Cette série de diapositives est fondée sur une présentation à la session sur les toutes dernières études cliniques dans le cadre des sessions scientifiques 2007 de l’American Heart Association, du 4 au 7 novembre 2007, à Orlando, Floride. Présenté intialement par Åke Hjalmarson, M.D., la présentation est commentée par Juan Carlos Monge, M.D. et Gordon Moe, M.D. dans un numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques. Le rôle des statines dans la prise en charge des patients atteints de coronaropathie et de ceux présentant un risque d’événements cardio-vasculaires est bien établi. Cependant, les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique ont été exclus des études antérieures contrôlées avec placebo utilisant des statines, et les bénéfices et les risques associés aux statines dans le traitement de l’insuffisance cardiaque demeurent donc controversés. L’étude CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) visait à clarifier le rôle du traitement avec les statines chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque et de dysfonction systolique. Le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques examinait les tous derniers résultats de l’étude CORONA, ainsi que leurs implications sur l’efficacité et l’innocuité des statines dans la vaste population des patients.

CORONA était une étude multicentrique, randomisée, contrôlée avec placebo visant à clarifier de façon définitive le rôle des statines dans le traitement des patients atteints d’IC et de dysfonction systolique. Le principal objectif de l’étude CORONA était de déterminer si la rosuvastatine, lorsqu’elle est ajoutée à d’autres médicaments prescrits pour les patients atteints d’IC, réduit le risque de survenue du paramètre combiné, incluant la mort d’une cause cardiovasculaire (CV), un infarctus du myocarde (IM) non mortel et un accident vasculaire cérébral (AVC) non mortel. Les patients âgés ≥ 60 ans atteints d’IC systolique symptomatique (classes fonctionnelles II-IV de la New York Heart Association [NYHA]) d’étiologie ischémique et ayant une fraction d’éjection < 40 % (< 35 % si classe II de la NYHA) étaient admissibles. Les sujets recevant déjà une statine (ou un autre hypolipémiant) ou dont le médecin considère qu’il est nécessaire de leur en prescrire (ou chez qui ce médicament est contre-indiqué) ont été exclus. Les patients qui répondaient aux critères d’admission à la visite 2 ont reçu un traitement selon une méthodologie à simple insu avec un placebo une fois par jour pendant 2 à 4 semaines. Ensuite, les patients qui répondaient aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été assignés au hasard à la rosuvastatine (10 mg) ou à un placebo équivalent selon un rapport 1 : 1. Le plan de l’étude est illustré dans cette diapositive.

Du 15 septembre 2003 au 21 avril 2005, un total de 5459 patients a participé à une période préliminaire de traitement avec un placebo et 5011 patients ont été randomisés ultérieurement dans 371 centres dans 19 pays européens, en Russie et en Afrique du Sud. Parmi ces patients, 2514 ont été assignés au hasard à la rosuvastatine et 2497 à un placebo. La période médiane de suivi était de 32,8 mois. Les caractéristiques initiales sélection-nées sont indiquées dans cette diapositive et la suivante.

Les caractéristiques initiales sélectionnées sont indiquées dans cette diapositive et la précédente. Les deux groupes avaient des caractéristiques similaires lors de leur admission dans l’étude. Les patients étaient âgés en moyenne de 73 ans et 41 % avaient au moins 75 ans. Il y avait une prévalence élevée d’hypertension, de diabète sucré et de maladie rénale chronique et les patients avaient été traités efficacement pour une IC.

Le paramètre primaire composé est survenu chez 692 patients dans le groupe recevant la rosuvastatine (11,4 pour 100 années-patient de suivi) et chez 732 patients dans le groupe placebo (12,3 pour 100 années-patient de suivi), avec une probabilité dans le groupe recevant la rosuvastatine de 0,92 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,83 à 1,02 ; p = 0,12), comme le montre cette diapositive.

Les résultats du traitement sur les composantes du paramètre primaire composé sont indiqués dans cette diapositive. De plus, il y a eu 728 décès (11,6 pour 100 années-patient) dans le groupe recevant la rosuvastatine et 759 décès (12,2 pour 100 années-patient) dans le groupe placebo, avec une probabilité de 0,95 dans le groupe rosuvastatine (IC à 95 %, 0,86 à 1,05 ; p = 0,31). Un événement coronarien est survenu chez 554 patients dans le groupe recevant la rosuvastatine (9,3 pour 100 années-patient) et chez 558 patients dans le groupe placebo (10,0 pour 100 années-patient). On a donc estimé que la probabilité dans le groupe recevant la rosuvastatine était de 0,92 (IC à 95 %, 0,82 à 1,04 ; p = 0,18).

Les paramètres secondaires incluaient la mort de toutes causes, tout événement coronarien (défini comme la mort subite, l’IM mortel ou non mortel, la revascularisation percutanée ou chirurgicale, la défibrillation ventriculaire par un défibrillateur implantable, la réanimation réussie d’un arrêt cardiaque ou l’hospitalisation due à une angine instable), la mort de toutes causes CV, et le nombre d’hospitalisations dues à des causes CV, une angine instable ou une aggravation de l’IC. Les résultats pour le nombre total d’hospitalisations, un paramètre secondaire, sont indiqués dans cette diapositive. Le nombre d’hospitalisa-tions chez les patients sous rosuvastatine était significativement moins élevé que chez ceux sous placebo, qu’elles soient dues à toutes causes (p = 0,007), à des causes CV (p < 0,001) ou à une aggravation de l’IC (p = 0,01). On n’a noté aucune différence dans le nombre d’hospitalisations pour angine instable ou pour des causes non CV.

Les données sur la tolérabilité et l’innocuité sont indiquées dans cette diapositive. Bien que la population de l’étude CORONA ait été une population âgée atteinte d’IC et d’insuffisance rénale, la rosuvastatine a été bien tolérée. Le nombre de patients qui ont arrêté le médicament à l’étude était significativement moins élevé dans le groupe recevant la rosuvastatine que dans celui recevant le placebo (p = 0,03), et le nombre d’arrêts du médicament dus à des événements indésirables était significativement moins élevé dans le groupe recevant la rosuvastatine que dans le groupe placebo (p = 0,004). Néanmoins, bien que la population ait été plus âgée et plus malade, étant atteinte d’insuffisance rénale et de fatigue musculaire, il était très encourageant de constater que la rosuvastatine a été associée à un excellent profil d’innocuité et que le nombre d’événements indésirables chez les patients recevant ce médicament n’était pas plus élevé que chez les patients traités avec le placebo.

Il est intéressant de noter que les auteurs d’une analyse ultérieure de l’étude CORONA ont évalué le taux d’IM ou d’AVC non mortels ou mortels – des événements plus clairement identifiables lorsqu’ils ont une étiologie ischémique – et ont constaté une réduction significative de ces événements qui sont survenus chez 9 % des patients sous rosuvastatine et chez 10,6 % des patients assignés au hasard au placebo (réduction du risque relatif de 16 %, p = 0,05), comme le montre cette diapositive. Autrement dit, la rosuvastatine a permis de prévenir les événements qu’une statine devrait prévenir et il était peut-être rétrospectivement irréaliste de s’attendre à ce qu’elle prévienne également les événements liés à des arythmies terminales ou à une altération progressive de la fonction de pompe du cœur. Par conséquent et bien que les autres études majeures n’aient pas été axées sur les patients atteints d’IC, il existe suffisamment de données favorables issues des études antérieures et de l’étude CORONA pour justifier l’utilisation continue des statines chez les patients atteints d’IC d’étiologie ischémique. Conclusion: L’étude CORONA a démontré que le traitement avec la rosuvastatine (10 mg par jour) n’a pas réduit le paramètre composé incluant la mort de causes CV ou l’IM ou l’AVC non mortels chez des patients âgés très malades atteints d’IC systolique ischémique qui étaient traités pour la plupart avec d’autres médicaments CV. Cependant, le traitement avec la rosuvastatine a entraîné une réduction significative du paramètre secondaire, à savoir l’hospitalisation due à des causes CV. De plus, il y avait des indications que la rosuvastatine offrait un bénéfice de préférence aux patients plus jeunes souffrant d’IC moins sévère. En outre, une analyse ultérieure axée sur les paramètres ischémiques définis incluant l’IM ou l’AVC non mortels ou mortels a démontré une réduction significative de 16 % du risque relatif de survenue de ces paramètres avec le traitement par la rosuvastatine.