Chirurgie de l’endométriome et fertilité S.Benmokhtar, R.Chaibi HCA 3 ème Journée de Gynécologie Obstétrique et de Médecine de la Reproduction de l’HCA 15 décembre 2007 ENSM

Introduction L’association endométriome ovarien (EMO) et infertilité est bien connu L’association endométriome ovarien (EMO) et infertilité est bien connu Son étiopathogènie et les mécanismes incriminés dans l’infertilité sont sujet à débat Son étiopathogènie et les mécanismes incriminés dans l’infertilité sont sujet à débat Le traitement de l’EMO en cas d’infertilité est controversé Le traitement de l’EMO en cas d’infertilité est controversé

Épidémiologie L’endométriose touche: L’endométriose touche: 2 à 22% des femmes asymptomatiques.2 à 22% des femmes asymptomatiques. 40 à 60% des femmes dysménorrhéiques.40 à 60% des femmes dysménorrhéiques. 20 à 30% des femmes infertiles.20 à 30% des femmes infertiles. Dans 17 à 44% l’endométriose est associé à l’EMO. Dans 17 à 44% l’endométriose est associé à l’EMO. La localisation gauche /droite 60 vs 40%, il en est de même pour les récidives. La localisation gauche /droite 60 vs 40%, il en est de même pour les récidives. Le risque de transfo maligne:0,7% Le risque de transfo maligne:0,7%

Pathogénie Reflux utéro-tubo-péritonéal (Sampson) Reflux utéro-tubo-péritonéal (Sampson) Emboles vasculaires Emboles vasculaires Théorie de la métaplasie Théorie de la métaplasie Théorie de Hughesdon (1957) confirmé par Brosens (1994) la plus admise.(pour EMO) Théorie de Hughesdon (1957) confirmé par Brosens (1994) la plus admise.(pour EMO)

L’EMO : résultat d’une invagination progressive et accumulation de débris endométriaux actifs régurgités. Conséquence et non pourvoyeur d’adhérences. L’EMO : résultat d’une invagination progressive et accumulation de débris endométriaux actifs régurgités. Conséquence et non pourvoyeur d’adhérences. L’EMO est donc un faux kyste dont la paroi se confond avec le cortex ovarien, d’où les dommages infligées à la RO lors de la chirurgie. L’EMO est donc un faux kyste dont la paroi se confond avec le cortex ovarien, d’où les dommages infligées à la RO lors de la chirurgie. La prédisposition gauche s’explique par la proximité OG et sigmoïde qui favorise les adhérences d’où EMO. La prédisposition gauche s’explique par la proximité OG et sigmoïde qui favorise les adhérences d’où EMO.

Pathogénie de l’infertilité dans l’endométriose Plusieurs fact incriminés: Plusieurs fact incriminés: Atteinte tubaire et fact mécaniques (adhérences, distorsions)Atteinte tubaire et fact mécaniques (adhérences, distorsions) Folliculogenèse altérée (et donc ovulation)Folliculogenèse altérée (et donc ovulation) Effet toxique de fact inflam (péritoine)Effet toxique de fact inflam (péritoine) Mauvaise qualité embryonMauvaise qualité embryon

Pathogénie de l’infertilité dans l’endométriose Ces phénomènes existent dans le Liq périton et Liq Fol

Pathogénie de l’infertilité EMO Peu étudier pour l’EMO isolé (rare) Peu étudier pour l’EMO isolé (rare) Muzii et al(2002) le tissu ovarien peri-kystique n’a pas une morphologie et peut être une activité semblable à celle du tissu ovarien normal.(idem Maneschi 1993)Muzii et al(2002) le tissu ovarien peri-kystique n’a pas une morphologie et peut être une activité semblable à celle du tissu ovarien normal.(idem Maneschi 1993) L’activité apoptotique est élevée au niveau des ¢ de la granulosa et du cumulus des Fol perikystique.L’activité apoptotique est élevée au niveau des ¢ de la granulosa et du cumulus des Fol perikystique. Chez le lapin les dépôts de ¢ endo sur l’ovaire diminuent le nbre de cicatr d’ovulation (Kaplan 1989)Chez le lapin les dépôts de ¢ endo sur l’ovaire diminuent le nbre de cicatr d’ovulation (Kaplan 1989)

Diagnostic L’échographie endovaginale possède un haut degrés de spécificité et de sensibilité pour les EMO> 2 cm.(Moore 2002) L’échographie endovaginale possède un haut degrés de spécificité et de sensibilité pour les EMO> 2 cm.(Moore 2002) CA 125 CA 125 IRM IRM

Fertilité spontanée et EMO Les EMO < 3 cm ne semblent pas affecter sensiblement la fertilité et les résultat de la FIV. Les EMO < 3 cm ne semblent pas affecter sensiblement la fertilité et les résultat de la FIV.

Fertilité spontanée et EMO Selon AFSr,un endométriome > 3 cm = stade III. Selon AFSr,un endométriome > 3 cm = stade III. Le stade III est associé à une altération de la fertilité, puisque le taux de conception spontanée n’est que de 22,3%. Le stade III est associé à une altération de la fertilité, puisque le taux de conception spontanée n’est que de 22,3%.

Prise en charge Abstention Abstention Trt médical Trt médical Chirurgie Chirurgie

L’abstention Les EMO < 3 cm Les EMO < 3 cm Les EMO récidivants avant de réaliser une FIV. (risque sur la RO). Les EMO récidivants avant de réaliser une FIV. (risque sur la RO). Un EMO, découvert lors de la phase de stimulation ovarienne pour FIV. Un EMO, découvert lors de la phase de stimulation ovarienne pour FIV.

Traitement médical Les EMO ≥ 3cm sont connus pour leur réponse modérée aux traitement médicaux. Les EMO ≥ 3cm sont connus pour leur réponse modérée aux traitement médicaux. La diminution du volume des EM varie de 25 à 57% selon les auteurs mais le TRT médical interfère avec la fertilité. La diminution du volume des EM varie de 25 à 57% selon les auteurs mais le TRT médical interfère avec la fertilité.

Traitement médical Huges (1993) dans une meta-analyse incluant 25 études,comparant l’efficacité de la chir coelioscopique seule vs association post op de progestérone, danazol ou GnRH, conclu que le TM post op n’augmente le taux de grossesse Huges (1993) dans une meta-analyse incluant 25 études,comparant l’efficacité de la chir coelioscopique seule vs association post op de progestérone, danazol ou GnRH, conclu que le TM post op n’augmente le taux de grossesse La meta-analyse Cochrane de Olivennes (2000) conclue qu’aucun traitement médical n’a prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité chez les femmes souffrant d’endométriose. La meta-analyse Cochrane de Olivennes (2000) conclue qu’aucun traitement médical n’a prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité chez les femmes souffrant d’endométriose.

Chirurgie Chapron et al;Human Reprod Update, 2002

Somigliana E & al Human Reproduction Update, 2006

Aspiration écho guidée Seule ou combinée a une injection in-situ de tetracycline, alcool ou methotrexate; elle ne semble pas être le traitement de première ligne de l’EMO: Récidive 28 à 100% (rapide) Récidive 28 à 100% (rapide) Risque infectieux (reintervention) Risque infectieux (reintervention) Risque d’adhérences Risque d’adhérences Risque de méconnaître une possible malignité Risque de méconnaître une possible malignité ceci dit ce n’est pas un traitement totalement contre indiqué il trouve sa place en AMP.

EL BORZI& AL, CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2004

La chirurgie radicale N’a pas sa place dans le domaine de la fertilité. N’a pas sa place dans le domaine de la fertilité.

Chirurgie conservatrice Cœlioscopie ou laparotomie? Cœlioscopie ou laparotomie? Même taux de grossesses récidives et complications (Chapron 2002) Même taux de grossesses récidives et complications (Chapron 2002) Coelio > laparotomie: Coelio > laparotomie: Moins de pertes sanguinesMoins de pertes sanguines Hospitalisation moins longuesHospitalisation moins longues Moins d’antalgiquesMoins d’antalgiques Récupération plus rapideRécupération plus rapide

Drainage cœlioscopique Récidive rapide dans 80 à 100% des cas. moins si association de GnRH. Récidive rapide dans 80 à 100% des cas. moins si association de GnRH. De nos jours ce n’est pas une alternative acceptable.(si on pratique une coelioscopie c’est pour traiter efficacement l’EMO) De nos jours ce n’est pas une alternative acceptable.(si on pratique une coelioscopie c’est pour traiter efficacement l’EMO)

La kystectomie cœlioscopique (stripping) Ouverture première du kyste avec aspiration du contenu Ouverture première du kyste avec aspiration du contenu Clivage de bas en haut par traction divergente de deux pinces atraumatiques. Clivage de bas en haut par traction divergente de deux pinces atraumatiques. L’ablation doit être complète L’ablation doit être complète Hémostase (fils ou coag) Hémostase (fils ou coag) on effectue une reconstruction ovarienne avec sutures pour éviter la création d’adhérences et pour faciliter l’hémostase.(Audebert) on effectue une reconstruction ovarienne avec sutures pour éviter la création d’adhérences et pour faciliter l’hémostase.(Audebert) Association ou non d’un traitement médical Association ou non d’un traitement médical

Récidives

RO et kystectomie Brosens et al et Donnez et al, signalent que la kystectomie peut altérer la RO en enlevant du cortex ovarien sain avec la paroi du kyste ce qui diminue la réponse à la HOC. Brosens et al et Donnez et al, signalent que la kystectomie peut altérer la RO en enlevant du cortex ovarien sain avec la paroi du kyste ce qui diminue la réponse à la HOC. Muzii et al(2002) retrouve dans 54% des cas du tissu ovarien sur les parois kystique excisées. Mais ce tissu ne montre pas une activité semblable à celle du tissu ovarien. Muzii et al(2002) retrouve dans 54% des cas du tissu ovarien sur les parois kystique excisées. Mais ce tissu ne montre pas une activité semblable à celle du tissu ovarien.

Fenestration-destruction Fenestration. Fenestration. Aspiration du liquide chocolat. Aspiration du liquide chocolat. Biopsie 1,5 X 1,5 cm. Biopsie 1,5 X 1,5 cm. Coagulation (Bipolaire, laser) en un temps Coagulation (Bipolaire, laser) en un temps ou secondairement après un TRT médical de 12 semaines (Donnez). ou secondairement après un TRT médical de 12 semaines (Donnez).

Récidives

RO et Fenestration-destruction La Fenestration-destruction peut endommager le cortex ovarien environnant par lésion thermique, et altérer la RO. La Fenestration-destruction peut endommager le cortex ovarien environnant par lésion thermique, et altérer la RO.

Comparaison stripping VS Fenestration-destruction Cochrane review, Hart et al (2005) Cochrane review, Hart et al (2005) Sur l’ensemble de la littérature seules 2 études randomisées ont été retenue par les auteurs: Sur l’ensemble de la littérature seules 2 études randomisées ont été retenue par les auteurs: Beretta 1998Beretta 1998 Alborzi 2004Alborzi 2004

Récidives

Reinterventions

Grossesses spontanées après chirurgie Indépendamment de la technique utilisée le taux de grossesses spontanées après chirurgie varie de 23 à 67%. Indépendamment de la technique utilisée le taux de grossesses spontanées après chirurgie varie de 23 à 67%.

Grossesses spontanées après chirurgie

Ce que le chirurgien doit savoir Le tissu endométrial couvre en moyenne 60% de la surface de la paroi kystique[10- 98%] Le tissu endométrial couvre en moyenne 60% de la surface de la paroi kystique[10- 98%] Le tissu endométrial peut atteindre une profondeur de 2 mm (moins de 1,5 mm dans 99% des cas en moyenne moins de 0,6 mm) Le tissu endométrial peut atteindre une profondeur de 2 mm (moins de 1,5 mm dans 99% des cas en moyenne moins de 0,6 mm) Savoir ceci permet au chirurgien de choisir la procédure chirurgicale qui préserve au mieux le tissu ovarien sain.(Muzii, & al Fertil Steril feb 2007)

A la lumière de cela: A la lumière de cela: Les techniques de vaporisation laser de la totalité de la paroi kystique(profondeur 0,2mm)Les techniques de vaporisation laser de la totalité de la paroi kystique(profondeur 0,2mm) La technique de coagulation bipolaire soit totale soit spot- by-spot des implants endométriosiques profondeur 0,2mm)La technique de coagulation bipolaire soit totale soit spot- by-spot des implants endométriosiques profondeur 0,2mm) Paraissent insuffisant pour le traitement des endométriomes Paraissent insuffisant pour le traitement des endométriomes La kystectomie (stripping) représente la technique ablative la plus complète dans le traitement des endométriome. La kystectomie (stripping) représente la technique ablative la plus complète dans le traitement des endométriome.

Réponse au GT après chirurgie Al borzi et al fertil steril 2007 Al borzi et al fertil steril 2007

Etude prosp random 3gpes: Etude prosp random 3gpes: G1: 1 ov sain, 1 ov Traité par fenestration coag (24 Pat 40 Cycl)G1: 1 ov sain, 1 ov Traité par fenestration coag (24 Pat 40 Cycl) G2: 1 ov sain, 1 ov Traité par stripping (41P 70 C)G2: 1 ov sain, 1 ov Traité par stripping (41P 70 C) G3: 1 ov Traité par fenestration coag, 1 ov Traité par stripping (16 P 39 C)G3: 1 ov Traité par fenestration coag, 1 ov Traité par stripping (16 P 39 C)

Impact de la chirurgie de l’EMO sur l’AMP (FIV)

Comparaison EMO opéré vs EMO non opéré en FIV Demirol et al Demirol et al 2 groupes avec EMO [3-6 cm] 2 groupes avec EMO [3-6 cm]

Demirol conclue: Demirol conclue: Opérer l’EMO n’augmente pas les chances en FIV-ICSI Opérer l’EMO n’augmente pas les chances en FIV-ICSI

Comparaison EMO opéré vs Autres étiologies Metaanalyse de Gupta. Metaanalyse de Gupta. 6 études retenues sur études retenues sur 439

Conclusions: Conclusions: Le taux de grossesses cliniques et biologiques est le mêmeLe taux de grossesses cliniques et biologiques est le même Le nombre de follicules et d’ovocytes retrouvés est moindre dans le groupe EMOLe nombre de follicules et d’ovocytes retrouvés est moindre dans le groupe EMO La proportion de FC est > dans le groupe EMOLa proportion de FC est > dans le groupe EMO Le taux de fécondation est équivalent.Le taux de fécondation est équivalent.

Finalement Abstention Abstention EMO< 3cmEMO< 3cm Récidive EMORécidive EMO EMO phase de stim /fivEMO phase de stim /fiv Surveillance EV/IRM 6mois Surveillance EV/IRM 6mois Si pas grossesse stim (GT>CC ± IIU) Si pas grossesse stim (GT>CC ± IIU) Si échec FIV Si échec FIV

Si facteur masculin sévère indiquant une FIV ne pas opérer qqs la taille! Si facteur masculin sévère indiquant une FIV ne pas opérer qqs la taille!

Si pas de facteurs masculin: Femme jeune : opérer si autres fact favorables Femme jeune : opérer si autres fact favorables Au mieux strippingAu mieux stripping Si EMO volumineux fenestration coagSi EMO volumineux fenestration coag Femme âgée ou RO altérée : Femme âgée ou RO altérée : Passer à l’AMPPasser à l’AMP Si doute sur la nature : opérer Si doute sur la nature : opérer

Conclusion L’EMO est un sujet d’actualité, thème de très nombreuses publications L’EMO est un sujet d’actualité, thème de très nombreuses publications Ni son étiopathogénie ni sa prise en charge en cas d’infertilité ne sont consensuelles Ni son étiopathogénie ni sa prise en charge en cas d’infertilité ne sont consensuelles

Conclusion A notre avis il ne faut pas oublier : A notre avis il ne faut pas oublier : Que l’abstention a sa placeQue l’abstention a sa place Que bon nombre de femmes procréent spontanément après chirurgieQue bon nombre de femmes procréent spontanément après chirurgie Que cette même chirurgie peut altérer la ROQue cette même chirurgie peut altérer la RO Que les résultats de l’AMP ne sont pas modifier en présence d’EMO.Que les résultats de l’AMP ne sont pas modifier en présence d’EMO.

Merci