ELEVATION DE LA CREATININEMIE Pr MN Peraldi

Plan Quelques notions de base INDISPENSABLES Les grands syndromes en néphrologie Quand rechercher une maladie rénale? Comment différencier IRA et IRC? Les insuffisances rénales aiguës Les insuffisances rénales chroniques Quelques QCM

I. Quelques notions de base INDISPENSABLES Créatininémie “valeur normale” = 60 – 90 µmol/L dépend de la masse musculaire et de la fonction rénale Urée sanguine valeur normale = 4 -7 mmol/L dépend du métabolisme des protéines marqueur PEU PRECIS de la fonction rénale (réabsorption tubulaire) Débit de filtration glomérulaire (DFG) valeur normale = 90 – 120 mL/min/1.73 m2 2 formules de référence: MDRD et CKD-EPI

Protéinurie Quantifiée sur les urines de 24 heures Ou, de plus en plus souvent, estimée par le rapport protéinurie/créatininurie (P/C) Un rapport P/C à 70 mg/mmol correspond à une protéinurie des 24 h de …… Un rapport P/C à 700 mg/g correspond à une protéinurie des 24 h de …..

Protéinurie Quantifiée sur les urines de 24 heures Ou, de plus en plus souvent, estimée par le rapport protéinurie/créatininurie (P/C) Un rapport P/C à 70 mg/mmol correspond à une protéinurie des 24 h de 700 mg Un rapport P/C à 700 mg/g correspond à une protéinurie des 24 h de 700 mg Excrétion quotidienne de créatinine dans les urines:= environ 1g = environ 10 mmol

Protéinurie Hématurie Leucocyturie > 10 hématies /mm3 ou > 104 hématies/mL Leucocyturie > 10 leucocytes/mm3 ou > 104 leucocytes/mL Albuminurie normale < 30 mg/24h Microalbuminurie 3-30 mg/mmol ou 30-300 mg/g ou 30-300 mg/24H Albuminurie > 30 mg/mmol ou > 300 mg/g ou > 300 mg/24h Protéinurie clinique >50 mj/mmol ou > 500 mg/g ou > 500 mg/24h

Définition de l’insuffisance rénale Un DFG inférieur à 60ml/min/1,73m2 indique une insuffisance rénale indiscutable. Entre 60 et 89 ml/min/1,73m2, on parle de maladie rénale en présence de marqueurs d’atteinte rénale persistants plus de 3 mois: protéinurie et/ou hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire signes qui évoquent l’existence d’une néphropathie sous- jacente.

1er message Aucune des formules d’estimation du DFG (MDRD ou CKD-EPI) ne doit être utilisée en cas d’IRA, puisque production (musculaire) et élimination (rénale) de créatinine ne sont pas à l’équilibre. Ces formules ne sont utiles qu’en cas d’IRC+++++

II. Les grands syndromes en néphrologie Tableau utile pour analyser les IRA comme les IRC Signes Atteinte tubulaire Atteinte interstitielle Atteinte glomérulaire Atteinte vasculaire HTA* - ++ oedèmes protéinurie <1g/j >2-3 g/j variable Hématurie µ + 0 ou ++ Hématurie M Possible leucocyturie * HTA présente dans de nombreuses situations en cas d’insuffisance rénale sévère

III. Quand rechercher une maladie rénale? Recommandations HAS 2012 Anomalie de l’appareil urinaire HTA traitée ou non Diabète Âge > 60 ans Obésité (IMC>30 kg/m2) Athérome cardio-vasculaire Insuffisance cardiaque Maladie de système Affection urologique ATCD familiaux de maladie rénale ATCD de néphropathie aiguë Exposition à des toxiques (plomb, mercure..) Traitements néphrotoxiques (AINS, chimiothérapies…)

IV. Comment différencier IRA et IRC? Devant une augmentation de la créatininémie, la première question qui doit être posée est la suivante: IRA ? ou IRC ?

Arguments pour préciser le caractère aigu ou chronique IRA IRC Pas d’ATCD de maladie rénale Notion de créatininémie normale auparavant Contexte clinique évident d’IRA (hypovolémie…) Taille des reins normale >10 cm Absence d’anémie Calcémie normale ATCD de maladie rénale +/- Notion de créatininémie anormale auparavant Absence de contexte évident d’IRA Taille des reins < 10 cm Anémie normochrome normocytaire arégénérative Hypocalcémie ECHOGRAPHIE RENALE SYSTEMATIQUE+++++ devant toute élévation de la créatininémie

2ème message Meilleurs marqueurs pour différencier une IRA d’une IRC: échographie rénale et dosage antérieur de la créatininémie Echographie rénale systématique devant toute élévation de la créatininémie

Mais il existe des exceptions…… IRC avec reins de taille normale ou augmentée Diabète Hydronéphrose Polykystose rénale AD Amylose Néphropathie liée au VIH (HIVAN) IRC sans hypocalcémie Myélome Sarcoïdose IRA avec hypocalcémie Rhabdomyolyse Syndrome de lyse tumorale IRA avec anémie Choc hémorragique Syndrome hémolytique et urémique

V. Les insuffisances rénales aiguës Existe-t-il un obstacle (IRA obstructive ou post-rénale)? IRA L’IRA est-elle fonctionnelle (ou pré-rénale)? L’IRA est-elle organique (ou parenchymateuse)? (tubulaire, interstitielle, glomérulaire ou vasculaire)

Diagnostic étiologique guidé par les touchers pelviens 1er cas de figure: existe-t-il un obstacle ? (IRA obstructive ou post-rénale) Diagnostic positif Examen: antécédents lithiasiques, dysurie ou mictions par regorgement, globe vésical, sensibilité des fosses lombaires Echographie rénale: dilatation des cavités PC +++ Diagnostic étiologique guidé par les touchers pelviens Obstacle sous-vésical: tumeurs pelviennes (prostate++) Obstacle sus-vésical: tumeur lithiase bilatérale … Conduite à tenir: “biper” l’urologue (risque septique++++)

3ème message Eliminer toujours en 1er lieu une IRA obstructive (risque de sepsis sévère) Le diagnostic d’IRA obstructive repose sur l’échographie rénale

2ème cas de figure: existe-t-il une IRA fonctionnelle? Correspond à un état d’hypovolémie vraie ou efficace situation fréquente +++ si la situation d’hypovolémie se prolonge, l’insuffisance rénale peut devenir organique avec tableau de nécrose tubulaire aiguë+++

Contexte clinique: 3 cas de figure Hypovolémie vraie (déficit en sel) Hypotension artérielle: déshydratation extra-cellulaire (perte de poids, pli cutané) ou globale, hémorragie Avant le stade d’hypotension : rechercher une hypotension orthostatique (++) Hypovolémie efficace :situations où la pression de perfusion rénale est basse sans hypovolémie (surcharge en sel) Etats œdémateux majeurs Au cours des hypoprotidémies (syndrome néphrotique, insuffisance hépatocellulaire, dénutritiuon), Des cirrhoses en décompensation oedémato-ascitique, Des insuffisances cardiaques globales ou droites A part: médicaments interférant avec la régulation de l’hémodynamique rénale : anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine II

IRA = écho. rénale + ECG + indices urinaires IRA fonctionnelle IRA organique (NTA) Créatininémie « peu » augmentée « très » augmentée U Na+ < 20 mmol/L > 40 mmol/L FE Na+ < 1% > 2% (Na+/K+) U < 1 > 1 U/P urée > 10 < 10 U/P créatinémie > 30 < 30 U/P osmoles > 2 < 2 Excrétion fractionnelle du Na+ : [UNa/Pna] / [Ucr/Pcr] X 100 IRA fonctionnelle: FE Na+ < 1% sauf si l’IRA fonctionnelle est due à une perte urinaire de Na+ Excrétion fractionnelle de l’urée: [UUrée/Purée] / [Ucr/Pcr] X 100 IRA fonctionnelle: FE Urée < 35% (meilleur indicateur que FENa en cas de prise de diurétiques)

Mais que signifient ces indices ?????...En fait, c’est simple…. Hypovolémie vraie (DEC) avec hypo TA, perte de poids Hypovolémie efficace (HEC) avec oedèmes, prise de poids Hypoperfusion rénale Activation du SRAA Libération d’ADH Réabsorption de sodium (“on garde le sel”) Réabsorption d’eau (“on garde l’eau”) (Na+) U < 20 mmol/L (Na+/K+)U < 1 FENa < 1% U/P urée > 10 U/P créatinine > 30 U/P osmoles > 2

4ème message Les arguments en faveur du caractère fonctionnel d’une IRA (avec échographie rénale normale) sont: Cliniques Tableau de DEC (pertes de poids, hypoTA, troubles digestifs, diurétiques….) Ou tableau d’HEC (prise de poids, oedémes, ascite, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique…) Biologiques Natriurèse basse, (Na+/K+)U < 1, FENa+ < 1% Urines concentrées (U/P urée > 10, U/P osmoles > 2…)

3ème cas de figure: l’IRA est organique (parenchymateuse) Une cause dominante : la NECROSE TUBULAIRE AIGUE Une définition internationale: Critères RIFLE pour la NTA R = Risk (-25% de DFG) I = Injury (-50% de DFG) F = Failure (-75% de DFG) L = Loss of kidney function (IRA > 4 semaines) E = End-Stage Renal Disease ("IRA"> 3 mois)

Le reste du tableau clinique varie selon la cause de l’IRA Tableau commun à toutes les IRA sévères: le syndrome dit « d’urémie aiguë » rétention azotée : créatininémie ↑ ↑ urée sanguine ↑ ↑ uricémie ↑ hyperkaliémie hyperhydratation : intracellulaire, extracellulaire, globale acidose métabolique (hypocalcémie et hyperphosphatémie au cours des rhabdomyolyses ou des syndromes de lyse tumorale) thrombopathie et tendance hémorragique dénutrition d’installation rapide Le reste du tableau clinique varie selon la cause de l’IRA

Diagnostic syndromique des IRA organiques Signes NTA NIA NGA NVA HTA - + ++ oedèmes protéinurie <1g/j >2-3 g/j variable Hématurie Micro Hématurie macro Possible Leucocyturie

Nécrose tubulaire aiguë : diagnostic positif Cause la plus fréquente d’IRA (80%) Contexte évocateur (CHOC ++++ ou contexte toxique) Arguments biologiques : urines peu concentrées : U/P osmolaire <1 U/P urée < 10 U/P créatinine < 30 Na urinaire >40mmol/L et fraction d’excrétion du Na > 2% (avant instauration d’un traitement diurétique) absence de protéinurie absence d’anomalie du sédiment urinaire

IRA = écho. rénale + ECG + indices urinaires IRA fonctionnelle IRA organique (NTA) Créatininémie « peu » augmentée « très » augmentée U Na+ < 20 mmol/L > 40 mmol/L FE Na+ < 1% > 2% (Na+/K+) U < 1 > 1 U/P urée > 10 < 10 U/P créatinémie > 30 < 30 U/P osmoles > 2 < 2 Excrétion fractionnelle du Na+: [UNa/Pna] / [Ucr/Pcr] X 100 IRA fonctionnelle: FE Na+ < 1% sauf si l’IRA fonctionnelle est due à une perte urinaire de Na+ Excrétion fractionnelle de l’urée: [UUrée/Purée] / [Ucr/Pcr] X 100 IRA fonctionnelle: FE Urée < 35% (meilleur indicateur que FENa en cas de prise de diurétiques)

Etiologies des NTA Etat de choc +++: Causes toxiques : hémorragique, septique, cardiogénique ou anaphylactique. Causes toxiques : antibiotiques (aminosides…) produits de contraste iodés (surtout : patients âgés, diabétiques déshydratés…) chimiothérapies (sels de platine…) Rhabdomyolyse (élévation des CPK, hyperphosphatémie…) : traumatique (compression des membres) non-traumatique : infection virale, toxique (statines, fibrates…) Précipitation intra-tubulaire : hyperuricémie aiguë (syndrome de lyse tumorale après chimiothérapie) médicaments (indinavir, sulfamides) myélome ++++ (chaines légères d’immunoglobuline)

IRA glomérulaire (Glomérulonéphrite) Diagnostic positif (A RETENIR) - IRA - Oedèmes, HTA - Protéinurie glomérulaire ( >50% d‘albumine) syndrome néphrotique. - Hématurie macroscopique sans caillot (++) ou hématurie microscopique avec cylindres hématiques. Etiologies (A NE PAS RETENIR) GNA post-infectieuse GN rapidement progressives (en qelques semaines) : Vascularites (maladie de Wegener ou polyangéïte granulomateuse, polyangéite microscopique : anticorps anti-neutrophiles ou ANCA) Maladie de Goodpasture (anticorps anti-membrane basale glomérulaire) Lupus (anticorps anti-nucléaires) Purpura rhumatoïde (dépôts d’IgA vasculaires). GN membrano-prolifératives (post-infectieuses, cryoglobulinémie)…

Néphrites interstitielles aigües Diagnostic positif (A RETENIR) Signes allergiques (examen cutané), hyperéosinophilie Leucocyturie aseptique ou avec infection urinaire (ECBU) Hématurie macroscopique Protéinurie de faible débit (et albumine <50% de la protéinurie totale) Etiologies (A NA PAS RETENIR) Cause infectieuse (pyélonéphrite aiguë sur rein unique ou septicémique) Allergie médicamenteuse : pénicillines (surtout M ou A), sulfamides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de la pompe à protons…… Infiltration tumorale de lymphome

Néphropathies vasculaires aiguës Diagnostic positif (A RETENIR) HTA au premier plan, FO stade IV, encéphalopathie, insuffisance cardiaque gauche Anémie hémolytique + schizocytes, thrombopénie. Etiologies (A NE PAS RETENIR) Hypertension artérielle maligne Syndrome urémique et hémolytique Embols de cristaux de cholestérol Péiartrite noueuse (rare) Thrombose de l’artère rénale (rare)

5ème message La principale cause d’IRA organique est la NECROSE TUBULAIRE AIGUE Clinique Tableau de CHOC Cause TOXIQUE (produits de contraste iodés, aminosides, chimiothérapies…) Rhabdomyolyse Biologiques Natriurèse conservée, (Na+/K+)U > 1, FENa+ > 2% Urines peu concentrées (U/P urée < 10, O/P osmoles < 2…)

Vite ! C’est grave ! Mr E. âgé de 70 ans est hospitalisé car il n’urine plus depuis 36 h. A l’examen: il est confus et se prend pour un cow-boy. il n’y a pas de signes de choc. la PA est à 112/88 mmHg la fréquence cardiaque est à 42/min la température est de 37° l’auscultation cardio-pulmonaire retrouve quelques crépitants aux bases - il existe une matité sous-ombilicale.

Vite ! C’est grave ! Examens complémentaires sanguins Sodium 135 mmol/l Potassium 7,6 mmol/l Bicarbonates17 mmol/l Chlore 110 mmol/l Protides 64 g/l CRP2 mg/l Urée 42 mmol/l Créatinine1600 mol/l Hémoglobine 14,2 g/dl Troponine négative Bandelette  urinaire :Sang -Leucocytes -Protides -Nitrites -

Complétez l’examen clinique Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? Quels sont les 2 examens indispensables à demander en urgence ?

Echographie rénale

ECG

HYPERKALIEMIE ACR imprévisible ! Scope et ECG +++ Signes cliniques Paresthésies des extrémités et péribuccales Paralysies flasques Signes électriques Onde T pointues et symétriques Anomalies de la conduction auriculaire et disparition de P Elargissement du QRS Tachycardie puis fibrillation ventriculaire Les manifestations cliniques de l’hyperkaliémie résultent des modifications du gradient potassique de part et d’autre des membranes cellulaires. L’arrêt cardiaque est imprévisible et tout patient suspect d’hyperkaliémie doit être exploré par un ECG et scopé. Les signes cliniques sont souvent pauvres et non spécifiques, il peut s’agir de picotements des extrémités ou au niveau péribuccal. Les signes cardiaques sont au premier plan et se révèlent par des signes électrocardiographiques qui sont tout d’abord une onde T qui devient pointue et symétrique comme vous le voyez sur le schéma 1, puis on constate une disparition de l’onde P et des troubles de la conduction auriculaire puis auriculo-ventriculaire que vus constatez sur le schéma 2. Il apparait ensuite un élargissement du complexe QRS illustré sur le schéma 3 qui peut mener à la TV puis la FV et l’arrêt cardiaque.

Traitement des IRA Traitements de l’hyperkaliémie (ECG+++) Traitement Délai d’action Kayexalate 1 à 4 heures Diurétique de l’anse Gluconate de calcium Quelques minutes Insuline + glucose 30 minutes Bicarbonates 5 minutes à 1heure Dialyse Après 15 minutes

Prévention de l’IRA Prévention de la déshydratation chez les sujets âgés, infectés, diabétiques, après chirurgie lourde, … Prévention de la tubulopathie à l’iode chez les sujets diabétiques, insuffisants rénaux, et surtout atteints d’un myélome. Perfusion indispensable de soluté salé. Prévention de la toxicité des aminosides : dose unique quotidienne, mesure des T0, hydratation correcte.

Prévention de l’IRA Patients sous IEC ou ARA2 : arrêt transitoire en cas de déshydratation. Prévention du syndrome de lyse : hydratation massive et diurèse forcée avant chimiothérapie lourde, + utilisation de médicaments hypo uricémiants.

6ème message Au cours des IRA, l’hyperkaliémie est le trouble hydro-électrolytique le plus grave, avec risque d’arrêt cardiocirculatoire. L’ECG est indispensable pour apprécier la gravité de l’hyperkaliémie. La prise en charge est une URGENCE.

VI. LES INSUFFISANCES RÉNALES CHRONIQUES 3 grandes questions: 1. Quel est le stade? 2. Quelle est la cause? 3. Comment ralentir la progression?

Quel est le stade? Importance de l’estimation du DFG +++ Formule de Cockcroft et Gault : DFG (ml/min) = [(140-age) x poids /creat (en µmol/l)] x k k = 1.23 pour l’homme, 1.04 pour la femme Exemple 1: Un rugbyman de 25 ans, 110 Kg, 2m créatininémie = 120 µmol/l  Cl cr = 130 ml/min Exemple 2: Sa grand-mère de 78 ans, 55 Kg, 1m60  Cl cr = 27 ml/min

L’estimation du DFG… Formule MDRD : DFG ml/min= 170 x (créatininemg /dl)-0,999 x (âge)-0,176 x (uréemg/dl )-0,170x (albumine g/dl)0,318 x 0,762 si femme x 1,18 si race noire Mieux adaptée au sujet en IRC avancée, obèse ou de peau noire Nécessite un abaque ou une règle de calcul… Formule CKD-EPI :celle recommandée ++ Les chiffres normaux de DFG sont de 120 ± 20ml/mn/1.73 m2

Au final, quand parle-t-on d’IRC? IRC suspectée lorsque la créatinine est élevée (>100µmol/l) depuis plus de 3 mois ou si l’échographie montre des reins < 10 cm IRC confirmée lorsque le DFG estimé est <60 ml/min/1.73 m2 IRC quantifiée exactement par la mesure du DFG <60 ml/min/1.73m2 (Chrome-EDTA ou iohexol) Remarque : le DFG « physiologique » varie avec l’âge…

Classification des maladies rénales chroniques: 5 (6) stades A chaque stade correspond une prise en charge++++ STADE DEFINITION 1 Maladie Rénale Chronique avec DFG normal (protéinurie, hématurie ou anomalie morphologique 2 I. Rénale Chronique légère 60<DFG<89 ml/min/1.73m2 3 (3A et 3B) I. Rénale Chronique modérée 30<DFG<59 ml/min/1.73m2 4 I. Rénale Chronique sévère 29<DFG<15 ml/min/1.73m2 5 I. Rénale Chronique terminale DFG<15 ml/min/1.73m2

7ème message Lors du diagnostic et du suivi d’une IRC, il est INDISPENSABLE d’apprécier le STADE par une estimation du DFG en utilisant les formules: - MDRD - ou CKD-EPI.

Que faire en pratique lors du diagnostic d’insuffisance rénale chronique ? Eliminer un facteur aigu surajouté (urgence parfois vitale, nécessitant l’hospitalisation) A-t-on des arguments pour une IRA fonctionnelle (patient âgé, déshydraté, AINS/diurétiques/IEC…) ou obstructive (échographie rénale+++) ? En faveur de la chronicité : Atrophie rénale bilatérale (reins de petite taille) Présence d’une anémie arégénérative, d’une hypocalcémie ATCD personnels et/ou familiaux d’ordre uro-néphrologique

Que faire lors du diagnostic d’insuffisance rénale chronique ? Eliminer l’insuffisance rénale aigue Détecter des signes de mauvaise tolérance imposant une prise en charge urgente DFG<15 ml/min/1.73 m2 Signes cliniques d’urémie (digestifs, hémorragie digestive, pericardite) ou de surcharge hydrosodée menaçante (OAP, anasarque) Signes biologiques d’urémie terminale (urée >40 mmol/l, hyperkaliémie >6 mmol/l avec troubles ECG, acidose métabolique…), anémie nécessitant la transfusion (<7-8 g/dl)

Que faire lorsqu’on découvre une insuffisance rénale chronique? Eliminer l’insuffisance rénale aigue Détecter des signes de mauvaise tolérance imposant une prise en charge urgente Débuter le bilan étiologique Examen clinique : TA, touchers pelviens, œdème, signes extra-rénaux en faveur d’une maladie systémique, bandelette urinaire+++ Biologie : ionoU, protéinurie /24h, ECBU, glycémie, électrophorèse des protéines plasmatiques, CPK, bilan hépatique. Echographie rénale et pelvienne Le bilan sera éventuellement complété secondairement, selon le contexte, par une IEPP, un doppler des artères rénales, des tests immunologiques, une scanner, une cystographie, une PBR etc….

Les grandes causes d’IRC (1) Néphropathies obstructives chroniques (obstacle prostatique, tumeur pelvienne, sd de jonction, lithiase, cystoptose…)

Les grandes causes d’IRC (2) Néphropathies glomérulaires Glomérulonéphrites primitives, dysimmunitaires ou génétiques (HSF, néphropathies à IgA, GEM….) Glomérulonéphrites des maladies systémiques (lupus, cryoglobulinémies, amylose….) Glomerulosclérose diabétique (++++) A évoquer en cas de protéinurie abondante (>1 g/24h), avec souvent HTA, OMI, hématurie microscopique

Les grandes causes d’IRC (3) Néphropathies tubulo-interstitielles Le plus souvent post-infectieuse (pyélonéphrites répétées) ou secondaires à un reflux vésico-urétéral Parfois immunologique (Sjogren, sarcoidose, myélome) ou toxique (plomb, analgésiques.. A évoquer encas de protéinurie peu abondante (<1 g/24h), avec leucyturie et reins bosselés en imagerie

Les grandes causes d’IRC (4) Néphropathies vasculaires Secondaires à l’HTA chronique mal équilibrée, mais aussi parfois chez le patient polyvasculaire, obèse… Doit faire éliminer une sténose des artères rénales (doppler+++), surtout si asymétrie rénale, hypokaliémie, OAP répétés, sensibilité aux IEC/ARA2 A évoquer en cas d’HTA avec protéinurie peu abondante (<1 g/24h), HVG à l’écho cardiaque, rétinopathie hypertensive

Les grandes causes d’IRC (5) Néphropathies familiales Polykystose rénale+++ Transmission autosomique dominante Reins de grande taille Progression inexorable vers l’IRC terminale

Les grandes causes d’IRC (6) Répartition des différentes causes d’IRCT Néphropathie glomérulaire 23% (maladie de Berger) Néphropathie vasculaire 20% Néphropathie diabétique 19% Néphropathie tubulo-interstitielle 13% Polykystose rénale 8.5% Indeterminée 18.5% (étude CNAM – 2011)

8ème message Devant une IRC, il est INDISPENSABLE De rechercher un facteur aigu surajouté De rechercher des signes de gravité (OAP, hyperkaliémie..) D’essayer de trouver la cause L’IRC s’accompagne d’une athérosclérose accélérée: Diabète HTA Médiacalcose….

Conséquences de l’IRC Conséquence Mécanisme Hypocalcémie** Carence en vitamine D active Hyperphosphatémie** Défaut d’élimination des ions PO4= Acidose métabolique Défaut d’élimination des ions H+ Hyperkaliémie Défaut d’élimination des ions K+ Hyperuricémie Défaut d’exrétion de l’acide urique Anémie normochrome normocytaire arégénérative Défaut de production d’EPO Hyponatrémie *** Défaut d’élimination de l’eau OAP*** Défaut d’élimination du sel ** = relativement précoce; ***= relativement tardif

Ostéodystrophie rénale = ostéomalacie + hyperparathyroïdie secondaire IRC Carence en vitamine D active Défaut d’excrétion des PO4 Hyperphosphatémie Hypocalcémie Hyperparathyroïdie secondaire Précipitation de phosphate de calcium Médiacalcose Ostéïte fibreuse Ostéomalacie Morbi-mortalité cardiovasculaire

Traitement de l’IRC Objectifs Mettre sur pied et surveiller le traitement spécifique de la néphropathie initiale Supprimer les produits néphrotoxiques et adapter les doses des autres médicaments à la fonction rénale Ralentir la progression de l’IRC Prendre en charge les autres FdR cardiovasculaires (IRC= facteur de risque majeur de maladie vasculaire) Traiter les conséquences métaboliques de l’IRC dans les stades avancés de la maladie Préparer le patient à l’épuration extra-rénale

Ralentir la progression de l’IRC +++ Traitement étiologique (traitement d’une obstruction chronique, d’un lupus, d’un diabète désequilibré, d’un myélome…. Traitement anti-hypertenseur et anti-protéinurique Objectifs tensionnels : IRC et protéinurie TA<130/80 mmHg Stratégies thérapeutiques : IEC et ARA2 en première intention (attention à la dose, l’hyperkaliémie, l’aggravation fonctionnelle de l’IRC) Diurétiques de l’anse en 2e intention (à fortes doses) Les associations (2, 3, 4 médicaments) sont souvent nécessaires Réduction des apports protidiques (0.8 à 1 g/kg/jour) Eviction des médicaments néphrotoxiques

9ème message Au cours de l’IRC, le contrôle de l’hyperphosphatémie est indispensable pour limiter les complications cardiovasculaires Le contrôle de la progression de l’IRC repose avant tout: Sur le contrôle tensionnel Et sur la prescription d’IEC/ARA2 en cas de néphropathie protéinurique.

Hémodialyse chronique En pratique : 3 séances /semaine (12h/sem) -nécessité de voie d’abord vasculaire (FAV) 85% des patients dialysés en France Couteuse (25 à 50.000 euros/an)

Dialyse péritonéale En pratique : Quotidienne, avec plusieurs échanges de poche dans la journée Nécessité d’un cathéter permanent intra-péritonéal (risque infectieux++) -10% des patients dialysés en France - Technique moins onéreuse Permet le maintien des patients à domicile Nombreuses contre-indications (obésité, antécédents de chir abdo, logement insalubre ou exigu, patient anurique, dénutrition) Souvent efficace pendant seulement quelques années (max 5 ans)

Transplantation rénale Traitement de choix qui assure la meilleure survie

Elevation de la créatinine Si IRA : Evaluer rapidité d’installation et signes de gravité Explorer le mécanisme (obstacle, fonctionnel, organique) Traitement urgent+++ car réversibilité Si IRC Estimer le DFG Déterminer la cause Ralentir l’évolution et traiter les conséquences métaboliques Envisager la dialyse ou la transplantation dans les stades avancés

La sémiologie rénale enquelques QRM, QRU, QROC…… Pr MN Peraldi Hôpital Saint-Louis

1. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie physiologique ? (QRM) l’albuminurie varie de 5 à 30 mg/34h 60% des protéines urinaires proviennent du plasma 10% des protéines urinaires proviennent du plasma 10% des protéines urinaires sont d’origine rénale la protéine la plus abondante dans l’urine normale est la protéine de Tamm-Horsfall (ou uromoduline)

1. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie physiologique ? (QRM) l’albuminurie varie de 5 à 30 mg/34h 60% des protéines urinaires proviennent du plasma 10% des protéines urinaires proviennent du plasma 10% des protéines urinaires sont d’origine rénale la protéine la plus abondante dans l’urine normale est la protéine de Tamm-Horsfall (ou uromoduline)

2. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie (QRM) ? le dépistage positif par la bandelette nécessite une quantification une protéinurie majoritairement composée d’albumine évoque une pathologie glomérulaire la microalbuminurie est définie par une albuminurie > 300 mg/24h à partir d’un échantillon d’urines, on ne peut pas estimer la protéinurie des 24h une protéinurie de fort débit est un facteur de rique de progression vers l’insuffisance rénale chronique

2. Quelles sont les propositions exactes concernant la protéinurie (QRM) ? le dépistage positif par la bandelette nécessite une quantification une protéinurie majoritairement composée d’albumine évoque une pathologie glomérulaire la microalbuminurie est définie par une albuminurie > 300 mg/24h à partir d’un échantillon d’urines, on ne peut pas estimer la protéinurie des 24h une protéinurie de fort débit est un facteur de rique de progression vers l’insuffisance rénale chronique

3. On vous montre le résultat suivant : rapport protéinurie / créatininurie = 140 mg/mmol. A combien évaluez-vous la protéinurie des 24h (QROC) ?

3. On vous montre le résultat suivant : rapport protéinurie / créatininurie = 140 mg/mmol. A combien évaluez-vous la protéinurie des 24h (QROC) ? Réponse: 1,4 g par 24h

4. Un syndrome néphrotique se définit chez l’adulte par (QRM): une hypoprotidémie une albuminémie inférieure à 30 g/L des oedèmes une hématurie microscopique une protéinurie supérieure à 3 g/24h

4. Un syndrome néphrotique se définit chez l’adulte par (QRM): une hypoprotidémie une albuminémie inférieure à 30 g/L des oedèmes une hématurie microscopique une protéinurie supérieure à 3 g/24h

5. Quels examens sont nécessaires devant une protéinurie négative à la bandelette mais dosée à 2 grammes par jour (QRM)? ECBU échographie rénale électrophorèse des protéines sanguines électrophorèse des protéines urinaires glycémie

5. Quels examens sont nécessaires devant une protéinurie négative à la bandelette mais dosée à 2 grammes par jour (QRM)? ECBU échographie rénale électrophorèse des protéines sanguines électrophorèse des protéines urinaires glycémie

6. Devant une protéinurie chiffrée à 350 mg/24h, quels sont, parmi les signes suivants, ceux qui vont vous orienter vers une atteinte du tubule proximal ? (QRM) une hypophosphatémie une hyperuricémie une glycosurie sans hyperglycémie une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique élevé une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique normal

6. Devant une protéinurie chiffrée à 350 mg/24h, quels sont, parmi les signes suivants, ceux qui vont vous orienter vers une atteinte du tubule proximal ? (QRM) une hypophosphatémie une hyperuricémie une glycosurie sans hyperglycémie une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique élevé une acidose métabolique avec trou anionique plasmatique normal

7. Parmi les affirmations suivantes concernant la bandelette urinaire, lesquelles sont justes  (QRM)? un résultat négatif pour les protéines signe l’absence de protéinurie pathologique la consommation de betteraves peut faussement positiver la bandelette pour la recherche d’hématurie la présence d’une myoglobinurie peut faussement positiver la recherche de sang l’absence de nitrites exclut une infection urinaire la détection d’une glycosurie chez un sujet non diabétique suggère une atteinte tubulaire proximale.

7. Parmi les affirmations suivantes concernant la bandelette urinaire, lesquelles sont justes  (QRM)? un résultat négatif pour les protéines signe l’absence de protéinurie pathologique la consommation de betteraves peut faussement positiver la bandelette pour la recherche d’hématurie la présence d’une myoglobinurie peut faussement positiver la recherche de sang l’absence de nitrites exclut une infection urinaire la détection d’une glycosurie chez un sujet non diabétique suggère une atteinte tubulaire proximale.

8. Quelles sont les propositions exactes concernant l’hématurie macroscopique ? (QRM) elle peut être responsable d’une anémie 1 ml de sang par litre d’urine suffit à colorer l’urine en rouge l’absence de douleur évoque une cause urologique la présence de caillots évoque une cause urologique toutes les hématuries abondantes peuvent être totales

8. Quelles sont les propositions exactes concernant l’hématurie macroscopique ? (QRM) elle peut être responsable d’une anémie 1 ml de sang par litre d’urine suffit à colorer l’urine en rouge l’absence de douleur évoque une cause urologique la présence de caillots évoque une cause urologique toutes les hématuries abondantes peuvent être totales

9. Une leucocyturie aseptique peut se voir au cours de : (QRM) les infections urinaires à entérocoques la tuberculose des voies urinaire une néphropathie interstitielle chronique une néphropathie vasculaire chronique une tumeur urothéliale

9. Une leucocyturie aseptique peut se voir au cours de : (QRM) les infections urinaires à entérocoques la tuberculose des voies urinaire une néphropathie interstitielle chronique une néphropathie vasculaire chronique une tumeur urothéliale

10. Parmi les signes suivants, lesquels sont en faveur d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (QRM)? l’hypotension orthostatique l’existence d’un pli cutané une rétinopathie hypertensive au FO la diminution de la taille des reins la présence d’urines concentrées

10. Parmi les signes suivants, lesquels sont en faveur d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (QRM)? l’hypotension orthostatique l’existence d’un pli cutané une rétinopathie hypertensive au FO la diminution de la taille des reins la présence d’urines concentrées

11. Quelles sont les propositions exactes concernant la nécrose tubulaire aiguë (QRM)? il s’agit d’une cause rare d’insuffisance rénale aiguë organique la protéinurie est constante les états de choc sont une des causes les plus fréquentes de nécrose tubulaire aiguë elle évolue en règle vers l’insuffisance rénale chronique terminale l’apport d’eau et de sel prévient la néphrotoxicité des produits de contraste iodés

11. Quelles sont les propositions exactes concernant la nécrose tubulaire aiguë (QRM)? il s’agit d’une cause rare d’insuffisance rénale aiguë organique la protéinurie est constante les états de choc sont une des causes les plus fréquentes de nécrose tubulaire aiguë elle évolue en règle vers l’insuffisance rénale chronique terminale l’apport d’eau et de sel prévient la néphrotoxicité des produits de contraste iodés

12. Parmi les critères suivants, lequel est le plus fiable pour différencier une insuffisance rénale aiguë d’une insuffisance rénale chronique (QRU)? l’hyperphosphatémie l’anémie l’hyperuricémie la mesure de la taille des reins l’existence de douleurs pelviennes

12. Parmi les critères suivants, lequel est le plus fiable pour différencier une insuffisance rénale aiguë d’une insuffisance rénale chronique (QRU)? l’hyperphosphatémie l’anémie l’hyperuricémie la mesure de la taille des reins l’existence de douleurs pelviennes

13. Devant toute insuffisance rénale aiguë, deux examens sont indispensables en urgence. Lesquels ? (QRM) l’ECG le fond d’œil le frottis sanguin l’échographie rénale les tests hépatiques

13. Devant toute insuffisance rénale aiguë, deux examens sont indispensables en urgence. Lesquels ? (QRM) l’ECG le fond d’œil le frottis sanguin l’échographie rénale les tests hépatiques

14. Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë organique? (QRU)  l’HTA maligne la nécrose tubulaire aiguë les vascularites rénales la maladie des embolies de cholestérol la néphrite interstitielle aiguë allergique

14. Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë organique? (QRU)  l’HTA maligne la nécrose tubulaire aiguë les vascularites rénales la maladie des embolies de cholestérol la néphrite interstitielle aiguë allergique

15. Devant une insuffisance rénale aiguë, quels sont parmi les signes suivants, ceux en faveur d’une insuffisance rénale aiguë obstructive ? (QRM)  la présence de douleurs lombaires ou pelviennes une hypotension orthostatique un globe vésical la présence d’urines concentrées des antécédents de lithiase

15. Devant une insuffisance rénale aiguë, quels sont parmi les signes suivants, ceux en faveur d’une insuffisance rénale aiguë obstructive ? (QRM)  la présence de douleurs lombaires ou pelviennes une hypotension otrhostatique un globe vésical la présence d’urines concentrées des antécédents de lithiase

16. Parmi les signes suivants, lesquels évoquent une hyperhydratation extra-cellulaire ? (QRM)  les oedèmes l’hypotension orthostatique la tachycardie la prise de poids l’augmentation de l’hématocrite

16. Parmi les signes suivants, lesquels évoquent une hyperhydratation extra-cellulaire ? (QRM)  les oedèmes l’hypotension orthostatique la tachycardie la prise de poids l’augmentation de l’hématocrite

17. Parmi les signes ECG suivants, lesquels peuvent être en rapport avec une hyperkaliémie (QRM)? Bloc auriculo-ventriculaire Fibrillation auriculaire Fibrillation ventriculaire Inversion de l’onde T Tachycardie ventriculaire

17. Parmi les signes ECG suivants, lesquels peuvent être en rapport avec une hyperkaliémie (QRM)? Bloc auriculo-ventriculaire Fibrillation auriculaire Fibrillation ventriculaire Inversion de l’onde T Tachycardie ventriculaire

18. Parmi les indices suivants, lesquels sont en faveur d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (QRM)? Un rapport U/P de la créatinine < 30 Un rapport U/P de l’urée > 10 Une créatininémie à 1000 µmol/l Un rapport Na/K urinaire < 1 Une fraction d’excrétion du sodium < 1% en l’absence de traitement diurétique

18. Parmi les indices suivants, lesquels sont en faveur d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (QRM)? Un rapport U/P de la créatinine < 30 Un rapport U/P de l’urée > 10 Une créatininémie à 1000 µmol/l Un rapport Na/K urinaire < 1 Une fraction d’excrétion du sodium < 1% en l’absence de traitement diurétique

19. Quelles sont les propositions exactes concernant l’IRA fonctionnelle (QRM) ? elle est secondaire à une diminution du flux sanguin rénal le système rénine-angiotensine-aldostérone est activé le système sympathique est activé la sécrétion d’ADH est inhibée si une biopsie rénale était réalisée, elle montrerait des lésions tubulaires

19. Quelles sont les propositions exactes concernant l’IRA fonctionnelle (QRM) ? elle est secondaire à une diminution du flux sanguin rénal le système rénine-angiotensine-aldostérone est activé le système sympathique est activé la sécrétion d’ADH est inhibée si une biopsie rénale était réalisée, elle montrerait des lésions tubulaires

20. L’excrétion fractionnelle de l’urée (EF urée) se calcule de la façon suivante : (Uurée/Purée)/(Ucréat/Pcréat) Que vous évoque une FE urée < 35% (QROC) ?

20. L’excrétion fractionnelle de l’urée (EF urée) se calcule de la façon suivante : (Uurée/Purée)/(Ucréat/Pcréat) Que vous évoque une FE urée < 35% (QROC) ? Une IRA fonctionnelle (meilleur test sous diurétiques )

21. Voici les données de 5 patients tous admis pour IRA 21. Voici les données de 5 patients tous admis pour IRA. Quelle cause vous paraît la plus probable pour chacun d’entre eux ? IRA fonctionnelle Nécrose tubulaire aiguë Néphrite interstitielle aiguë IRA glomérulaire Néphropathie vasculaire aiguë

22. Parmi les signes biologiques suivants, un seul n’est pas habituellement présent lors d’une insuffisance rénale chronique . Lequel (QRU)? anémie normochrome normocytaire non régénérative alcalose métabolique hyperkaliémie hyperuricémie

22. Parmi les signes biologiques suivants, un seul n’est pas habituellement présent lors d’une insuffisance rénale chronique . Lequel (QRU)? anémie normochrome normocytaire non régénérative alcalose métabolique hyperkaliémie hyperuricémie

23. Concernant le débit de filtration glomérulaire, quelles sont les propositions exactes ? (QRM) en routine, pour apprécier la fonction rénale, on estime le débit de filtration glomérulaire (selon la formule dite MDRD ou la formule CKD-EPI), plus précis que la créatininémie de façon physiologique, le débit de filtration glomérulaire diminue au cours de la grossesse de façon physiologique, la clairance de la créatinine augmente avec l’âge la formule de Cockcroft est rapportée à la surface corporelle la clairance de la créatinine surestime le débit de filtration glomérulaire

23. Concernant le débit de filtration glomérulaire, quelles sont les propositions exactes ? (QRM) en routine, pour apprécier la fonction rénale, on estime le débit de filtration glomérulaire (selon la formule dite MDRD ou la formule CKD-EPI), plus précis que la créatininémie de façon physiologique, le débit de filtration glomérulaire diminue au cours de la grossesse de façon physiologique, la clairance de la créatinine augmente avec l’âge la formule de Cockcroft est rapportée à la surface corporelle la clairance de la créatinine surestime le débit de filtration glomérulaire

24. Un patient a un DFG estimé (MDRD) de 40 ml/min/1. 73m2 24. Un patient a un DFG estimé (MDRD) de 40 ml/min/1.73m2. A quel stade de la maladie rénale chronique est-il (QROC) ?

24. Un patient a un DFG estimé (MDRD) de 40 ml/min/1. 73m2 24. Un patient a un DFG estimé (MDRD) de 40 ml/min/1.73m2. A quel stade de la maladie rénale chronique est-il (QROC) ? IRC modérée

25. Quelles sont les propositions vraies concernant le retentissement de l’IRC (QRM)? L’hypocalcémie est secondaire à l’hyperparathyroïdie L’hypocalcémie est secondaire à la carence en vitamine D L’hyperphosphatémie est secondaire à l’hyperparathyroïdie L’hyperphosphatémie est secondaire à la baisse de la filtration glomérulaire L’augmentation des phosphatases alcalines est un reflet de l’hyperparathyroïdie

25. Quelles sont les propositions vraies concernant le retentissement de l’IRC (QRM)? L’hypocalcémie est secondaire à l’hyperparathyroïdie L’hypocalcémie est secondaire à la carence en vitamine D L’hyperphosphatémie est secondaire à l’hyperparathyroïdie L’hyperphosphatémie est secondaire à la baisse de la filtration glomérulaire L’augmentation des phosphatases alcalines est un reflet de l’hyperparathyroïdie

26. Parmi les arguments suivants, lesquels sont en faveur d’une IRC d’origine glomérulaire? des antécédents d’infections urinaires une HTA ancienne la présence d’une leucocyturie sans germes La présence d’une hématurie microscopique une protéinurie à 2 g/24h composée d’albumine à 65% des encoches corticales à l’échographie

26. Parmi les arguments suivants, lesquels sont en faveur d’une IRC d’origine glomérulaire? des antécédents d’infections urinaires une HTA ancienne la présence d’une leucocyturie sans germes La présence d’une hématurie microscopique une protéinurie à 2 g/24h composée d’albumine à 65% des encoches corticales à l’échographie

27. Parmi les arguments suivants, lesquels sont en faveur d’une IRC d’origine interstitielle ? des antécédents d’infections urinaires une HTA ancienne la présence d’une leucocyturie sans germes une protéinurie à 2 g/24h composée d’albumine à 65% des encoches corticales à l’échographie

27. Parmi les arguments suivants, lesquels sont en faveur d’une IRC d’origine interstitielle ? des antécédents d’infections urinaires une HTA ancienne la présence d’une leucocyturie sans germes une protéinurie à 2 g/24h composée d’albumine à 65% des encoches corticales à l’échographie

28. Quelle est ou quelles sont les varaibles communes aux formules Cockcroft et CKD-EPI? Poids Créatininémie Sexe Ethnie Âge

28. Quelle est ou quelles sont les varaibles communes aux formules Cockcroft et CKD-EPI? Poids Créatininémie Sexe Ethnie Âge

29. Concernant l'insuffisance rénale aiguë, quel(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? Son diagnostic repose sur les variations de la créatininémie et non sur l'estimation du DFG L'association IRA fonctionnelle et œdèmes oriente vers une hypovolémie efficace La présence d'une protéinurie témoigne d'une atteinte parenchymateuse Une excrétion fractionnelle de l'urée basse oriente vers une origine organique L'insuffisance rénale fonctionnelle peut se compliquer d'une nécrose tubulaire aiguë

29. Concernant l'insuffisance rénale aiguë, quel(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s)? Son diagnostic repose sur les variations de la créatininémie et non sur l'estimation du DFG L'association IRA fonctionnelle et œdèmes oriente vers une hypovolémie efficace La présence d'une protéinurie témoigne d'une atteinte parenchymateuse Une excrétion fractionnelle de l'urée basse oriente vers une origine organique L'insuffisance rénale fonctionnelle peut se compliquer d'une nécrose tubulaire aiguë