BIENVENUE A LA SOUTENANCE DE THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE M. SAMBIANI Damigou Mawuli

PANSEMENT OU ABSENCE DE PANSEMENT SUR LES PLAIES OPERATOIRES ET PROPRES CONTAMINEES EN CHIRURGIE GENERALE AU CHR LOME COMMUNE Etude prospective randomisée à propos de 248 cas

Meylan [2001], Dosseh [2008] : pas de différence entre pansement et absence de pansement, après 48 heures en post op. Recommandations du CCLIN-Ouest [2004]: faible risque infectieux pas de pansement Konan Blé, en Côte d’Ivoire, pas de différence entre pansement et absence de pansement.

  Comparer le risque infectieux local de la plaie opératoire lorsqu’elle est couverte ou non par un pansement en post opératoire immédiat Objectif principal

Objectifs secondaires   Comparer le coût de la prise en charge chirurgicale des deux méthodes   Rapporter le point de vue des patients sur les avantages ou inconvénients de chacune de ces méthodes.

Patients et méthode

Cadre d’étude   Chirurgie viscérale CHR Lomé-commune   Type d’étude : prospective randomisée.   Période: 1 Août 2010 au 28 Février 2011(7 mois)

Critères d’inclusion   Age supérieur ou égal à 12 ans.   Intervention chirurgicale viscérale classe 1 ou 2 selon Altemeier.   A S A 1 ou 2.   Ambivalence.

  Age inférieur à 12 ans.   Intervention chirurgicale autre que viscérale   Intervention chirurgicale viscérale classe 3 ou 4 de Altemeier,   ASA 3, 4 ou 5 Critères de non inclusion

Critères d’exclusion   Dérogeance au protocole choisi   Diabétiques, obèses, dépigmentés au corticoïde et immunodéprimés (facteurs de confusion).

Protocole commun Deux groupes de malades: « pansement » et « absence de pansement ». Consentement oral du patient ou des parents Antibioprophylaxie.

Protocole commun Contrôle de la plaie à J3, J5, J10-J15 et J30. Ablation fils: Entre 12 ème et 15 ème jours.

Protocole   Groupe « pansement » Pansement à la fin de l’intervention. Renouvellement toutes 48 heures jusqu’à ablation fils. Renouvellement en salle d’hospitalisation ou après la sortie.   Groupe « absence pansement » Aucun pansement depuis la fin de l’intervention

Analyse statistique   Données traitées avec les logiciels épi – info 6.04 d Fr Sphinx V5 plus, Excel 2007   Test de χ².   Seuil de 10%.

Résultats

Données pré opératoires (1) Population échantillonnée 260 randomisés.   129 « pansement » dont 7 exclus.   131 « absence de pansement » dont 5 exclus. Suivi complet: 248 patients   122 « pansement ».   126 « absence de pansement ».

Données pré opératoires (2) Pansement (n= 122) Absence de pansement (n= 126) P Hommes93950,894 Femmes29310,762 Age moyen42,9341,130,998 Age minimum 14130,998 Age maximum82780,998 Plaies de classe I87 0,744 Plaies de classe II35390,832 ASA I ,046 ASAII1990,533 Chirurgien confirmé27140,387 Chirurgien en formation951120,032 Caractéristiques générales

Pansement n=122Absence de pansement n=126 Cure de hernie inguinale4355 Appendicectomie2229 Cure de hernie ombilicale109 RSG pour HE96 Cure d’éventration127 Cure de HLB75 Cure de hernie crurale94 Excision de lipome21 Rectopexie pour prolapsus rectale30 Excision de cystadénome pancréatique10 Suture de perforation d’ulcère gastrique01 Thyroïdectomie14 Autres35 Données per opératoires (1)

Données per opératoires (2)   Durée moyenne intervention = 87,66 ± 53,3 minutes.   Antibioprophylaxie dans 100% des cas avec des Céphalosporine de troisième génération

Courbes thermiques = pas de différence Température normale (GP/AP) Fébricule (GP/GAP) Fièvre (GP/GAP) Signes d’infections P J395 /9612/2015/10Néant0,34 J5101/11212/1O9/4Néant 0,61 J1O – J15118/1224/40/0Néant0,11 J30122/1260/0 Néant 0,51 Suivi post opératoire Données post opératoires (1)

Délai moyen d’ablation des fils: 14 jours dans les deux groupes. Délai moyen de cicatrisation plus court dans « groupe absence pansement » : 7,39 jours contre 13,49 (p=0,0001). Durée moyenne hospitalisation plus courte pour patients du groupe « absence pansement »: 4,92 jours contre 8,10 jours (p=0,08). Données post opératoires (2)

Coût moyen prise en charge :   « pansement » : ± ,13 FCFA   « absence pansement » ,93 ± ,18 CFA Différence significative (p= 0,014) Données post opératoires (3)

Enquête de satisfaction Enquête de satisfaction Ablation pénible du pansement: 23 « pansement ». Vue incommodante de la cicatrice opératoire: 12 « pansement » / 11 « absence de pansement ». p= 0,93 Peur de survenue d’une infection: 19 « pansement » / 30 « absence de pansement ». p= 0,48

Discussion

Limites de notre étude Pas tous les cas de chirurgie propre et propre contaminée Idéal: étude multicentrique englobant les principaux services chirurgicaux publics de Lomé

Données pré opératoires (1)   Âge: facteurs généraux pouvant induire une infection   Dans notre série: patients relativement jeunes Idem Dosseh et coll Meylan, âge moyen au-delà de 60 ans. Difficulté de statuer l’incidence de l’âge

Données per et post opératoires (1)   Dans notre série, pas d’infection parmi les patients tabagiques et alcooliques   Autres facteurs de risque pas pris en compte: diabète - obésité – immunodépression - dépigmentation par les corticoïdes

Données per et post opératoires (2) Taux d’infection dans chaque groupe:   dans notre série : 0% (Aucune plaie infectée).   KONAN Blé 15% « pansement » contre 12,5%   Meylan (Suisse) : 2% (une plaie infectée; n=47).   Persson (Suède) : 6% (deux plaies infectées; n=34).

Données per et post opératoires (3) Dans notre série: 83,46% (n=248) interventions réalisées par chirurgiens en formation. Meylan: chirurgiens confirmés. Rang opérateur n’a pas influencé taux infection site (0% dans chaque groupe).

Données per et post opératoires (4) Nécessité d’un pansement   plaie à proximité d’une autre plaie septique d’un orifice naturel   si risque de souillure par des déjections d’un patient   siège de la plaie dans un pli.

Données per et post opératoires (5) Délai de cicatrisation de la plaie opératoire: groupe « absence de pansement » 6,1 jours de moins en moyenne que dans le groupe « pansement ». Idem Dosseh et coll, Meylan et Konan Blé

Données per et post opératoires (6) antibioprophylaxie dans 100% des cas Antibiotique utilisé: C3G   recommandations CCLIN-OUEST: Usage de C2G antibioprophylaxie très mal pratiquée dans nos institutions hospitalières.

Données per et post opératoires (7) Dans notre série, a J3 post op   25 patients = fièvre   32 patients = fébricule. L’évolution vers la normale entre le 10 ème et le 30 ème jour post opératoire

Données per et post opératoires (8) GE (+) 3,51% (n= 57). NFS: - syndrome inflammatoire biologique 98,25% (n= 57) - syndrome infectieux biologique 61,40% (n= 57) symptômes liés à la pathologie causale: appendicite, résection segmentaire du grêle, et autre

Données per et post opératoires (9) Avantages de la plaie « à l’ air libre » Peau exactement affrontée et suturée. Surveillance de la plaie sans aucun préalable. Cicatrisation rapide de la plaie → ablation précoce fils suture Idem Dosseh et coll, Meylan, Persson

Données per et post opératoires (10) Avantages de la plaie « à l’air libre » Séjour hospitalier plus court: exéat 3 jours plus tôt que patients groupe « pansement ». Conséquence: coût prise en charge= réduit.   En moyenne FCFA (le double du SMIG)   En Côte d’Ivoire, Konan Ble : coût de la prise en charge divisé par 4 si absence de pansement

Conclusion

Même en milieu tropical : pas de risque infectieux supplémentaire si plaie recouverte ou non par un pansement La plaie à l’air libre: plus avantageux La vue de la cicatrice: pas de préoccupation pour les opérés

Suggestions

  A l’endroit des autorités Financer les projets de recherche opérationnelle Promouvoir le protocole sans pansement post opératoire des plaies classe 1 ou 2 dans les unités de santé.

  A l’endroit du personnel de santé Pratiquer une bonne antibioprophylaxie Instituer le protocole sans pansement après une explication soigneuse de ses avantages aux patients Prendre part aux travaux de recherche clinique.   A l’endroit de la population Accepter l’absence de pansement afin de réduire le coût des soins de santé

Nous vous remercions pour votre aimable attention