osteoporose post -menauposique quoi de neuf Votre texte ici

plan Rappel physiologique du tissu osseux Définition de l ostéoporose, épidemiologie évaluation du risque fracturaire et décision thérapeutique Traitements à disposition stratégies thérapeutiques: les indications et suivi Cas cliniques..

Le tissu osseux La matrice extracellulaire constituée de collagène type1 et glycoprotéines ,c’est une matrice minéralisée . Les cellules: 1) l’ ostéoclaste de la lignée hématopoiétique(monocytes macrophages) cellule plurinuclée qui vient de la fusion de précurseurs monocytaires, il agit comme un macrophage spécialisé dans la résorption de l os 2 l’ osteoblaste de la lignée mésenchymateuse , assure la formation de la trame osseuse et la réparation tissulaire.

Les modulateurs de l activité cellulaire Les hormones Les cytokines : glycoprotéines qui agissent comme les hormones elles sont soit membranaires soit sécrétées par différentes cellules et doivent se fixer sur un récepteur cellulaire pour activer .le récepteur activé passe par d autres protéines pour avoir une action enzymatique

Cytokines impliquées dans le remodellage osseux ostéoprotégérine: récepteur soluble exprimé par les cellules ostéoblastiques et leurs précurseurs,elle a une affinité très forte pour le rankligand et bloque la formation et l’activité des ostéoclastes. Rank ligand : récepteur soluble exprimé par la lignée ostéoblastique ,il se fixe électivement sur le RANK ( récepteur membranaire exprimé par l’ostéoclaste) le couple rank/rankl traduit un signal qui active la différentiation l’activité et la durée de vie des osteoclastes. Rank: récepteur membranaire exprimé par les ostéoclastes et leur précurseurs.

Evolution du remodellage osseux jusqu a 25 ans le remodelage osseux se fait au profit de l’ostéoformation ,le capital osseux maximal est atteint vers 25 ans Après 25 ans le remodelage osseux se fait au dépend de l’ostéoformation d’où une diminution linéaire de la masse osseuse Chez la femme ménauposée, cette diminution de la masse osseuse s’accélère de façon exponentielle (suite à la disparition des estro-progestatifs) l’os trabéculaire et cortical n’évolue pas de façon identique.

L’ ostéoporose est définie par une altération quantitative et qualitative du tissu osseux Définition densitométrique T SCORE<-2,5 Notion de fracture sévère et risque imminent de fracture Bilan épidémiologique décevant en 2013 d’où nouvelles recommendations(grio)

Les outils de prédiction age, imc atcd fracturaires atcd familiaux, ménaupose précoce(<40ans),perte de taille(>4cminitial, >à 2 cm dans le suivi),maladies chroniques et traitements(corticoides ,anti-aromatase). Mesure de densité minérale osseuse Évaluation du risque de chutes(>70 ans)

Antécédent personnel de fracture Facteur majeur de récidive Risque augmenté surtout dans les deux ans à trois ans qui suivent la fracture, et reste significatif jusqu’à 10 à 15 ans Tenir compte du caractère récent de la fracture++( risque imminent a court terme après fracture majeur, risque de chute élevé surtout après première chute)

Mesure de la densité minérale osseuse Nécessaire avant toute décision thérapeutique Quantifier la perte osseuse sous-jacente Estimer le caractère dit de fragilité de la fracture lorsque le t score est peu abaissé et en fonction du site de fracture Valeur pronostique du t score après fracture(plus le Tscore diminue plus le risque de fracture augmente)

Évaluation du risque de chutes Recherche d’un antécédent de chute dans les 3 à 6 mois précédents En l’absence de chute test appui monopodal , get up and go etc Densitométrie recommandée chez les patients à risque de chutes et pathologie neurologique notamment parkinson.

outils de prédiction supplémmentaires Le frax: peut être utile quand le tscore est bas entre -2 et -3 sans fracture, ou fracture mineure et tscore-2 à -1 TBS trabécular bone score, logiciel sur ordi de densitométrie donnant plus de renseignement sur la qualité de l’os, peut modifié l’indice de frax Marqueurs du remodellage osseux: non recommandé pour le choix et la prédiction du risque .

Choix thérapeutiques Raloxifène (optruma ou evista) Diphosphonates per os(alendronate et risédronate) et parentéral(zoledronate) Téripatétide dénosumab

Les bisphosphonates Molécules chimiques qui inhibent l’agrégation de cristaux d’hydroxyapatite d’où une inhibition forte de l’activité des ostéoclastes Diminuent de 50%l’incidence des fractures vertébrales ainsi que les fractures du col Maintien de la qualité de l’architecture osseuse Accumulation du produit dans les tissu osseux, effet rémanant, traitement séquentiel 5 ans , et dix ans maximum CI oesophagite Précautions chez les patients ayant un état dentaire déplorable, consultation dentaire avant traitement. Trois modalités de prescription: per os alendronate en prise hebdomadaire ou en prise mensuelle, voie parentérale: zoledronate en perfusion annuelle

Le raloxifène Modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes Effet biologique par liaison spécifique avec les récepteurs osseux aux estrogènes. Diminue l’incidence des fractures vertébrales dans les mêmes proportions que les diphosphonates, pas d’effet sur l’os cortical. Diminue également l’incidence des cancers du sein. : maladies thromboenboliques évolutives. Prise quotidienne.non recommandé après 70 ans .

Le téripatetide(forsteo) C’est un polypeptide (34 AA) analogue de la partie active de laPTH,c’est un agent ostéoformateur.AMM pour l’ostéoporose avérée avec au moins 2 fractures vertébrales.inj sous-cutanées quotidiennes. Mécanisme d’action: distillé a petites doses(20microg/jr) il agit sur le remodelage osseux au profit de l’ostéoformation. Médicament d’exception,en injection sous cutanée quotidienne, durée de traitement limité de 18 à 24 mois

Contre- indications Hypersensiilité à la substance active ou aux excipients Grossesse et allaitement Hypercalcémie Insuffisance rénale sévère. Hyperparathyroidie mal de paget et maladie osseuse métaboliques autres que l’osteoporose primitive ou cortisonique Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines Atcd de radiothérapie du squelette par méthode conventionnelle ou par implant Patients atteints de tumeurs osseuse malignes ou de métastases osseuses

Le dénosumab(prolia) Premiere IG humaine anti rankligand Freine la résorption osseuse en inhibant la différenciation l’activité et la durée de vie de osteoclastes Traitement de deuxième intention en inj sous cutanée 60 mg tous les six mois CI: hypocalcémie, hypersensibilté a l’excipient. Pas d’adaptation des doses chez l’ins rénal, chez le patient agé,ins hépatique non étudié. Effets secondaires rares a connaître: hypocalcémie,cellulites infectieuses des membres infs(non retrouvés dans les études a long terme) , d’ autres non spécifique du prolia:ostéonécrose de machoire ,fractures fémorales atypiques très rares(plus fréq si pr hypophosphatemie, ttement inhibiteurs de la pompe a proton,corticoides ou diphosphonates)

stratégies thérapeutiques

Régles générales Objectif: réduction du risque fracturaire Nécessité d’éliminer les autres causes d’ostéopathies fragilisantes Penser d’emblée aux séquences et leur rotations Prévention du risque de chute Information du patient et décision partagée

En cas de fracture sévère Traitement impératif quel que soit l’age si le t score est inférieur à-1 En cas de tscore >-1, avis du spécialiste et usage d’autres outils de prédiction peuvent être utiles(frax,tbs,marqueurs du remodelage osseux)

En cas de fracture non sévère (poignet, cheville, côte, etc) La densitométrie est indiquée avant toute décision thérapeutique Si le t score est>-1 traitement non recommandé Si le t score est <-2 traitement recommandé Si le T score est entre -1 et -2 avis du spécialiste et usage des outils de prédiction supplémentaires

En l’absence de fracture Densitométrie avant toute décision thérapeutique Si T score <-3 traitement recommandé Si T score>-2 traitement non recommandé Si Tscore entre -2 et -3 avis spécialiste

Indications thérapeutiques Enfonction Du Tscore (Au site le plus bas) fractures sévères(fémur,vertébre,humerus,bassin Fractures non sévères Pas de fracture et facteurs de risque ou chutes T>-1 Avis du spécialiste Pas de traitement T<-1>-2 Avis du T<-2>- 3  T<-3

Fracture sévère non vertébrale choix thérapeutique: Alandronate , risédronate, zoledronate et dénosumab

En cas de fracture sévère vertébrale:choix thérapeutique Diphosphonates per os ou perfusion annuelle Raloxifène n’est recommandé que jusqu’à 70 ans Téripatétide recommandé en première intentionsi 2 fractures vetébrales Dénosumab recommandé en deuxième intention ou en cas d’intolérance aux diphosphonates

En cas de fracture mineure ou pas de fracture Raloxifène si risque de fracture corticale faible THM entre 50 et 60 ans si troubles du climatère et pas de ci et adhésion de la patiente Diphosphonates Dénosumab en deuxième intention

Comment choisir le traitement Pas d’étude comparative portant sur l’efficacité anti-fracturaire Prise en compte des contre-indications et des contraintes de traitement Utilisation des médicaments a voie d’administration parentérale(remboursé en deuxième intention après biphosphonates) peut être priviligiée si:FESF,DMO initiale très basse, comorbidités prob d’observance.

Recommandations de traitement 1)zoledronate en première intention si FESF 2)deux fractures vertébrales:téripatétide en première intention 3)raloxifène à privilégier chez la femme de moins de 65 ans si risque fracturaire non vertébral faible,risque de chute absent et pas d atcd de fracture non vertébrale 4)THM femmes de moins de 60 ans ayant ostéoporose sans fracture sévère 5)en cas de DMO très basse on peut utiliser les formes injectables pour atteindre une cible densitométrique d’au minimum T>-2,5

Pre-requis: apport vitamino-calciques et prévention des chutes Dosage de vitD :recommandé uniquement en bilan préthérapeutique et suivi sous traitement.taux sup à30ng/ml Pour le calcium évaluer et favoriser les apports alimentaires Mesures adaptées chez les patients à risque de chutes (collaboration équipes de rééducation et de gériatrie)

Suivi du traitement L’effet bénéfique anti-ostéoporotique doit être évalué2 à 3 ans après initiation:clinique densitométrie et évaluation morphologique du rachis La poursuite du traitement(le même ou un autre) dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation

Cible densitométrique L’absence de perte osseuse est un objectif minimum(variation de la DMO <0,03g/cm2 Chez les patients à DMO fémorale très basse,l’objectif est une augmentation significative de la DMO minimumTscore>-2,5voir>-2en site fémoral

Quand arrêter le traitement? Pas de raloxifène en principe après 70 ans Séquence de 3 à 5 ans pour les diphosphonates,arrêt si:pas de fracture sous traitement,pas de nouveau facteur de risque,pas de diminution significative de la DMO, Tscore fémoral>-2,5 Réévaluation du risque fracturaire est recommandé après deux ans d’interruption

conclusion Simplification des indications thérapeutiques pour améliorer la prise en charge des patients à risque élevé de traitement et devant bénéficier prioritairement d’un traitement Traitement pharmacologique et non pharmacologique++ Essayer d’envisager d’emblée les séquences thérapeutiques

Cas clinique Femme de 63 ans a entendu parler de l’ostéoporose et vient vous voir pour bilan

consultation Taille :1m67 à la ménopause,poids:53kg THS à la ménopause arrêté au bout de trois ans. Surveillance mammographie systématique sans particularité Fracture de pouteau –colles à 59 ans Tabagisme Pas d’autre ATCD médical notable Pas de traitement en cours Pas d’ATCD familiaux connu

Elle se plaint de rachialgies modérées intermittentes. Pas d autres anomalies a l’examen clinique . Quels examens demandez vous?

densitométrie A-t-elle droit au remboursement de l’examen? Les résultats sont les suivants:DMOL1L2: -2,9,DMOhanche totale-2,0 Calcémie et électrophorèse reviennent normales Le CTX est à 0,55ng/l(normale<0,50) Les phosphatases alcalines osseuses à41u/l La 25OHvitamineD est à28ng/ml(normale 20 à60) La radio montre une fracture en T12 cunéiforme. Vous démarrez un traitement,lequel?

1er commentaire:remboursement de la densitométrie: A)premier examen chez la femme si 1)femme ménopausée(y compris sous traitement)si au moins un facteur de risque tel que;atcd de fracture sans traumatisme majeur,indice de masse corporelle <19:m2,ménopause<40ans,corticoïdes à plus de 7,5mg/jr pendant plus de trois mois 2)quelque soit l’age si ATCD de fracture sans traumatisme majeur,corticoïdes au long cours,endocrinopathies(hyperthyroïdie,hypercorticisme,hypogonadisme,hyperparathyroïdie)maladie génétique familiale osseuse(lobstein) B)deuxième examen chez la femme si: 1)femme ménopausée à l’arrêt du traitement antiostéoporotique(en dehors de l’arrêt pour effets secondaires) 2)femme ménopausée sans fracture à 3à5ans après le premier examen si nouveau facteur e risque ou 1 à 2 ans après le premier examen pour surveillance de patientes ne prenant pas de traitement mais ayant ;une coritcothérapie,une hyperthyroïdie,un hypogonadisme,une hyperparathyroïdie,un hypercorticisme. Dans le cas de notre patient ,le remboursement sera bien sur admis compte tenu:es atcd de fracture,de la morphologie de la patiente .

2eme commentaire 40% des fractures vertébrales ne donnent pas de rachialgies aiguées Les radios standarts ne sont indiquées qu’en cas de douleurs,l’aspect déminéralisé sans tassement n’est pas pas un critère diagnostique La perte de taille physiologique est de:1mm par an,ce n’est pas un critère formel du diagnostic d’ostéoporose(la mesure doit être faite une fois par an chez la femme ménopausée) La mesure des facteurs d’hyperemodelage est un critère de surveillance au traitement mais ne fait pas partie du bilan diagnostic initial.

3ème commentaire: La patiente présente une ostéoporose avérée compliquée d’épisodes fracturaires elle doit donc être traitée Le choix du traitement se fera entre les bisphosphonates et le raloxifène Enquête alimentaire avant de prescrire une supplémentation en calcium et vit D Conseils d’hygiène de vie;arrêt du tabac,activité physique régulière.

2ans plus tard….. La patiente revient pour douleur rachidienne récente Elle signale prendre son traitement très régulièrement et dans de bonne condition Il n’y a pas d’attitude antalgique,debout,l’examen semble normal mais lorsqu’elle s’allonge sur la table d’examen,elle le fait difficilement et avec un cri de douleur Diagnostic? Que faites vous?

Commentaires Radios:tassement de T8 Densitométrie:TSCORE col:-2,4 Tscore lombaire:-2,9 CTXà0,60 Traitement à priori inefficaces avec 2 fracture vertébrales,donc ostéoporose sévère réfractaire,il s’agit là d’une indication de traitement par le térparatide(FORSTEO) par auto injection sous-cutanée quotidienne pendant une durée de 18mois,ce traitement nécessite une procédure des médicaments d’exception),CI dans l’hyperparathyroïdie,l’hypercalcémie,l’insuffisance cardiaque et rénale sévère.