Présenté par Sofia Bouanane Résidente en médecine familiale DEVRAIT-ON DÉPISTER LA MALADIE COELIAQUE OU L’INTOLÉRANCE AU GLUTEN CHEZ LES PATIENTS AVEC SYNDROME DU CÔLON IRRITABLE? Présenté par Sofia Bouanane Résidente en médecine familiale

Mon questionnement Plusieurs études soulèvent un chevauchement entre les symptômes retrouvés dans le syndrôme du côlon irritable et la maladie coeliaque. Ceci suggère que des patients avec un diagnostic de syndrôme du côlon irritable pourraient en fait avoir la maladie coeliaque. Ainsi: DEVRAIT-ON DÉPISTER LA MALADIE COELIAQUE OU L’INTOLÉRANCE AU GLUTEN CHEZ LES PATIENTS AVEC SYNDRÔME DU CÔLON IRRITABLE?

« Coût-bénéfice »

ÉTUDE CLINIQUE RANDOMISÉE ELLI,L. «Evidence for the presence of Non-Celiac Gluten Sensitivity in patients with functional gastrointestinal symptoms: Results from a multicenter randomized double-blind placebo-controlled Gluten challenge.». Nutrients, février 2016. Objectif: Détecter les patients avec sensibilité au gluten non coeliaque (SGNC) parmi les patients avec symptômes gastro-intestinaux fonctionnels. Issue primaire: Mesurer l’ aggravation des symptômes gastro-intestinaux après ré-ingestion de gluten chez les patients des deux groupes.   Mesure des symptômes gastro-intestinaux via: Échelle VAS 10 cm Population: 140 patients de 15 cliniques externes de Gastro-entérologie en Italie. «Evidence for the Presence of Non-Celiac Gluten Sensitivity in Patients with Functional Gastrointestinal Symptoms: Results from a Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Gluten Challenge

Tous les patients Phase 1 : (134) ont fait 3 sem de diète sans gluten, phase 2 : parmi eux les patients ayant répondu à la diète (98) ont été divisés en deux groupes (1er Défi gluten , 2er défi placebo pour 7 jours, tout en maintenant GFD à la maison).

Résultats phase 1:Tous les sujets après 3 sem diète sans gluten Les patients qui ont répondu à GFD (Changement VAS > 3 cm) sont passés à phase 2.

Résultats en chiffres Globalement, les sujets ont montré une plus grande détérioration des symptômes lorsqu’ils sont du groupe Gluten versus placébo (dVAS 6.1+/- 2.4 vs 5.3 +/- 2.5; p=0.05) Après la phase 2, 28 patients ont été trouvés positifs et 69 négatifs. Sur les 28 patients positifs, 14 sujets faisaient partie du groupe placebo. Après la phase 2, 28 patients ont été trouvés positifs (rechute des symptômes considérable; dVAS> 3cm) et 69 négatifs. 28 patients = 49% des patients qui ont été resoumis au gluten. Les 14 placebo qui ont rechute de sx, suggérent que peut être certains patients du groupe challenge au gluten ont répondu seulement par effet de hasard.

Éssai clinique randomisé: Conclusions Identifie un groupe de personnes avec sensibilité au gluten non coeliaque parmi des personnes avec diagnostic de côlon irritable qui ont répondu à la diète sans gluten. Toutefois 14/48 patients du groupe placebo ont aussi eu une rechute des symptômes lors de la phase 2, suggérant qu’il ait peut être un effet de hasard. Difficulté à évaluer de manière objective la réponse au gluten, ici échelle VAS utilisée. Étude qui suscite un questionnement, sans toutefois mener à une conclusion.

ÉTUDE CAS CONTRÔLE WANG,H. «Serological screening for celiac disease in adult chinese patients with diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome.». Medicine (Baltimore), octobre 2015. Objectif: Déterminer la prévalence de la maladie coeliaque chez des patients chinois avec syndrôme du côlon irritable type diarrhée. Population cas: 395 patients cas hospitalisés avec critères de Rome pour syndrôme du côlon irritable type diarrhée. Population contrôle: 363 patients contrôles en santé. Méthode: Mesure des anticorps anti-transglutaminases & anticorps anti gliadine; puis biopsie duodénale. LA MC ÉTANT RARE CHEZ LES CHINOIS. SerologicalSerological Screening for Celiac Disease in Adult Chinese Patients With Diarrhea Predominant Irritable Bowel Syndrome.

ÉTUDE CAS CONTRÔLE: Résultats Sérologie positive chez:  Population cas: 7/395 (1.77%)  Population contrôle: 2/363 (0.55%) 1 perte de suivi sur 9 patients positifs. 5 patients sur 9 ont une biopsie duodénale positive: Parmi ces 5 patients , 4 sont du groupe cas et 1 du groupe contrôle (asymptomatique). 1 perte de suivi sur 9 patients.

ÉTUDE CAS CONTRÔLE: Résultats

Étude cas contrôle: Conclusions Étude confirme que maladie coeliaque existe chez les patients chinois avec syndrôme du côlon irritable et patients en santé asymptomatiques. La prévalence de maladie coeliaque pourrait être sous estimée en Chine, e.g le patient asymptomatique du groupe contrôle avec biopsie positive. Il vaut la peine de dépister les patients SCI, ou du moins ceux avec diarrhée chronique ou malabsorption.

Étude cas contrôle: Forces et Limitations Bonne qualité méthodologique Grand nombre de patients, mais peu de cas (maladie rare). Non généralisable à la population caucasienne. Il reste à vérifier l’utilité ou non de dépister tous les patients chinois avec syndrome du côlon irritable type diarrhée. De plus grandes études seraient nécessaires pour tirer des conclusions. 1- (étude de stratification pour éliminer facteurs de confusion etc.) 3- mais possiblement utile pour les patients immigrants nés en Chine. 4- Des essais cliniques randomisés sont nécessaires.

Méta-analyse IRVINE, AJ. «Screening for Celiac Disease in Irritable Bowel Syndrome: an updated systematic review and meta-analysis.», American Journal of Gastroenterology. Janvier 2017. Objectif: Déterminer l’ utilité de dépister par des sérologies la maladie céliaque chez les patients avec syndrome du côlon irritable. Collecte de données : EMBASE , EMBASE CLASSIC 1980-2016, MEDLINE 1950-2016. Sélection des études: 36 articles retenus. Update d’une ancienne méta-analyse avec l’ajout d’articles plus récents. Screening for Celiac Disease in Irritable Bowel Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-analysis.

Études avec dosage ATG/EMA 12 études avec mesure des anticorps anti-transglutaminases (ATG) ou anti-endomysium (EMA): Prévalence de anticorps anti-transglutaminanses et/ou anti endomysium chez patients SCI versus contrôles: OR : 2.6 (95% CI 1.6-3.8) Hétérogénicité élevée : I2=89.5%, p<0.001 Pour les études avec mesure d’anticorps anti-transglutaminases seulement: OR: 3.1% (95% CI 1.8-4.6%) EMA : 1.1 % (95% CI 0.4-2.3%)  non-significatif

Suite: études avec dosage ATG/EMA 3 études sur 12 sur population nord-américaine: Prévalence de Anticorps positifs chez SCI non supérieure à contrôles. 3 études sur 12 sur population européenne: Prévalence de anticorps anti-transglutaminases et/ou anti endomysium chez patients SCI versus contrôles :  OR : 4.05 (95% CI 1.36-12.1) Significative En analysant sous-types de SCI dans les 12 études, celui qui a la plus grande prévalence significative d’anticorps est le sous- type diarrhée: OR :6.09 (95% CI 1.88-19.7)

Méta-analyse: Forces & faiblesses Effort des auteurs pour retracer maximum d’études (dont EMBASE). Inclut des études faites dans de multiples pays: une force en ce qui a trait à la généralisation des résultats (validité externe). Inclut des études faites dans de multiples pays: peut aussi être une faiblesse car les résultats globaux peuvent ne pas s’appliquer à tous les groupes ethniques. Ex : 9 des études sont iraniennes, ceci pourrait fausser les résultats. Grande hétérogénéité des études. . 2) (Moyen-orient, Europe, Amérique) Exemple : le Odds ratio pour la MC prouvée par Biopsie duodénale était substantiellement plus large dans cette étude (qui incluait les pays du moyen-orient) vs les études conduites seulement en Europe/Amérique du Nord. ANIMATION

Méta-analyse: conclusions Les études nord-américaines sont celles qui sèment le doute.. Mais, la prévalence de MC chez les SCI vs non SCI est cliniquement et statistiquement significative chez les populations européennes. Chez la population générale, la prévalence de MC chez les SCI vs non SCI est statistiquement mais non cliniquement significative, selon cette méta-analyse. Étude de très bonne qualité (Flow diagram, études d’hétérogénicité, Calcul de l’effet du hasard etc.) -1-car elles ne montrent pas de résultats statistiquement significatifs quant à la prévalence de maladie coeliaque chez les SCI versus non SCI. 3- . Donc d’autres études sont nécessaires.

Étude coût-bénéfice MOHSENINJAD,L. «Targeted screening for Celiac disease among Irritable bowel syndrome patients: Analysis of cost- effectiveness and value of information». European journal of health and economics, Décembre 2013. Objectif: Évaluer le rapport coût-bénéfice du dépistage sérique pour la maladie coeliaque chez les patients avec SCI type diarrhée ou mixte versus ne pas dépister versus dépister tous les types de SCI; en terme d’impact sur la qualité de vie «QALY». Méthode: un modèle décisionnel d’extrapolation a été mis en place pour évaluer les coûts d’un suivi/traitement de SCI versus maladie coeliaque non diagnostiquée versus maladie coeliaque diagnostiquée. Prévalence type constipation = 25% Logiciel (incluant coûts de l’endoscopie, diète sans gluten etc.)

Étude coût-bénéfice Qualité de vie: Mesurée par le QALY  coût pour qualité de vie ajusté. Le ‘incremental cost-effectiveness ratio’ (ICER) est une statistique du coût bénéfice qui permet de résumer le coût- bénéfice d’une intervention de santé. On l’utilise souvent conjointement avec le QALY. i.e ICER/QALY. Généralement, un ICER/QALY supérieur à £20,000 to £30,000 veut dire que l’intervention est trop dispendieuse pour le bénéfice que cela procure.

Étude coût-bénéfice: Résultats Analyse par scénario -Scénario de dépister tous les SCI (incluant type constipation). -Scénario de combiner ATG et EMA.  

Étude coût-bénéfice: résultats autrement dits Le dépistage a résulté en une augmentation de 0.07 en terme d’années de vie de qualité par patient sur une durée de vie «QALY». Le ratio de coût bénéfice était de 6.20 euros/QALY. L’ analyse de sensibilité statistique a montré que l’effet du hasard était non considérable.

Étude coût-bénéfice: conclusions Cette étude permet de démontrer que le dépistage des patients avec SCI type diarrhée/mixte est avantageuse au niveau coût-bénéfice. L’ajout des SCI type constipation au bassin dépisté augmente de beaucoup les coûts, et puisque la prévalence de maladie coeliaque dans ce sous-type est très basse, il est plus avantageux de ne pas les inclure dans le dépistage.

En bref, Il faut distinguer allergie au gluten, sensibilité non coeliaque au gluten et maladie coeliaque. Les études randomisées (population italienne) et cas-contrôle (population chinoise) suggèrent de dépister la maladie coeliaque chez tous les patients avec SCI type diarrhée ou mixte. La méta-analyse (internationale) conclut qu’il y a une prévalence augmentée de maladie coeliaque chez les patients SCI type diarrhée de façon cliniquement et statistiquement significative dans les études européennes; les études nord-américaines sont les seules à semer le doute car non statistiquement significatives, toutefois cliniquement significatives. L’étude coût-bénéfice (européenne) suggère un grand avantage économique à dépister les sujets avec SCI type diarrhée, en terme d’amélioration de qualité de vie et de diminution de la mortalité. Elle suggère cependant de ne pas dépister les patients avec type constipation car cela augmente de beaucoup les coûts pour le peu de cas diagnostiqués. ANIMATION

Que vais-je changer dans ma pratique? Je dépisterai tous mes patients qui ont déjà un diagnostic de syndrome du côlon irritable type diarrhée ou mixte; et tous mes nouveaux cas de patients qui se présentent avec des symptômes suggérant ce tableau car: 1)La méta-analyse était de très bonne qualité, regroupait des études du monde entier et dont les résultats étaient cliniquement et statistiquement significatifs. 2) Les conséquences d’une maladie coeliaque non traitée peuvent être graves (ostéoporose, infertilité, lymphome…) 4) Ce dépistage semble être un coût acceptable économiquement, selon l’étude d’excellente qualité de «coût- bénéfice ». ANIMATION

Bibliographie ELLI,L. «Evidence for the presence of Non-Celiac Gluten Sensitivity in patients with functional gastrointestinal symptoms: Results from a multicenter randomized double- blind placebo-controlled Gluten challenge.». Nutrients, février 2016. WANG,H. «Serological screening for celiac disease in adult chinese patients with diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome.». Medicine (Baltimore), octobre 2015. IRVINE, AJ. «Screening for Celiac Disease in Irritable Bowel Syndrome: an updated systematic review and meta- analysis.», American Journal of Gastroenterology. Janvier 2017. MOHSENINJAD,L. «Targeted screening for Celiac disease among Irritable bowel syndrome patients: Analysis of cost- effectiveness and value of information». European journal of health and economics, Décembre 2013. Pubmed, medline, spoctuse, EMBASE.