SOINS ET TRAITEMENT ARV CHEZ L’ENFANT

Les éléments de la prévention primaire des IO  La chimioprophylaxie primaire par le Cotrimoxazole: Consiste à faire prendre du CMX en continu aux PV VIH, afin d’éviter certaines infections opportunistes fréquentes. Son efficacité est démontrée en prévention

Posologie de chimioprophylaxie au CMX chez l’enfant Age Poids Comprimé 100/20 mg Comprimé 400/80 mg Comprimé 800/160 mg < 6 mois < 5 kg 1 comp¼ compNon adapté 6 mois – 5 ans kg 2 comp½ compNon adapté 6-14 ans 15 – 30 kg 4 comp1 comp½ comp > 14 ans > 30 kg 8 comp2 comp1 comp

Traitement préventif à l’isoniazide 4 Le Traitement préventif à l’isoniazide pour qui? Nourrissons et enfants infectés par le VIH exposés à un contact familial, sans tuberculose active Enfants de plus de 12 mois infectés par le VIH sans contage et sans TB active Dose : 10 mg/kg/j pendant 6 mois (max 300 mg/j)

Isoniazide en fonction du poids de l'enfant 5 Poids Dose (comp 100 mg de INH) Dose en mg < 5kg½ comp kg1 comp kg1 ½ comp kg2 comp kg2 ½ comp kg 3 comp 300

Les éléments de la prévention primaire des IO Les risques liés à l’isoniazide (INH): Penser aux complications neurologiques de l’INH chez le grand enfant

PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT ARV (1) Le traitement antiretroviral est une des composantes de la prise en charge globale du VIH. Il est plus efficace quand les autres composantes sont aussi maximisées: – Toujours utiliser une combinaison des ARV (minimum de trois) puis qu’elle garantit un succès durable du traitement (ex: Première ligne nationale) – Eviter le cumul des toxicités – Eviter les interactions médicamenteuses 7

8  Le choix des médicaments doit tenir compte de: L’efficacité La tolérance De l’ horaire des prises La forme galenique L’accessibilité et la disponibilité  Un suivi régulier avec surveillance est essentiel  Les ARV ont des effets secondaires et des interactions médicamenteuses : le traitement devrait être Substitué/changé voir arrêté si nécessairearrêté  Attention à l’usage simultanné de medicaments traditionnels  Il devrait y avoir l’ engagement de continuer à soutenir le patient (et la famille) PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT ARV (3)

INDICATIONS DU TRAITEMENT Commencer le traitement ARV chez tous les enfants infectés quel que soit l’âge, le stade clinique et immunologique (CD4). Pour les nourrissons ayant une première PCR positive, le traitement doit être débuté en attendant la confirmation. Ce traitement sera arrêté en cas d’infirmation.

Les mesures d’accompagnement du TARV de l’enfant L’éducation thérapeutique : famille ( la charge de l’enfant) garante de la bonne observance, est primordiale. ­ L’annonce du diagnostic å l’enfant doit se faire des que possible (âge, maturité…) ­ Les posologies à ajuster en permanence en fonction de l’évolution pondérale des enfants. ­ Certaines molécules n’ont pas de formes galéniques adaptées à l’usage pédiatrique.

Session 4

CiblesClasses La transcriptase inverse (TI) INTIs (Inhibiteurs nucléosidiques de la TI) INNTIs (Inhibiteurs non- nucléosidiques de la TI) La Protéase IPs (inhibiteurs de la protéase) La gp41 T20 (inhibiteur de fusion) Integrase INIs (Inhibiteur s d’intégrase) CCR5 Anti-CCR5 (inhibiteur de fixation) Les classes d’ARV

Combinaisons fixes d’ARV les plus courantes Combinaisons d’ARV Appellation AZT/3TC Duovir AZT/3TC/NVP Duovir N TDF/3TC Tenolam TDF/3TC/EFV Trioday 3TC/ABCKivexa LPV/RTVAluvia ou Kaletra NB: ces appellations peuvent changer

Principaux effets secondaires causés par les ARV CLASSES D’ARV CLASSES D’ARV PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES INNTI Névirapine (NVP) Réactions allergiques cutanées pouvant évoluer vers des formes graves (décollement bulleux de la peau avec atteinte des muqueuses : syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell). Hépatites parfois sévères Efavirenz (EFV) Troubles neuropsychiques : vertiges (fréquents au début, régressifs spontanément en quelques jours ou semaines), insomnie, somnolence, hallucinations. Allergies cutanées et hépatiques (plus rares qu’avec la NVP) Toxicité pour le foetus au 1er trimestre de la grossesse IP Lopinavir/r (LPV Diarrhée, nausées, vomissements. Élévation des enzymes hépatiques Atazanavir/r (AZT) Coloration jaune des yeux (bénin), colique néphrétique

Protocoles thérapeutiques de l’infection à VIH

RÉGIMES THÉRAPEUTIQUES ARV Régime de 1 ere Ligne Enfants de moins de 3 ans Le régime préférentiel 2 INTI + 1IP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + LPV/r Le régime alternatif sera :2INTI + 1INNTI Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + NVP Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + NVP

RÉGIMES THÉRAPEUTIQUES ARV Régime de 1 ere Ligne VIH1 Enfants : ans et adolescents < 35 Kg 2 INTI + 1 INNTI Le schéma préférentiel en première ligne : Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Les régimes alternatifs suivants sont possibles: Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

RÉGIMES THÉRAPEUTIQUES ARV Régime Type VIH2 ou VIH1+VIH2 ou VIH groupe O chez l’enfant Enfants : ans et adolescents < 35 Kg Le schéma préférentiel : 2 INTI + 1 IP Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Les régimes alternatifs suivants sont possibles: Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC) Zidovudine (AZT)+ Lamivudine (3TC)+Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) (A supprimer)

CAS PARTICULIERS COINFECTION : TB /VIH Le Diagnostic présomptif chez un enfant infecté repose sur :  signe clinique évocateur  comptage tuberculeux avéré à rechercher activement pour toute suspicion (ou IDR > 10mm)  non réponse à une antibiothérapie à spectre adapté  résultat biologique évocateur  image radiographique évocatrice  stade d’immunodépression OMS avancé ou sévère (ou stade clinique 3 ou 4 hors critère TB). la présence de 4 critères suffisent à porter le diagnostic présomptif de TB et à débuter le traitement.

COINFECTION : TB /VIH Enfant sous traitement anti TB débutant un TAR Enfants sous anti-TB contenant de la rifampicine Enfants de plus de 3 ans ou plus de 10 kg Schéma préférentiel : Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Schéma alternatif recommandé : Zidovudine (AZT) +Lamivudine (3TC) + Abacavir Enfants de moins de 3 ans ou moins de 10kg Schéma préférentiel : ZIDOVUDINE (AZT) + LAMIVUDINE (3TC) + ABACAVIR (ABC) Schéma alternatif recommandé : Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) + Névirapine (NVP)

COINFECTION - TB /VIH Survenue de TB chez un enfant sous ARV - Institution immédiate des anti-TB -Poursuivre ARV et ajuster dose pour réduire toxicités Enfant de moins de 3 ans : ­ 2INTI+ NVP: continuer avec la NVP à la dose de 200mg/m² ou donner AZT+3TC+ABC ­ 2INTI+ IP: donner AZT+3TC+ABC ou remplacer IP par NVP à la dose de 200 mg / m² ou continuer LPV/r en augmentant la dose de Ritonavir (ajuster RTV à un ratio de 1/1 de LPV/ ritonavir pour atteindre la dose thérapeutique de LPV)

CO-INFECTION - TB /VIH Survenue de TB chez un enfant sous ARV Enfant de 3 ans et plus Si 2INTI+ EFV : continuer avec l’EFV ou donner AZT+3TC+ABC Si 2INTI+ IP : - Antécédents d’échec avec INNTI: donner AZT+3TC+ABC ou continuer LPV/r en augmentant la dose de Ritonavir (ajuster RTV à un ratio de 1/1 de LPV/r pour atteindre la dose thérapeutique de LPV ). - Sans antécédents d’échec avec INNTI: donner EFV ou AZT+3TC+ABC ou continuer LPV/r en augmentant la dose de Ritonavir ( ajuster RTV à un ratio de 1/1 de LPV/r pour atteindre la dose thérapeutique de LPV).

COINFECTION : VIH - Hépatites virales (B et C) VIH et Hépatite virale B Enfants de plus de 12 ans Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) ou Lopinavir / Ritonavir (LPV/r) Enfants de moins de 12 ans Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Abacavir (ABC) Et surveillance clinique et immuno-virologique de l’hépatite B. VIH et Hépatite virale C Référer en milieu spécialisé.

Suivi du traitement antirétroviral chez l’enfant RYTHME DU SUIVI: Jour 15 : examen clinique (incluant l’évaluation de l’état nutritionnel et de la tuberculose), l’évaluation de l’observance et de la tolérance, la NFS (AZT), les transaminases (NVP). Mois 1 : examen clinique (incluant l’évaluation de l’état nutritionnel et de la tuberculose, le développement psychomoteur), évaluation de la tolérance et l’observance, bilan hématologique et biochimique. – Numération Formule Sanguine (NFS) – Transaminases (ALAT) – Protéinurie – Créatinémie/Clairance – Glycémie – Recherche de BAAR en présence ou non de signes d’appel – Après le 1 er mois de traitement, le suivi clinique sera maintenu à un rythme mensuel jusqu’au 6 e mois, puis il sera trimestriel au maximum.

Suivi du traitement antirétroviral chez l’enfant Mois 3 : examen clinique (incluant l’évaluation de l’état nutritionnel et de la tuberculose), évaluation de l’observance, examens biologiques : – Numération Formule Sanguine (NFS) – Transaminases (ALAT) – Créatinémie/ clairance – Glycémie – Cholestérol et triglycérides – Recherche de BAAR en présence ou non de signes d’appel

Suivi du traitement antirétroviral chez l’enfant Mois 6, Mois 12, Mois 18, Mois 24 : examen clinique (incluant l’évaluation de l’état nutritionnel et de la tuberculose), l’évaluation de l’observance, l’évaluation de la tolérance, l’efficacité clinique, bilan biologique en fonction des signes d’appel : NFS, transaminases, créatinémie, glycémie, lipidémie, lymphocytes T CD4, charge virale. Après le douzième mois de traitement, le suivi clinique sera maintenu à un rythme au minimum trimestriel. L’évaluation des réponses immunitaires (numération des lymphocytes T CD4) et virologique (charge virale) au traitement ARV, sera effectuée tous les six mois ou au moins une fois par an et au besoin.

Vaccination  La vaccination par le BCG est réalisée chez tous les nouveau-nés de mère séropositive ;  Le calendrier PEV doit être respecté ;  En cas d’immunodépression sévère (CD4<15%), les vaccins à virus vivants atténués (Rougeole, Fièvre jaune…) ne doivent pas être utilisés.

28 Relation entre VIH et malnutrition

Malnutrition L’état nutritionnel de l’enfant infecté doit être évalué surtout après mise sous ARV les nourrissons et les jeunes enfants dépistés infectés sous allaitement, les mères doivent être encouragées à continuer l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois et selon les recommandations dans la population générale.

30 Vitamine A: Supplémentation régulière  diminue la mortalité et morbidité due aux diarrhées chez les enfants carencés en vitamine A, y compris les VIH+. Recommandations actuelles de l’OMS Supplémentation en Vit A chez les 6 mois à 5 ans VIH UI pour les nourrissons de 6 à 12 mois UI pour les enfants de plus de 12 mois Supplémentation

31 Zinc : supplémentation régulière non recommandée Recommandée en cas de diarrhée SRO et Zinc pendant 14 jours < 6 mois : 10 mg/jour > 6 mois : 20 mg/jour Supplémentation

conclusion 32 Au Mali la prise en charge des enfants infectés reste un défi. Le dépistage et la prise en charge précoce permettent d’améliorer la qualité de vie des enfants infectés par le VIH

Merci