MALADIE D’ALZHEIMER ET AUTRES TROUBLES NEUROCOGNITIFS: Repérage et prise en charge en 1ière ligne Formation s’adressant AUX INFIRMIÈRES ET AUTRES PROFESSIONNELS EN GMF Marie-Josée Bourgoin, infirmière ressource Initiative ministérielle Maladie d’Alzheimer et autres troubles neurocognitifs Projet d’implantation ciblée en 1ière ligne

Objectifs généraux Implanter de façon progressive le processus clinique interdisciplinaire en 1re ligne et harmoniser les pratiques en fonction de la réalité du GMF; Déployer une démarche structurée pour le repérage et la prise en charge des troubles cognitifs; Affirmer le rôle des infirmières et infirmières praticiennes spécialisées selon leurs champs d’exercices et développer le partenariat médecin/infirmière; Consolider l’approche interdisciplinaire; Travailler en collaboration avec la 2e ligne en optimisant l’utilisation des ressources spécialisées et en assurant la continuité des soins et services lors des congés; Ancrer le sentiment de compétence et de confiance des médecins et professionnels qui participent aux activités d’apprentissage.

Objectifs spécifiques ÊTRE EN MESURE DE : Appliquer le processus clinique interdisciplinaire en 1re ligne; Reconnaître les premiers signes d’un trouble cognitif et identifier la cause; Utiliser une démarche structurée, globale et interdisciplinaire dans l’évaluation et le suivi des troubles neurocognitifs; Reconnaitre les symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence (SCPD); Appliquer un jugement clinique en ce qui concerne la pharmacovigilance; Connaître les différents traitements pharmacologiques de la maladie et des SCPD; Comprendre le processus lié aux régimes de protection et savoir apprécier la capacité d’aptitude; Connaître le RLS, les différents programmes et services spécialisés de la 2e ligne pour cette clientèle en fonction de l’évolution de la maladie et des besoins identifiés.

BLOC 3: DURÉE 3 HEURES

Plan de formation Pharmacovigilance Traitements pharmacologiques des troubles neurocognitifs et critères de remboursement de la RAMQ Guide d’usage optimal (INESSS) Approche pharmacologique SCPD

Pharmacovigilance

Pharmacovigilance Médicaments agissant sur le SNC Psychotropes Sédatifs/hypnotiques Antipsychotiques Analgésiques Antidépresseurs Anticholinergiques Source: Gestion rationnelle des médicaments chez les patients atteints de troubles cognitifs, 3e Colloque CESCO, mars 2016

Vieillissement et pharmacocinétique Perturbation de la distribution  risque de toxicité par accumulation des médicaments liposolubles (psychotropes)  de la concentration plasmique des médicaments hydrosolubles (digoxine)   liaison aux protéines (phenytoin, warfarine) donc augmentation de la fraction libre et active Changements liés au vieillissement % d’adiposité % de la masse maigre   de la quantité d’eau corporelle totale   de la concentration d’albumine sérique Perturbation métabolique  durée d’action (concentration plasmique et demi-vie) de la perfusion hépatique et réduction de la masse hépatique  activité des enzymes hépatiques Perturbation de l’élimination  durée d’action perfusion rénale/filtration glomérulaire/masse rénale Nommez quelques médicaments présentant un potentiel anticholinergique Source: Plan Alzheimer Québec-Tronc commun de formation provinciale, Projet d’implantation ciblée en 1re ligne: Maladie Alzheimer et maladies apparentées Voyer, P. (2006), soins infirmiers aux aînées en perte d’autonomie. ERPI: Montréal.

Psychotropes Sédatifs/hypnotiques (courte durée/situation particulière) Attention au « z-drugs »: Zopiclone, Zolpidem Dépendance/sevrage Déduction de la vigilance Risque de délirium Chutes Agitation paradoxale Antipsychotiques Sédation/chute Évènements cérébrovasculaires Décès Source: Gestion rationnelle des médicaments chez les patients atteints de troubles cognitifs, 3e Colloque CESCO, mars 2016

troubles cognitifs, 3e Colloque CESCO, mars 2016 Psychotropes Analgésiques Sédation/confusion Dépendance/sevrage Antidépresseurs Source: Gestion rationnelle des médicaments chez les patients atteints de troubles cognitifs, 3e Colloque CESCO, mars 2016

troubles cognitifs, 3e Colloque CESCO, mars 2016 Anticholinergique À éviter Délirium Chutes Perte d’autonomie Décès Plusieurs classes de médicaments Médicaments en vente libre Critères de Beers, JAGS 2015 Source: Gestion rationnelle des médicaments chez les patients atteints de troubles cognitifs, 3e Colloque CESCO, mars 2016

VIGNETTE 2: MADAME C (se référer au cahier du participant)

traitements

Traitements pharmacologiques Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Aricept (donépézil) Exelon (rivastigmine) Réminyl (galantamine) Antagoniste des récepteurs N-Méthyl-D-Aspartate Ébixa (mémantine)

Traitements pharmacologiques (outil guide d’usage optimal INESSS) Remettre une copie aux participants

Traitements pharmacologiques: revues systématiques de la littérature Chez les personnes atteintes de la MA de stade léger à modérément sévère: En monothérapie l’Aricept (donépézil), Exelon (rivastigmine) et Reminyl (galantamine) ont des effets statistiquement significatifs sur l’amélioration de la fonction cognitive, les AVQ et l’amélioration de l’impression clinique globale de changement comparativement au placebo Chez les personnes atteintes de la MA de stade modéré à sévère: Ebixa (mémantine) a des effets statistiquement significatifs sur la fonction cognitive et l’impression clinique globale de changement Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Traitements pharmacologiques: revues systématiques de la littérature En ce qui concerne la démence mixte: Reminyl (galantamine) a des effets statistiquement significatifs sur la fonction cognitive, les AVQ et l’impression clinique globale de changement Chez les patients atteints de la maladie de Parkinson avec démence: Seule Exelon (rivastigmine) a montré des effets statistiquement significatifs au niveau de tous les paramètres étudiés Chez les personnes atteintes de démence vasculaire, de dégénérescence lobaire fronto-temporale ou de démence à corps de Lewy, les données sur l’efficacité des IAchE sont très limitées et contradictoires Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Recommandations sur l’utilisation de IAchE et de la mémantine Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Facteurs à considérer dans le choix d’un traitement pharmacologique La comparaison directe ne semble pas indiquer de différence entre les IAchE. La décision d’utiliser un agent ou un autre s’appuie sur le profil des effets indésirables et la facilité d’administration. Ainsi que sur les propriétés pharmacocinétiques et des mécanismes d’action. Pharmacocinétique: ensemble des phénomènes et des réactions qui se produisent après l’introduction d’un médicament dans l’organisme Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Inhibiteur d’acétylcholinestérase (IAchE) Acétylcholine (ACh) est un neurotransmetteur impliqué dans: Système nerveux central (mémoire, apprentissage). Système nerveux autonome (activité musculaire, fonctions végétatives). Certains médicaments visés: Inhibe de façon réversible l’hydrolyse de l’acétylcholine par l’acétylcholinestérase. Augmentent la concentration d’Ach et potentialisent la transmission cholinergique. Les IAchE sont reconnus pour avoir des effets cholinomimétiques (reproduisent les effets de l’ACh) et peuvent stimuler la transmission cholinergique dans le système périphérique ou encore dans le système nerveux central. ■Fonction végétatives: se dit des fonctions biologiques assurant le maintien de l'homéostasie interne du corps (respiration, circulation, sécrétions glandulaires, digestion, thermorégulation). Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Cognition: Retour aux valeurs de départ (c’est-à-dire avant le début du traitement) à 12 mois Fonctionnement: Essentiellement, le pt ne regagne pas les facultés perdues Comportement: Empêche l’émergence de nouveaux comportements et contribue a atténué les symptômes déjà existants. Amélioration modeste (↑score MMSE de 2-3 points chez 25-30 % des patients à 3-4 mois de traitement) Rarement, amélioration spectaculaire (5% des patients)

Les effets secondaires apparaissent principalement de 2 à 4 semaines après l’ajout ou l’augmentation de la dose et tendent à disparaître par la suite.

ANTAGONISTES NON COMPÉTITIFS DES RÉCEPTEURS DE NMDA (N-méthyl-D-aspartate) DU GLUTAMATE Les récepteurs de NMDA sont la cible de réception des molécules de glutamate libérées par les nerfs Elles fonctionnent comme un neurotransmetteur en transmettant des messages d’une cellule à une autre Dans la MA, on retrouve un excédant de glutamate avec des conséquences toxiques sur les cellules réceptrices La mémantine est un antagoniste non compétitif d’affinité faible à modérée des récepteurs glutamatergiques NMDA L’intention thérapeutique est la réduction de la toxicité et la protection des neurones Un médicament antagoniste est une molécule qui interagit avec un ou plusieurs récepteurs d'une molécule naturelle de l'organisme en bloquant la capacité de ce(s) récepteur(s) d'interagir avec la molécule naturelle et en diminuant son effet physiologique Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Ebixa (mémantine): effets secondaires Étourdissements Constipation Confusion Céphalées Hypertension artérielle Approuvé x 2004 au Canada Indications actuelles: démence d’intensité modérée à grave en monothérapie ou comme adjuvant aux inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Interactions médicamenteuses Pour tous les IAchE: La combinaison avec un antipsychotique augmente le risque d’effets extrapyramidaux La combinaison avec des médicaments à effet atropinique (anticholinergique) pourrait causer une aggravation paradoxale des troubles cognitifs Concernant la mémantine: Sa combinaison avec un agoniste dopaminergique ou un anticholinergique pourrait occasionner une augmentation de la L-Dopa L’usage concomitant avec des neuroleptiques pourrait provoquer une diminution de l’effet des neuroleptiques On appellera « paradoxale » toute réaction qui va dans le sens inverse de l’effet que l’on recherchait en prescrivant le médicament Effets extrapyramidaux: Tremblements de repos des extrémités Mouvements anormaux Rigidité Contraction musculaire involontaire Dyskinésie: activité involontaire affectant préférentiellement la face (langue, lèvres, mâchoire) Patron de marche: voûté, bras pendants Mains sur les genoux « grapping » Hypokinésie: lenteur d’initiation de mouvements avec tendance à l’immobilité Définition: Agoniste: Un agoniste est une molécule qui interagit avec un ou plusieurs récepteurs d'une molécule naturelle de l'organisme en imitant l'action de cette molécule naturelle et en exerçant ainsi une action physiologique similaire à cette dernière Une augmentation de la L-Dopa peut amener les symptômes suivants: Nausées et vomissements par la stimulation des récepteurs dopaminergiques de la paroi de l’estomac et la zone gâchette du vomissement Hypotension orthostatique par la stimulation des récepteurs dopaminergiques vasculaires et rénaux Fluctuations motrices et dyskinésie (effets indésirables centraux) Délire interactif et hallucinations Troubles du comportement (addiction au jeu, achats compulsifs, comportements répétitifs sans but et hypersexualité) Source: Traitement pharmacologique de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, Rapport d’évaluation des technologies de la santé, INESSS, Mars 2015

Effets attendus et enseignement au proche-aidant Certaines personnes peuvent démontrer une amélioration transitoire de leurs symptômes donc il est important d’établir des attentes réalistes La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autre démence, oct. 2010 Définir le meilleur résultat possible et le pire résultat possible Comparer l’état de la personne avec la médication et l’état initial (Gorman & Rockwood, 2003) On souhaite que les famille aient des attentes réalistes

Le patient et son proche aidant doivent être avisés qu’un déclin cognitif, fonctionnel ou comportemental peut survenir à la suite de la cessation de l’inhibiteur de l’acétylcholinestérase

RAMQ Inhibiteurs de l’acéthylcholinestérase et la mémantine sont des Médicaments d’exception à RAMQ

RAMQ Critères de couverture de Aricept (donépézil), Exelon (rivastigmine) ou Reminyl (galantamine) Demande initiale : MMSE [10-26] Ou MMSE 27 à 28 avec justifications pertinentes Atteintes dans les 5 domaines : Fonctionnement intellectuel Humeur Comportement AVQ/AVD Interactions sociales Couverture initiale: 6 mois (RAMQ) Un MoCa avec un score plus petit que 26 peut être utilisé pour une demande de remboursement de la médication dans le cas où le MMSE se situe à 27 ou 28

RAMQ Critères de couverture de Aricept (donépézil), Exelon (rivastigmine) ou Reminyl (galantamine) Demande subséquente : MMSE ≥ 10 MMSE < 10 nécessite justification pertinente ↓ de 3 points / 6 mois maximum Si ≥ ↓ de 3 points / 6 mois nécessite justification pertinente Stabilisation ou amélioration des Sx dans les domaines concernés Couverture : 12 mois (RAMQ)

Ebixa (mémantine) MMSE [3-14] Atteintes dans les 5 domaines : Fonctionnement intellectuel Humeur Comportement AVQ/AVD Interactions sociales Couverture initiale: 6 mois (RAMQ)

(se référer au cahier du participant) VIGNETTE 3: MONSIEUR L (se référer au cahier du participant)

Pause de 15 minutes

Approche pharmacologique SCPD

Syndrome crépusculaire avec éléments paranoïdes (voleurs qui veulent entrer dans la maison, on regarde par la fenêtre, se lever continuellement pour aller voir s’il y avait quelqu’un à la porte,…); détresse pour l’usager et la conjointe, l’usager gardait un bâton de baseball sous le matelas; histoire qui sorte pas facilement par l’aidant; tisser le lien de confiance; Désorientation plus fréquente (demande à ses enfants à tous les jours quand elle partira chez elle); sac de vêtements retrouvés dans l’appartement plusieurs fois par semaine (suspectons de l’insomnie et inversion cycle du sommeil); démontre de l’anxiété lorsque sa fille l’appelle en soirée

Intervention pharmacologique Faire l’essai d’un médicament à la fois Optimiser la dose et la durée (12 semaines) de l’essai thérapeutique et selon la tolérance/efficacité, viser une dose d’entretien Si après 4 semaines on constate que le médicament est inefficace, il faut considérer un changement de médicament Réévaluer la situation après 3 mois et tenter un sevrage progressif des psychotropes Source: Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2014.

Benzodiazépine Si le patient présente de l’anxiété, il faut : Procéder à une évaluation complète Tenter les approches non pharmacologiques Si un traitement semble indiqué, prescrire en premier lieu un antidépresseur (ISRS) Évaluer l’utilité des benzos à court terme, mois de 2 semaines, le temps que l’antidépresseur soit efficace Il est préférable de favoriser les molécules à courte durée d’action dont le profil métabolique est favorable pour la personne âgée (lorazépam; oxazépam) Ativan; Serax Source: Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2014.

Antidépresseurs La trazodone (Desyrel) peut être efficace contre l’agitation et les troubles du sommeil (25-300mg) Demande une attention sur la condition cardiaque du patient Certaines études démontrent l’efficacité du citalopram (Celexa) et de la sertaline (Zoloft) pour les symptômes d’agitation et d’agressivité, de psychose et de dépression Certaines études recommandent leur utilisation en premier lieu, avant les antipsychotiques en raison de leur profil favorable Effet favorable de la mirtazapine (Remeron) sur le sommeil et la douleur Source: Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2014.

Démence à corps de Lewy ou parkinsonienne Si une pharmacothérapie est nécessaire pour éliminer les hallucinations visuelles, prescrire en première intention un inhibiteur de la cholinestérase (Rivastigmine/Exelon) Les antipsychotiques sont contre-indiqués en raison d’une hypersensibilité à ces médicaments Quétiapine (Seroquel): peu d’efficacité démontrée, mais souvent utilisée, car le profil des effets secondaires est plus favorable Exemple: cas d’inversion cycle sommeil/éveil avec hallucinations; évaluation réalisée en 2e ligne; DCL; prise en charge de suivi en 1ière ligne (congé clinique de la mémoire); tx Exelon et Seroquel 25mg 1co le matin et 2co HS; sevrage discuté avec md partenaire et débuté en 1ière ligne Donner les références des guides de pratique au médecin PRN; vient appuyer discussion clinique Leadership infirmier fort et important dans la sensibilisation Source: Approche pharmacologique visant le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence, ministère de la Santé et des Services sociaux, 2014.

Remettre une copie papier aux participants

SCPD L’évaluation des patients atteints de la MA ou d’un autre TNC devrait comprendre le repérage des symptômes comportementaux et psychologiques (SCPD) de la démence selon le jugement clinique Soyez à l’affut, car les s/s sont parfois subtils

Repérage et appréciation des SCPD (outil NPI-R INESSS)

NPI-R Le but du NPI-R est de recueillir des renseignements sur la présence, la gravité et les répercussions des troubles du comportement chez des patients souffrant de la MA ou d’un autre TNC Peut être complété par le proche aidant, lorsque possible (questionnaire auto-administré) Ne permet pas d’établir de diagnostic Le NPI-R est utilisé pour reconnaître les changements de comportement apparus pendant une période de temps définie

VIGNETTE 4: SCPD (se référer au cahier du participant)

Références American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults, Journal of the American Geriatrics Society, 63(11), nov. 2015, 2227-2246. Camicioli, R. (2006). Distinguer les différents types de démences. Revue canadienne de la maladie d'Alzheimer et autres démences, vol. 8 (4): 4-11. Canadian Censensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia, 2012. Careau, E., N., Houle, N., Dumont, S., Maziade, J., Paré, L., Desaulniers, M., Museux, A.- C. (2014). Continuum des pratiques de collaboration interprofessionnelle en santé et services sociaux- Guide explicatif. Réseau de collaboration sur les pratiques interprofessionnelles en santé et services sociaux (RCPI). Chertkow, H. (2006). Le traitement de l’atteinte cognitive légère. La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autre démence. Duchesneau A. A., et Dostie C., (2010). Règle d’or pour prescrire des médicaments aux aînés. Le Médecin du Québec. 45(12). p. 63-66. E-CPS: Monagraphies de médicaments

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