Ventilation et Intubation en urgence Cours aux internes 15 novembre 2016 Dr Coutant

Pré-requis Oxygénation: apport d’oxygène. Ventilation non invasive: Par les lunettes à oxygène de 0,5 à 6 litres Par le masque à haute concentration à partir de 6 litres - 6 litres => 44% de fiO2 - 8litres => 80% de FiO2 - 10 litres => 100% de FiO2 Ventilation non invasive: Au BAVU C-PAP ou BiPAP Ventilation invasive: nécessitant l’intubation

Cas clinique n°1 Femme de 33 ans retrouvée par son ami somnolente, ne réponds pas à la demande. On retrouve 3 boites de lexomil® dans la poubelle , 2 boites de Mépronizine ® et une bouteille de whisky presque vide. Appel du 15 et à l’arrivée des pompiers: Premier bilan : TA 103/62 pouls à 87 bpm saturation à 95% en AA L’équipe Smur est sur place. À l’examen Madame W. ne serre pas la main à la demande. A la douleur, elle bouge, n’ouvre pas les yeux et gémit. les pupilles sont en mydriase réactives. L’auscultation pulmonaire retrouve quelques râles bronchiques bilatéraux. Quelles seront les grandes lignes de prise en charge?

PEC immédiate Mettre en PLS Pose de voie d’abord. Quel soluté? Dextro. ECG. Possible prise de médicaments cardiotropes. Oxygène? Intubation?

Calcul du score de Glasgow Intubation : oui Calcul du score de Glasgow Ouverture des yeux: 1 Réponse motrice: 4 Réponse verbale : 2 Pourquoi ? Risque d’inhalation et donc de pneumopathie ou d’hypoxie pouvant entraîner le décès. Notamment en cas de vomissements. Quels matériels faut il préparer?

Matériels Sondes à ballonnet Ø 7 Laryngoscope + lame courbe de Macintoch 3 ou 4 Seringue de 10 ml Canule oropharyngée de type Guedel Pince de Magill Cordon de fixation pour la sonde d'intubation BAVU + Source d'oxygène Masque Un Respirateur en état de marche et préréglé Filtre antibactérien Matériel d'aspiration + Sondes d’aspiration stériles Capteur de capnie

ISR: induction à séquence rapide On vérifie les constantes pré-oxygéner sans ventiler car estomac plein On vérifie la voie d’abord, l’aspiration. - Étomidate, - célocurine, - sellick Rmq: Atropine si bradycardie Fasciculations Exposition au laryngo , Passage du tube, gonflage du ballonet et ventilation Critère d’intubation réussie: Auscultation pulmonaire symétrique ( ampliation thoracique ) + la capnie normale = fixation

Temps de l’ISR: environ 5 minutes. Pour obtenir une réserve cruciale en O2, il suffit d'appliquer un masque à haute concentration 100%, durant 2 à 5 minutes avant l'intubation, en faisant bien attention de ne PAS retirer le masque avant la survenue de la période d'apnée Son début d'action est extrêmement rapide (15 à 30 secondes) et sa durée d'action fort court (8 à 12 minutes). Une fois intubée, mis sous respirateur, que doit-on avoir préparé?

Hypnovel® et Sufenta® à la pousse seringue. Patient scope Relai de la sédation…. Hypnovel® et Sufenta® à la pousse seringue. Patient scope Toujours un œil sur le tube. Sans urgence prévoir l’occlusion des yeux, La sonde nasogastrique La sonde urinaire

Cas clinique 2 En Smur, appel sur un AVP une enfant de 8 ans vient de se faire renverser en vélo par un tracteur. Elle est allongée sur le bitume et s’agite sans répondre aux questions, elle a une déviation du regard à gauche. TA 98/45 pouls 96 bpm saturation 100% en AA. Quelle sera la prise en charge?

Respect axe-cou-tronc ( possible traumatisme rachidien) => collier cervical plan dur Deux Voies d’abord veineuses Soluté: JAMAIS de GLUCOSE dans un traumatisme cranien Conscience? Evaluation du score de Glasgow par le médecin: y=4 M=4 v=2 Score à 10 => intubation

ISR : idem que chez l’adulte PARTICULARITE: intubation à quatre mains avec maintien du rachis cervical. Pas de manœuvre d’hyperextension du cou Dans le traumatisme crânien : pas de kétamine Importance de surveiller les constantes : « Normo tout » : TA, Température, Capnie, saturation, glycémie; monitorage++++

Situation stressante pour pompiers et équipe Smur. Il faut donc le jour J connaître le matériel et anticiper Faire abstraction «  des parents qui s’agitent et angoissent, parfois frères et sœurs, grands parents » Si besoin on s’isole: VSAV Voies d’abord Préparation matériel intubation ventilation aspiration Préparation des drogues pour induction et le relai

Règles d’or Calme Communication +++++ médecin infirmière Je prépare X mg de A Préparation de X mg de A médecin infirmière Ok

Cas clinique n° 3 Appel pour un homme de 22 ans qui a voulu allumer son barbecue avec allume-feu. Il est victime d’un retour de flamme: Brûlures du visage , des yeux et du cou au 2ème et 3ème degré. Brûlures du torse et des avant-bras et mains. TA 159/99 pouls 118 saturation 98% AA. Conscience normale Douleur +++

Prise en charge globale? Brule stop Voies d’abord veineux Soluté? Remplissage? Indication d’intubation? Deux indications à l’intubation Risque d’œdème des voies aériennes supérieures douleur ISR: ETOMIDATE ou KETAMINE + célocurine

Cas clinique n°4 Patient de 68 ans Fumeur depuis l’âge de 14 ans BPCO Amené aux urgences pour détresse respiratoire par le SMUR, FR à 41 ta 90/54 pouls 135 Saturation à 87% sueurs, tirage intercostal, balancement thoraco abdominal avec des troubles de la conscience,

Il a eu Solumedrol® et de la VNI pendant une heure et ne présente aucune amélioration Quelle sera la suite de prise en charge? Intubation Est elle à risque?

Cas clinique n°5 Homme de 60 ans, HTA, hypercholestérolémie Fumeur, se plaint depuis 30 minutes d’une douleur thoracique et s’effondre. Appel au 15. selon le témoins, il ne respire plus et ne réagit plus.

Cas cliniques n°6 Une maman arrive aux urgences très inquiète avec sa petite fille de 9 mois, Elle est pâle, ses lèvres sont bleues, Elle geint et ne tient plus sa tête. En la déshabillant, l’infirmière d’accueil remarque des boutons violacés Elle l’emmène au déchocage et appelle le sénior de garde.

Quand intuber? Troubles de la conscience évaluer le glasgow. non réversible rapidement: hypoglycémie, intoxication aux benzodiazépines, la convulsion (hors mis l’état de mal) La détresse respiratoire grave L’état de choc grave L’anesthésie générale ( hyperalgie ex: brûlés) L’arrêt cardiorespiratoire (après récupération)

Intubation si score de Glasgow ≤ 8

Matériels Plateau d'intubation : Sondes d'intubations endotrachéale stériles à usage unique de différentes tailles : Sondes à ballonnet : Ø H:7,5 - 9 ;F: 7 - 8 ado: Ø 6,5 - 7,5 enfant Ø 5 - 6,5 Sondes sans ballonnet : nourisson Laryngoscope : 2 manches de laryngoscopes en état de fonctionnement : un manche long – un manche court. Lames courbes types Macintosh :Taille 3 et 4 : adulte. Taille 2 : enfant. Taille 1 : nourisson

Lames droites type Miller pour les intubations difficiles : Taille 3 : adulte. Taille 2 : enfant. Taille 1, 0 et 00 : nourisson. Piles de rechange. Seringue de 10 ml. Manomètre pour vérifier la pression de gonflement du ballonnet (< 25 mmHg ou 30 cmH2O). Canule oropharyngée de type Guedel de taille adapté à la morphologie du patient Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée. Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde. Anesthésique local en spray : lidocaïne (Xylocaine 5%®). Sparadrap ou cordon de fixation pour la sonde d'intubation.

Matériel d'oxygénation : Source d'oxygène. Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU. Masque adapté à la morphologie du patient. Respirateur en état de marche et préréglé. Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur. Filtre antibactérien

Matériel d'aspiration : Source de vide munie d’un manomètre. Réceptacle à usage unique. Tuyaux. Pince stop-vide : permet de déclencher des aspirations intermittentes. Sonde d’aspiration stérile de calibre adapté : en fonction de l’aspiration : nasopharyngée, trachéale, buccale. Compresses stériles. Autre matériel : Stéthoscope. Gans non stérile à usage unique. Bavette et lunettes de protection pour le médecin. Sac à élimination des déchets. Nécessaire à l'hygiène des mains.

Intubation difficile. Il existe deux situations : Intubation prévue : rendez –vous avec anesthésiste pour évaluer les critères d’intubation difficile et la tolérance à l’anesthésie générale Intubation en situation d’urgence: pas d’antécédent connu, estomac plein, détresse cardiovasculaire ou respiratoire et difficulté à évaluer les critères d’intubation difficile.

! Dans l’urgence: situation à risque! Bien poser l’indication de l’intubation… !

ANATOMIE DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES OROPHARYNX HYPOPHARYNX

Intubation difficile Définition: Une intubation qui nécessite plus de dix minutes et/ou plus de deux laryngoscopies dans les conditions idéales d'intubation est considérée difficile. Critères d’intubation difficile une ouverture de bouche < 35 mm une classe de Mallampati > 2 une distance thyromentonnière < 65 mm Trois autres facteurs sont recommandés : l'appréciation de la proéminence des incisives supérieures, de la mobilité mandibulaire et cervicale.

Classe I: toute la luette et les loges amygdalienne sont visibles classe 2: la luette est particulièrement visible classe 3: le palais membraneux est visible classe 4: seul le palais osseux est visible grade 1 : toute la fente glottique est vue grade 2: seule la partie antérieure de la glotte est vue grade 3: seul : seule l’épiglotte est visible grade 4: l'épiglotte n’est pas visible

Signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile l'âge > 55 ans, un IMC > 26 kg/m2, l'absence de dent, la présence d'une barbe et un ronflement pendant le sommeil.

Dans l’urgence, Estomac plein Patient sans réserve d’oxygène Traumatisme rachidien Conditions médiocres (soleil, nuit, fossé, au bord de l’autoroute….) Traumatisme facial (plaie par arme à feu) => Conditions d’intubation difficile

Petits moyens de l’intubation difficile BURP Backward, Upward, Rightward Pressure Le BURP consiste à déplacer le larynx en arrière, contre les vertèbres cervicales; en haut; puis  vers la droite en français, cette manoeuvre peut également s'appeler le PAHD pour pression vers l'arrière le haut et la droite. cette manoeuvre peut-être d'emblée réalisée par un aide, ou bien réalisée par l'opérateur qui demandera secondairement à un aide de maintenir la position du larynx pendant qu'il introduira la sonde intubation.

Compression cricoïdienne Sellick, Lancet 1961

Sniffing position

Quel matériel dans l’intubation difficile? Algorythme

Mandrin d’eschmann

Le Fastrach

PREPARATION

Dégonflage

3 ETAPES Poignée Ballonnet témoin Valve Tube Palais mou Cartilage cricoïde Arythénoïde Coussinet 3 ETAPES Epiglotte Releveur d’épiglotte

Airtraq® Optical laryngoscope Technique de pose de l’Airtraq® http://www.airtraq.com/airtraq/clinical.item.action?id=18&type=6321552 Distribué en France par Vygon

Kit de cricothyroitomie

Ventilation Nombreux modes: La ventilation contrôlé (VC) La BIPAP La ventilation assisté contrôlé (VAC) La ventilation assisté contrôlé intermittente (VACI) La VS-PEP

Ventilation. Chez le patient intubé, sédaté… Le plus fréquent: - Ventilation contrôlé La ventilation artificielle est en pression positive lors de la ventilation spontanée, la pression intra pulmonaire est successivement négative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration, alors qu'en ventilation artificielle cette pression reste indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante.

Les paramètres à régler et à monitorer - Les paramètres de volume : Le volume courant (Vt), la ventilation minute (VM) - Les paramètres de temps : La fréquence Fc ou Fvci, le rapport I/E - Les paramètres de pression : La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax, Aide Inspiratoire - Les paramètres de débit : Le débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire - La composition du mélange gazeux : la FiO2

La fréquence Fc ou Fvci. C'est la fréquence de répétition des cycles machines (de 12 à 15 en moyenne chez l'adulte). Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 secondes. La ventilation minute (VM) C'est le produit du volume courant par la fréquence Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/mn

Le Volume Courant (Vt) C'est le volume insufflé au malade à chaque cycle, déterminé notamment par son poids. La base standard de réglage est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin : Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l

Respirateur de transport Monnal T60

Le rapport I/E. C'est la valeur du temps inspiratoire (Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te). Le temps inspiratoire (Ti) est le temps pendant lequel le volume courant est insufflé dans les poumons du patient Il est composé de deux parties : une partie d'insufflation active au cours de laquelle il y a véritablement un transfert de gaz du ventilateur vers le patient une partie d'insufflation passive au cours de laquelle l'insufflation active est terminée, mais l'expiration n'est pas commencée. Ce temps est appelé temps de plateau (Tpl) : la pression est maintenue dans les voies aériennes, mais le débit est nul). Le temps expiratoire (Te) est le temps pendant lequel la valve expiratoire est ouverte : le volume courant insufflé au malade pendant le Ti s'échappe. Exemple: si Ti = 1 s et Te = 2 s ---> I/E = Ti/Te = 1/2. Courbes de pression et de débit en ventilation à volume contrôlée

La pression de crête C'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflation active du Ti. La pression de plateau. C'est la pression mesurée par l'appareil au niveau de la pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoire La pression moyenne. C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (Ti + Te) La PEP (Pression expiratoire positive) C'est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration.

LA VNI OU VENTILATION NON INVASIVE Améliorer la PaO2 et la PaCO2. Diminuer le travail respiratoire. Diminuer les exacerbations infectieuses. 2 indications: 1- BPCO La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 . 2 - OAP cardiogénique Elle doit être instaurée sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP : en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+)

VS AI+PEP/BiPAP CPAP de Boussignac

CPAP On débute à une PEEP à 5 cm H2O Et on augmente au besoin de 2,5 cm en 2,5 cm H2O sans dépasser 10 cm H20

BIPAP - I/E=1/2 On débute avec ☝PI < 25cm H2O Ai 12 FR 12 ( de sécurité) PEEP 5 FIO2 la plus faible possible qsp sat entre 90- 92 % chez le BPCO sat > 94 % dans l’OAP - I/E=1/2 Remarque PI = AI + PEEP ☝PI < 25cm H2O ✰Réévaluation à la première heure!!! ➫Gazo à H1 ✏ comment ? ADAPTER les paramètres en fonction de la gazométrie Augmentation de la Pression inspiratoire de 2-3 cm H2O en 2-3 cm H2O  PCO2 Vérifier si pas de fuite fiO2 et PEEP  PAO2 Si pas de déclenchement du respi à l’inspiration : diminuer le trigger inspiratoire, le plus sensible 1 à 2l/min ou -1 à -2 cm H2O

Merci de votre attention