Cette série de diapositives est fondée sur un rapport d’une présentation faite à une réunion sur les toutes dernières études et à un symposium satellite organisé à la réunion scientifique 2004 de l’American Heart Association, du 7 au 10 novembre 2004, à Nouvelle-Orléans, Louisiane. Présenté initialement par B. Pitt, M.D., S. Yusuf, M.D., WJ Remme, M.D., FH Messerli, M.D. et MA Pfeffer, M.D., le rapport est présenté et commenté par Gordon Moe, M.D. Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) joue un rôle majeur dans le développement et la progression de la maladie coronarienne. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sont un traitement bien établi chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et de dysfonction systolique du ventricule gauche (VG), et après un infarctus du myocarde (IM) compliqué d’une dysfonction du VG et/ou une insuffisance cardiaque. Depuis le début des années 1990, trois études indépendantes de grande envergure ont été menées pour vérifier si un inhibiteur de l’ECA réduisait les événements cardiovasculaires (CV) majeurs dans des populations qui ont une fonction du VG normale et souffrent ou présentent un risque élevé de maladie coronarienne ou d’autres maladies vasculaires. Les résultats de la toute dernière de ces trois études, l’étude PEACE (Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme inhibition), ont été récemment présentés et publiés. Le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques examine les implications cliniques des résultats de l’étude PEACE dans le contexte des deux autres études publiées.

L’étude PEACE (Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme inhibition) visait à vérifier si le traitement par l’inhibiteur de l’ECA le trandolopril, lorsqu’il était ajouté à un traitement conventionnel moderne, réduirait la mortalité de causes CV, le taux d’IM non mortel ou la nécessité d’une revascularisation chez des patients à faible risque atteints d’une maladie coronarienne stable et ayant une fonction systolique du VG normale ou légèrement réduite. Les résultats de l’étude PEACE ont été présentés et publiés récem-ment (N Engl J Med 2004;351:2058-68). La randomisation a commencé en novembre 1996 et était terminée en juin 2000. Les patients ont été suivis jusqu’à 7 ans (durée médiane de 4,8 ans). Le suivi était presque complet. Le flux des patients de l’étude PEACE est indiqué dans cette dispositive.

Les caractéristiques de base étaient similaires chez les patients recevant le trandolapril et le placebo pour presque tous les paramètres. Aux fins d’une discussion ultérieure, les caractéristiques de base sélectionnées des deux groupes de traitement combinés sont indiquées dans cette diapositive ainsi que celles des sujets des deux autres études. HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) comparait les effets du ramipril 10 mg/jour (administré le soir) avec ceux d’un placebo chez 9297 patients qui présentaient un risque élevé d’événements CV du fait qu’ils étaient atteints d’une maladie vasculaire ou de diabète accompagné d’un autre facteur de risque CV (N Engl J Med 2000;342:145-53). EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) était une étude multicentrique européenne comparant les effets du périndopril 8 mg par jour avec ceux d’un placebo, ajouté à un traitement standard chez 12 218 patients atteints de maladie coronarienne (Lancet 2003;362:782-88). Comparativement aux patients de l’étude HOPE, au départ, dans la cohorte de l’étude PEACE, le taux de diabète était inférieur et le taux d’utilisation d’agents antiplaquettaires était beaucoup plus élevé. Parmi les trois études, la cohorte de l’étude PEACE avait la TAS la plus basse, mais le taux le plus élevé de revasculari-sation coronarienne antérieure et d’utilisation d’un traitement hypolipidémiant. Après 36 mois, le trandolopril a réduit la TAS et la TAD de 4,4 et 3,6 mm Hg, respectivement. Ces baisses étaient significativement plus élevée que celles dans le groupe placebo (1,4 et 2,4 mm Hg, respectivement, p < 0,001).

Les données sur le paramètre primaire et ses composantes sont présentées dans cette diapositive et la suivante. Le paramètre primaire combiné dans l’étude PEACE était la mort CV, l’IM non mortel et la nécessité d’une revascularisation coronarienne. L’étude avait préspécifié 5 autres paramètres sur la base d’associations incluant la mort CV, l’IM non mortel, la revascularisation, l’angine instable, l’insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée, l’accident vasculaire cérébral, la maladie vasculaire périphérique et les arythmies cardiaques. Des analyses ultérieures portaient sur les paramètres primaires des études HOPE et EUROPA et l’insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée nécessitant une hospitalisation ou entraînant la mort ainsi que le diabète nouvellement diagnostiqué. Le nombre prévu de patients dans l’étude PEACE était de 8100, ce qui supposait une puissance de 90 % (alpha = 0,05), un RR de 8 % de survenue du paramètre primaire, un taux de 19 % d’événements cumulatifs du paramètre primaire dans le groupe placebo, un taux de 15 % d’arrêt du médicament à l’étude dans le groupe de traitement actif et un taux de 15 % de permutation dans le groupe de traitement par un inhibiteur de l’ECA selon une méthodologie ouverte dans le groupe placebo. Il n’y avait aucune différence dans le paramètre primaire ou dans ses composantes entre les groupes trandolapril et placebo.

Il n’y avait aucune différence dans le paramètre primaire ou dans ses composantes entre les groupes trandolapril et placebo. La mortalité toutes causes – 7,2 % dans le groupe trandolapril et 8,1 % dans le groupe placebo – n’était pas non plus différente (probabilité 0,89, IC à 95 %, 0,76-1,04, p = 0,13). Les analyses des sous-groupes prédéfinis n’ont révélé aucune influence significative sur le paramètre primaire par âge, sexe, revascularisation antérieure, antécédents de diabète et fraction d’éjection du VG. Les para-mètres secondaires préspécifiés (comprenant différentes combinaisons associant la mort CV, l’IM non mortel, la revascularisation, l’angor instable, l’insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée, l’accident vasculaire cérébral, la maladie vasculaire périphérique et les arythmies cardiaques) n’étaient pas différents (données non indiquées).

Les données provenant des analyses ultérieures sont présentées dans cette diapositive. À cet égard, le taux d’hospitalisation due à l’insuffisance cardiaque, ainsi que le taux d’hospitalisation et de décès principalement dus à l’insuffisance cardiaque, étaient moins élevés dans le groupe trandolapril, de même que le diabète nouvellement diagnostiqué. Les médicaments de l’étude étaient bien tolérés. Des effets secon-daires entraînant l’arrêt de l’étude sont survenus chez 6,5 % des patients du groupe placebo et chez 14,4 % des patients du groupe trandolapril (p < 0,001). La toux était plus fréquente dans le groupe trandolapril (39,1 % vs 27,5 %, p < 0,01). L’angioœdème était rare, survenant chez 5 sujets (2 recevant des inhibiteurs de l’ECA selon une méthodologie ouverte) et chez 8 sujets du groupe trandolapril.

La mortalité toutes causes annualisée pour le groupe placebo de l’étude PEACE était de 1,6 %, ce qui est comparable au taux d’une population générale appariée selon l’âge et le sexe aux États-Unis. Il est utile de comparer le taux d’événements pour la cohorte de PEACE à celui observé dans les études HOPE et EUROPA, en utilisant les paramètres primaires des 2 études plus anciennes. Comme le démontre cette diapositive, le taux d’événements CV dans le groupe placebo de la cohorte de l’étude PEACE était systématiquement moins élevé que celui des patients traités avec un inhibiteur de l’ECA dans l’étude HOPE (panneau gauche) ainsi que dans l’étude EUROPA (panneau droit). En ce qui concerne la réduction absolue, le nombre prévu de patients qu’il faudra traiter pendant 4 à 5 ans pour prévenir un décès CV augmente progressivement des patients à plus haut risque aux patients à moins haut risque, de 50 dans HOPE, 170 dans EUROPA à 500 dans PEACE. Quelles sont les implications cliniques des résultats de l’étude PEACE ? Les cliniciens doivent être plus sélectifs lorsqu’il s’agit de prescrire des inhibiteurs de l’ECA à des patients atteints de maladie coronarienne stable. Pour les patients ayant les mêmes caractéristiques que la population de PEACE, le traitement avec un inhibiteur de l’ECA n’est pas indiqué. En revanche, selon la situation géographique et les types de pratique, un nombre appréciable de patients atteints de maladie coronarienne stable présumée continuera probablement de présenter un risque élevé d’événements CV, y compris ceux atteints de maladie coronarienne, mais dont la fonction systolique du VG n’est pas connue et ceux qui n’ont pas fait l’objet d’une revascularisation ou dont le contrôle du diabète, de la TA et du cholestérol est inadéquat. Chez ces patients, les inhibiteurs de l’ECA continueront de jouer un rôle important dans leur traitement.