes extra-pulmonaire Signes de gravité Analyser la radiographie de thorax Analyser la terrain Immunocompétent Immunodéprimé Circonstances particulières

Pneumonie aiguë communautaire

Signes de gravité d’une PAC Altération des fonctions supérieures Fréquence respiratoire > 30/mn Tension artérielle systolique < 90 mmHg Fréquence cardiaque > 120/mn Température < 36°C ou > 40°C Signes associés Cyanose Tirage Marbrures

Analyse du terrain Tabac Ethylisme chronique Contexte post-grippal Sujet âgé > 65 ans Comorbidités Immunocompétent Splénectomie Infection à VIH Transplantation Immunosuppresseur Immunodéprimé Vie en institution Troubles de la déglutition Isolement social, condition socio-économiques défavorables Inobservance thérapeutique prévisible Circonstances particulières

Facteurs de risque de mortalité Age > 65 ans Comorbidités significatives Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale chronique Maladie hépatique Diabète sucré non équilibré BPCO Drépanocytose Néoplasie Immunodépression Corticothérapie générale, splénectomie, infection à VIH, immunosuppresseur… Antécédent de pneumonie bactérienne Hospitalisation dans l’année Vie en institution

Orientation du patient

Diagnostic étiologique Examen microbiologiques NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique, CRP Dépistage de l’infection à VIH TDM thoracique Doute diagnostic sur la radio de thorax Recherche complication ou autre diagnostic Fibroscopie bronchique Echec thérapeutique Immunodéprimé Tumeur A distance chez un tabagique ECBC Hémoc Antigénurie Légionella Antigénurie pneumocoque Aspiration bronchiques Ambulatoire Hospit. médecine X Réanimation

Pneumonie à pneumocoque Bactériologie Streptococcus pneumoniae Cocci Gram positif encapsulé, en diplocoque ou chainettes Commensal de l’oropharynx Epidémiologie 1ere cause de PAC PAC grave avec décès précoce. Pas de transmission interhumaine Terrain à risque Age > 40 ans Infection à VIH Ethylisme chronique Clinique Pneumonie franche lobaire aiguë Début brutal Point douloureux thoracique focal Toux sèche, puis expectorations purulentes (ou rouille) Frissons intenses et fièvre élevée (39-40°C) dès le premier jour Malaise général Ex complémentaires RP: opacité alvéolaire systématisée NFS: hyperleucocytose à PNN; CRP élevée Hémocultures positives dans 25% des cas ECBC, antigénémie urinaire (réanimation) Particularités Infection invasive à pneumocoque Rechercher autres localisations (méningé…)

Pneumonie à Legionella Bactériologie Legionella pneumophila Bacille Gram négatif intracellulaire facultatif Bactérie aquatique d’origine environnementale. Colonisation des canalisations. Contamination par aérosol. Epidémiologie Source d’émission d’aérosol: réseau d’eau chaude, climatisation, système de traitement d’air… Incidence moyenne: 20 cas/million d’habitants/an Mortalité 10 à 15%. Pas de transmission interhumaine Terrain à risque Age élevé, sexe masculin, tabagisme Diabète, immunosuppression, cancer Clinique Début progressif, puis fièvre à 40°C Pas de signe ORL Pouls dissocié Signes extra-respiratoires: myalgies, signes digestifs (50%), signes neurologiques (40%), signes cardiologiques (BAV) Ex complémentaires RP: opacités alvéolaires non systématisées, extensives Hyponatrémie, CPK élevés, cytolyse hépatique, hyperleucocytose à PNN, CRP élevé. Hémocultures pour le diagnostic différentiel. Antigénémie urinaire, sérologie (intérêt rétrospectif) Particularités Déclaration obligatoire et enquête environnementale Contexte épidémique

Antibiothérapie

Antibiothérapie

Antibiothérapie

Antibiothérapie

Antibiothérapie

Prévention des PAC Vaccination antigrippale Vaccination anti-pneumococcique Immunodéprimés Syndrome néphrotique Maladie sous-jacente prédisposant aux infections invasives à pneumocoque Cardiaque Respiratoire Néphrologique Hépatologique Métabolique Brèche ostéo-méningée, implant cochléaire