prise en charge globale au cours des MICI

Selby, Inflamm Bowel Dis. 2008 relation privilégiée avec le gastro- entérologue moins de surveillance primaire et de soins continus pour les autres pathologies en cas de MICI Selby, Inflamm Bowel Dis. 2008

vaccins recommandés diphtérie, tétanos, poliomyélite papilloma virus tous les 10 ans papilloma virus femmes 9-26 ans: 3 doses femmes > 26 ans si HPV- hommes:  risque cancer du canal anal si localisation périnéale et immunosuppression grippe vaccination annuelle N v intra-nasale (v vivant), CI si immunosuppresseurs pneumocoque 1ère dose entre 19 et 26 ans rappel tous les 5 ans

vaccins recommandés hépatite A hépatite B méningocoque 2 doses si vaccination mais pas d’immunisation: rappel hépatite B 3 doses si Ag HBs +  anti-TNFa contre-indiqué sans antiviral concomitant rappel si Ac HBs – méningocoque adultes si asplénie ou déficit complément étudiants, appelés, zone endémique (Afrique sub-saharienne)

vaccins recommandés varicelle herpès rougeole, oreillons, rubéole 2 doses tous les adultes > 19 ans si pas d’immunisation N v vivant herpès tous les adultes > 60 ans non recommandé si atcd vaccin varicelle x 14-15 / inoculum varicelle rougeole, oreillons, rubéole nés > 1957, si Ac -  1 à 2 doses projet de grossesse si rubéole – étudiants

réponse vaccinale réponse globalement appropriée à la vaccination ou taux un peu plus bas vaccin anti-grippal enfants, adultes jeunes même réponse que pop générale  si infliximab pas de rechute de la maladie vaccin anti-pneumococcique mêmes taux de réponse que pop générale  si anti-TNF ou immunosuppresseur Lu, Am J Gastroenterol. 2009 Mamula, Clin Gastroenterol Hepatol, 2007 Melmed, Gastroenterology, 2008 Brezinschek, Curr Opin Rheumatol, 2008 Kaine, J Rheumatol, 2007

effets secondaires potentiels risque théorique de réactivation du syndrome de Reye si traitement par 5 ASA mais pas de recommandation modification vaccinale risque faible voire discuté de rechute de MICI en cas de vaccination anti-grippale

N vaccins vivants N bacille Calmette-Guerin fièvre jaune grippe (forme intra-nasale) herpès rougeole, oreillons, rubéole typhoïde (forme orale) variole varicelle

N vaccins vivants N contre-indications N compatible anti-TNFa immunosuppresseurs à forte dose corticothérapie > 20 mg/j > 2 semaines herpès autorisé après 1 mois d’interruption compatible corticothérapie < 2 semaines MTX < 0,4 mg/Kg/j AZT < 3 mg/Kg/j ou 6 MP < 1,5 mg/Kg/j

recommandations même calendrier vaccinal que la population générale sauf si vaccin vivant N (adapter au traitement en cours) mise à jour du calendrier vaccinal au moment du diagnostic si patient exposé (travail, voyages): vaccin vivants avant anti-TNFa

prévention anti-tuberculeuse  risque BK si anti-TNFa ou immunodépression IDR à la tuberculine (>5 mm), anergie fréquente  test QuantiFERON cher interprétation dans les 6 heures immunodéprimés? radio du thorax voire TDM éducation des patients (symptômes d’alerte)

tests biologiques annuels quel que soit le traitement, maladie quiescente NFS (anémie fréquente  asthénie, chute des cheveux) transaminases, gt, PAL, bilirubine, créatininémie, albuminémie cycle glycémique (corticothérapie), bilan lipidique vitamine B12 et folates (atteinte iléon terminal) vitamine D

nutrition aucun régime particulier en dehors des poussées penser au régime sans oxalates après iléo- colectomie droite (prévention du risque rénal de lithiase oxalique)

surveillance biologique des traitements NFS, fonction hépatique, PCR avant tout traitement aminosalicylés: créatitinémie, protéinurie annuelles corticoïdes 25-OH vitamine D glycémie bilan lipidique méthotrexate: NFS et fonction hépatique (bimensuel 1 mois, mensuel 6 mois puis trimestriel), EFR (TLCO) avant trt

surveillance biologique des traitements azathioprine / 6MP TMPT avant traitement ou 6-TG après 1 mois NFS (hebdomadaire 1 mois, mensuel 6 mois puis trimestriel) fonction hépatique (trimestriel) biothérapies avant traitement: hépatites A, B, C, VIH en cours de traitement: NFS, fonction hépatique tous les 3-6 mois

tabagisme délétère sur la maladie de Crohn actif ou passif  réponse aux traitements  récidive post-opératoire  intervalle libre en rémission effets bénéfiques sur la RCH Bupropion (Zyban®) efficace sur le tabagisme rôle anti-dépresseur inefficace sur la M de Crohn Van der Heide, Inflamm Bowel Dis, 2009 Johnson, Aliment Pharmacol Ther, 2005 Kayne, Gastroenterology, 2003

ostéoporose risque accru en cas de MICI corticoïdes (6 1ers mois+++), ciclosporine, méthotrexate malabsorption, dénutrition faible poids sédentarité (âge, tabac, alcool, caféine, fractures de l’adulte) ostéodensitométrie si groupe à risque femmes post-ménopause, hommes > 50 ans corticothérapie prolongée ou répétée (> 3 mois/an) hypogonadisme atcd de fracture/faible traumatisme

ostéoporose prévention limitation corticothérapie traitement MICI règles hygiéno-diététiques éviction tricycliques, benzodiazépines, antihistaminiques calcium (1200mg/j) + vitamine D (400-800 UI/j) limitation corticothérapie

HTA HTA secondaire: corticoïdes, ciclosporine si traitement nécessaire régression fréquente à l’arrêt du traitement règles hygiéno-diététiques si traitement nécessaire thiazidiques en 1ère intention anti-calciques ( déminéralisation osseuse)

surveillance ophtalmologique suivi annuel recommandé glaucome sous corticothérapie manifestations extra-digestives infra-cliniques: jusqu’à 43% conjonctivite épisclérite vascularite rétinienne névrite optique Felekis, Inflamm Bowel Dis, 2009

cancer du col de l’utérus papilloma virus humain âge, statut nutritionnel, fonction immunitaire, tabac  femmes jeunes, fumeuses, atteintes de MICI, immunomodulateurs  dépistage avant traitement puis annuel vaccination (après le début de l’activité sexuelle si immunosuppresseurs ou biothérapies)

dysplasie du canal anal papilloma virus humain (16, 18)  nette depuis 20-30 ans femmes + 39% hommes + 96% frottis de Papanicolaou dans les groupes à risque vaccin chez l’homme? Johnson, Cancer, 2004 Jemal, Cancer J Clin, 2006

cancer du sein apparenteés au 1er degré à un patient atteint de M de Crohn (mères++): risque x 2 / témoins traitement moins agressif en cas de maladie de Crohn, moins bonne survie sous chimiothérapie surveillance régulière examen clinique mammographie IRM Riegler, Dig Liv Dis, 2006 Sogaard, Inflam Bowel Dis, 2008

cancer de la prostate cancers cutanés mêmes recommandations que la pop générale cancers cutanés  carcinome spinocellulaires en cas de M de Crohn mais pas de RCH (AZT++++++) pas de surveillance particulière mais examen attentif des lésions Ekbom, Cancer, 1991 Jess, Aliment Pharmacol Ther, 2004

syndrome dépressif maladie chronique, immunosuppresseurs, effets secondaires des traitements désordres psychologiques  qualité de vie autodépréciation  compliance au traitement,  recours aux soins 15-39% de dépression parmi les MICI Walker, Gen Hosp Psychiatry, 1996 Nigro, J Clin Gastroenterol, 2001 Fuller-thomson, Inflamm Bowel Dis, 2006

conclusion nécessité d’une prise en charge globale des patients intérêt d’une bonne compréhension de la maladie et de ses traitements investissement lourd de la part du médecin et de l’équipe a « médecin référent »