Gestion du risque aspergillaire CLIN – Hôpital Léon Bérard – 20/02/2009 Ph Carenco – Médecin hygiéniste

Plusieurs mois en milieu sec Aspergillus Moisissure ubiquitaire Plusieurs espèces (niger, flavius, fumigatus, ocracerius,..) Réservoirs : poussière, terre, végétaux en décomposition Diffusion aérienne des spores Diamètre Temps de chute 1m Concentration air extérieur Viabilité 2,5 à 4 µ 5h 1 à 20 spores /m3 Plusieurs mois en milieu sec

Aspergillus champignon de la poussière Faux plafonds Matériaux d’isolation phonique ou thermique Volets roulants Gravats Diffusion aérienne des spores +++

Diverses formes d’aspergilloses Sur terrain immunocompétent Infection/colonisation localisée : plaie, site opératoire, sinus de la face, aspergillome sur caverne pulmonaire d’origine tuberculeuse Pneumopathie immuno-allergique Sur terrain immunodéprimé Aspergillose pulmonaire invasive, avec possible diffusion hématogène : abcés aspergillaires de fixation

Terrain de l’aspergillose invasive immunodépression Greffés et traitemenst immunosuppresseurs Hémopathies malignes Neutropénies aprés chimiothérapie anticancéreuse Certains déficits immunitaires congénitaux SIDA évolué Corticothérapie prolongée

Exemples parmi de nombreux cas publiés RMTC, 2001,canada

Services à risques particuliers unités accueillant des patients greffés hématologie, cancérologie réanimation (ventilation artificielle) personnes âgées (fréquence du terrain à risque) bloc opératoire (aspergillose locale) par extension stérilisation

Groupe Aspergillose CHUP-SFH

Dr. Dominique Blanc, MER PD, Médecine préventive Hospitalière, CHUV, Lausanne

Présentation clinique pneumopathie fébrile évoluant malgré l’antibiothérapie fièvre, toux, douleurs thoraciques, parfois hémoptysie images radiologiques variables : infiltrat non systématisé, condensations plurifocales, excavation, pleurésie d’accompagnement

Imagerie

Imagerie Groupe Aspergillose CHUP-SFH

Imagerie Groupe Aspergillose CHUP-SFH

Diagnostic Evoqué devant une pneumopathie résistante sur un terrain particulier confirmé par la mise en culture de LBA, la recherche d’antigène aspergillaire sur le liquide issu du LBA, voire l’élévation de l’antigénémie dans le sang (hématologie) ou culture tissulaire aprés biopsie pulmonaire

Traitement - voriconazole (VfendR): iv 6 mg/kg/12 h 1er jour puis 4 mg/kg/12h ensuite ou po 400 mg /12h 1er jour puis 200 mg 2x/j - alternatives : Amphotéricine B liposomale (3 ou 5 mg/kg/jour) et la caspofungine

Evolution Groupe Aspergillose CHUP-SFH

Prévention

Démarche Gestion des risques Analyse des risques (qualification, quantification) risques inhérents aux patients risques inhérents aux travaux Analyse des options de réduction du risque concernant les patients concernant le chantier concernant les soignants Tenir compte des contraintes (sécurité incendie, respect des circulations) Propositions de mesures et de leur suivi

Pour les travaux de grande ampleur : Cellule travaux - ou - Cellule aspergillus Exemple de composition Direction, responsable gestion des risques Responsable des travaux, services techniques CLIN - Equipe d’hygiène - laboratoire Services cliniques ou médico-techniques concernés Missions Conseil sur les mesures à prendre Suivi de l’application des mesures Surveillance environnementale

Pour des interventions à faible impact : La fiche navette Côté services techniques Côté Unité d’hygiène Nature des travaux Analyse des risques Locaux concernés mesures pour le chantier Calendrier mesures pour le service de soins À transmettre au service de soin et au CLIN

Informer les patients et les professionnels Objectif des travaux Nuisances possibles Mesures à prendre Référents pour l’information (cadre, médecin)

Limiter le risque Eloigner les patients à risque Confiner les nuisances du chantier Coordonner le phasage des travaux et les précautions à prendre

Dans le service de soins Recouvrir ce qui ne peut être retiré des zones exposées à la poussière maintenir les portes fermées pas de chariot non protégé dans les couloirs renforcer le ménage

Parfois plus Faire porter des masques de protection aux patients à risque particulier : gestion individuelle du risque Si le confinement ne peut être strictement assuré : Arrêter l’activité dans les cas à très haut risque (bloc opératoire, stérilisation, réanimation, services sensibles)

Penser aux impacts des travaux Coupures d’alimentation électrique Coupures d’eau Nuisances sonores Limitation d’accés aux locaux Sécuriser le chantier par rapport aux visiteurs

Type 1 : extérieur gros œuvre Echelle de risque De 1 à 5, selon le type de travaux et leur localisation par rapport aux patients à risque Type 1 : extérieur gros œuvre démolition, excavation, construction, terrassement Localisation Niveau de risque Proche 3 Sous le vent Eloigné 1

Type 2 : intérieur gros œuvre Echelle de risque Type 2 : intérieur gros œuvre rénovation, abattage de murs, cloisonnement, dépose faux-plafond, dépose carrelage, réfection fenêtres ou volets roulants Localisation Niveau de risque Intra service 5 Même palier 4 Autre étage

Echelle de risque Localisation Niveau de risque Intra service 4 Type 3 : intérieur, aménagement – maintenance Câblage sans dépose de faux plafonds, Peinture, petite plomberie, pose de sol, menuiserie, … Localisation Niveau de risque Intra service 4 Même palier Autre étage 2

Hors circulations : LE CONFINEMENT DES CHANTIERS Méthodes Hors circulations : LE CONFINEMENT DES CHANTIERS Confinement aérien Circuit des intervenants Circuit des matériels Evacuation des gravats INFORMATION DES PROFESSIONNELS ET DES PATIENTS

Confinement aérien Travailler les points de faiblesse : entrée et sortie de la zone confinée, fenêtres et ouvertures, faux plafonds ++ Cloisons en polyane Le confinement doit être vérifié (poire à fumée) Parfois nécessité d’une mise en pression négative

Le confinement se fait jusqu’au VRAI plafond Arrêter les ventilations dans le secteur Calfeutrer les soufflages et reprises (protection des gaines)

Cloisons élaborées, rigides

Organiser les circuits Circuits des personnes Circuits des déchets en container fermé Attention aux bennes  couvrir +++ Exemple de tapis autocollant pelable

Aspirateur de chantier, muni de filtre HEPA High Efficiency Particulate Arresting ENTRETENIR L’ASPIRATEUR

Les prélèvements mycologiques Pas de norme ni limites réglementaires Doivent être planifiés : Avant travaux : détermination de la valeur de base (attention aux conditions extérieures, intérêt de préléver l’air extérieur) Pendant travaux si zones exposées habitées Après travaux pour libération des locaux Prélèvements d’air et/ou se surface Sur milieux de culture spécifiques

Exerçons notre œil sur des photographies non hospitalières Exemples de situations Exerçons notre œil sur des photographies non hospitalières

Evacuation des gravats

cloisonnement

Cloisons rigides

Un vrai confinement

Lester au sol

Un vrai confinement Vues verticales du plafond

Beaucoup de soin

Travaux en façade Travaux extérieurs