Troubles de la sensibilité et SDRC Rééducation des troubles de la sensibilité extéroceptive A Touillet, C Frenay AMEREL 11/04/2018

Les troubles de la sensibilité dans le SDRC Troubles de la sensibilité extéroceptive fréquents dans le SDRC -1 des critères de Budapest -88% (Birklein 2000) -perturbations thermo-algiques et vibrotactiles (Forderreuther 2004, Maier 2010) Lien avec les douleurs neuropathiques -direct : allodynie (DN4) -indirect : hypoesthésie (DN4) Lésion axonale sous jacente ? Distinction SDRC 1 et 2 ?

Les troubles de la sensibilité dans le SDRC : pourquoi les dépister ? Pour les prendre en compte dans la prise en charge -zone d’appui des orthèses -positionnement des prises lors des mobilisations -positionnement des électrodes… Pour les rééduquer

Les troubles de la sensibilité dans le SDRC : pourquoi les rééduquer ? Pour améliorer la gène fonctionnelle : participation à -l’exclusion -déficit de force -perturbation du schéma de marche Pour agir sur les douleurs et la mobilité ? -pas d’évaluation isolée de l’efficacité de la rééducation des troubles sensitifs *amélioration des douleurs et de la mobilité après un programme global comprenant de la désensibilisation (Oerlemans 1999-2000) -Recommandations de Lille 12c-Un essai de thérapie par entraînement de la discrimination sensorielle niveau de preuve 4, grade C 12d- Si ce traitement est utile, il peut être poursuivi aussi longtemps que le patient le souhaite. Il sera interrompu en cas d’effet indésirable ou si aucun bénéfice n’est observé Reco expert

Troubles de la sensibilité et SDRC : en pratique : les dépister ! Dépistage troubles de la sensibilité Pas de troubles Hypoesthésie Allodynie Evaluation des douleurs Bilan des troubles de la sensibilité

Troubles de la sensibilité et SDRC : évaluation des douleurs Utilisation systématique pour le bilan initial et les bilans de suivi : -autoévaluation de la douleur : EN ou EVA -questionnaire de la douleur de Saint Antoine Recommandations de Lille pour l’évaluation clinique en cas de SDRC -DN4, EVA, EVS, EN, évaluation quantitative de la sensibilité

Dépistage : recherche qualitative Troubles de la sensibilité et SDRC : évaluation des troubles de la sensibilité extéroceptive Dépistage : recherche qualitative Troubles subjectifs Troubles objectifs Cartographie Bilan quantitatif

Troubles de la sensibilité et SDRC : évaluation d’une hypoesthésie Cartographier : esthésiographie -schéma/photo : importance reproductibilité -identification de la (des) branche(s) innervant le territoire Quantifier -Seuil de perception à la pression SPP : monofilaments -Seuil de perception à la vibration : Vibralgic® Conclure le bilan -hypoesthésie forte ou faible dans le territoire de la (des) branche(s) du nerf…. -importance de l’intensité dans le choix du traitement

Troubles de la sensibilité et SDRC : évaluation d’une allodynie Confirmer l’allodynie : -monofilament 15g (EVA douleur de repos+1) Cartographier : allodynographie -schéma/photo : importance reproductibilité -identification de la (des) branche(s) innervant le territoire Quantifier -au niveau du cœur de la zone allodynique -arc en ciel : selon pression minimale du monofilament déclenchant douleur Conclure le bilan -allodynie forte ou faible dans le territoire de la (des) branche(s) du nerf…. -importance de l’intensité et de la localisation dans le choix du traitement + intense ROUGE (0,04g) ORANGE (0,16g) JAUNE (0,7g) VERT (1,5g) BLEU (4g) INDIGO (8g) VIOLET (15g) - intense

Bilan sensitif initial Troubles de la sensibilité et SDRC : comment les rééduquer ? Nos pratiques Choix du traitement selon -type de trouble sensitif -intensité du trouble -type de traitement -zone de traitement HYPOesthésie FORTE hypoesthésie FAIBLE hypoesthésie HYPERsensibilité FORTE allodynie FAIBLE allodynie Hyperesthésie Bilan sensitif initial ROUGE (0,04g) ORANGE (0,16g) JAUNE (0,7g) VERT (1,5g) BLEU (4g) SPP>5g SPP≤5g Adapté de QUINTAL et al. , Méthode de la rééducation sensitive de la douleur, EMC kinésithérapie-Médecine Physique Réadaptation,2013 Anesthésie INDIGO (8g) VIOLET (15g)

Anesthésie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Pas de technique de rééducation de la sensibilité Anesthésie

Hypoesthésie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Traitement dans la zone hypoesthésique Rééducation tactile : technique des tracés -par un tiers (point, droite, courbe) -4 x 5 minutes par jour Rééducation vibratoire : Vibralgic® -par le patient -intensité selon SPV (+4%) -1 à 5/semaine -10 à 20min Puis rééducation de faible hypoesthésie FORTE hypoesthésie SPP>5g

Hypoesthésie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Traitement dans la zone hypoesthésique Rééducation tactile : technique du touche à tout -par le patient -4 x 5 minutes par jour -plusieurs matières (au – 3) -comparer avec peau saine Rééducation vibratoire : Vibralgic® -intensité selon SPV (+4%) -1 à 5/semaine -10 à 20min FAIBLE hypoesthésie SPP≤5g

Hypoesthésie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Bilan comparatif tous les 4-6 semaines -pour évaluer tolérance et efficacité -faire évoluer le traitement : *technique de rééducation tactile * réglage SPV FORTE hypoesthésie FAIBLE hypoesthésie

Allodynie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Traitement dans la zone hyperesthésique/ allodynique Rééducation tactile par désensibilisation -contact progressif avec textures de plus en plus « agressives» : classement initial des textures -4 fois 5 min par jour avec 1 texture -progression d’une texture à l’autre selon tolérance Hyperesthésie FAIBLE allodynie

Allodynie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Eviter les contacts dans la zone allodynique Traitement à distance de la zone allodynique Importance du choix de la zone++++ -dans zone non désagréable la plus distale possible : *partie proximale de distribution cutanée de la branche atteinte *zone cousine : même faisceau plexique *zone segmentaire : territoire racine inf MS et sup MI -modification progressive de la zone selon tolérance *de zone segmentaire vers branche atteinte FORTE allodynie

Allodynie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Rééducation tactile : contre-stimulation tactile -par le patient -8 x / jour, 1 minute au maximum -stimuler zone de travail avec texture douce -sensation non désagréable++++ Rééducation vibratoire : contre-stimulation vibratoire -1 à 10min - 1 à 5 fois par semaine -Vibralgic ® 2 à 3% FORTE allodynie

Allodynie et SDRC : en pratique : comment la rééduquer ? Bilan comparatif tous les 4-6 semaines -pour évaluer tolérance et efficacité -faire évoluer le traitement : *zone de travail * recherche hypoesthésie sous jacente : esthésiographie secondaire 1 mois / couleur ? Allodynie Hyperesthésie ROUGE (0,04g) ORANGE (0,16g) JAUNE (0,7g) VERT (1,5g) BLEU (4g) QUINTAL et al. 2013

Hypoesthésie sous jacente Allodynie et SDRC : en pratique : comment rééduquer l’hypoesthésie sous jacente ? Rééducation tactile : technique du touche à tout adaptée -pendant 4 semaines *semaine n°1 : 12 séances de 15 secondes MAXIMUM *semaine n°2 : 8 séances de 30 secondes MAXIMUM *semaine n°3 : 6 séances de 1 minute MAXIMUM *semaine n°4 : 4 séances de 3 minutes MAXIMUM -3 textures Puis rééducation vibro tactile de l’hypoesthésie selon intensité Allodynie Hypoesthésie sous jacente

Rééducation vibratoire Troubles de la sensibilité et SDRC : les rééduquer ! Nos pratiques HYPOesthésie FORTE hypoesthésie FAIBLE hypoesthésie HYPERsensibilité FORTE allodynie FAIBLE allodynie Hyperesthésie Adapté de QUINTAL et al. ,2013 Tracés TAT CSTD Désensibilisation Rééducation vibratoire CSVD TAT=thérapie du touche à tout, CSVTD=contre-stimulation tactile et vibratoire à distance

Troubles de la sensibilité SDRC : en pratique : comment les rééduquer ? Importance de l’autoprise en charge : recommandations de Lille Importance de l’éducation -livrets d’information Identification sujets -nécessité adhésion/ rigueur Importance choix du traitement initial et de sa réévaluation En l’absence de résultats, évoquer problème lié à : -observance ? -choix de la technique ? -zone de travail ? -… En l’absence de résultats, en cas d’allodynie proposer Versatys® ? Qutenza® ?

Traitements médicamenteux Thérapie miroir Rééducation des troubles de la sensibilité et SDRC : une partie de la prise en charge globale Traitements médicamenteux Thérapie miroir Tracés Techniques psychocorporelles Désensibilisation CSTD TAT Reconditionnement CSVD Mobilisations Rééducation vibratoire … Neurostimulation

Bilan initial : 10 mois post lésion Cas cliniques : lésions des 2 nerfs collatéraux du pouce Bilan initial : 10 mois post lésion QDSA: 25/43% Allodynie dans territoire de la branche sensitive palmaire du nerf médian AEC orange

Bilan initial : 10 mois post lésion Cas cliniques : lésions des 2 nerfs collatéraux du pouce Bilan initial : 10 mois post lésion AEC orange CSTVD T2

Passage CSTVD nerf cutané latéral de l’avant bras Cas cliniques : lésions des 2 nerfs collatéraux du pouce Bilan 2 mois ttt Bilan 3 mois ttt Bilan 4 mois ttt Bilan 7 mois ttt AEC bleu foncé AEC violet AEC bleu clair Plus d’allodynie QDSA : 18/46% QDSA : 11/37% Passage CSTVD nerf cutané latéral de l’avant bras

Bilan initial : 9 mois post lésion Cas cliniques : SDRC suite à plaie face antérieure du poignet sans lésions associées Bilan initial : 9 mois post lésion AEC rouge QDSA: 18/59% Allodynie dans territoire de la branche cutanée palmaire du nerf médian et des branches sensitives palmaires du nerf médian

CSTVD nerf cutané latérale de l’avant bras Cas cliniques : SDRC suite à plaie face antérieure du poignet sans lésions associées CSTVD nerf cutané latérale de l’avant bras

Bilan 1 mois ttt Bilan 2 mois ttt Bilan 3 mois ttt AEC rouge AEC rouge Cas cliniques : SDRC suite à plaie face antérieure du poignet sans lésions associées Bilan 1 mois ttt Bilan 2 mois ttt Bilan 3 mois ttt AEC rouge AEC rouge AEC rouge Branches atteintes ? Augmentation surface Extension de la zone QDSA: 18/59% QDSA: 0/54% QDSA: 0/61% Arrêt de la technique QUTENZA Site de CSTVD revu Absence de contact

Résultats de ces techniques : Bibliographie Peu d’études Faibles effectifs Rééducation de la sensibilité dans le cadre d’un traitement global Effets (Pleger 2005) -diminution des douleurs -amélioration de la sensibilité -modification corticale Evaluation CSTVD et SDRC (Packham 2017) -étude rétrospective SDRC ms + allodynie : 48 patients -58% protocole complet CSTVD -corrélation avec amélioration sensitive ?

Résultats de ces techniques Mémoire de DES de M Badin : évaluation de cette rééducation -étude rétrospective -patients ayant des douleurs neuropathiques post traumatisme ou post opératoire au niveau du genou -effets de la rééducation de la sensibilité sur les troubles sensitifs -évaluation de l’observance -évaluation des effets sur les douleurs