Cette série de dispositives est fondée sur une revue d’une présentation faite à un Symposium satellite lors du Congrès cardiovasculaire canadien de 2006 à Vancouver, Colombie-Britannique, du 21 au 25 octobre. Présenté initialement par Richard Lewanczuk, M.D.; Robert G. Josse, M.D.; Jacques de Champlain, M.D. et Ross Feldman, M.D.; la presentation est commentée par Gordon Moe, M.D. dans un numéo de Cardiologie – Actualités scientifiques. La modification des comportements et des habitudes de vie chez les êtres humains au cours du siècle dernier a entraîné une augmentation spectaculaire de l’incidence du diabète dans le monde. On prévoit qu’à l’échelle mondiale, le nombre de patients atteints de diabète augmentera de 151 millions en 2000 à 221 millions d’ici 2010 et à 370 millions d’ici 2030 (Organisation mondiale de la Santé 2004, www.who.int/diabetes/facts/worldfigures/en/). Parallèlement à cette tendance, on note une augmentation de la prévalence globale de la diminution de la tolérance au glucose (DTG), 314 millions de personnes (8 % de la population) étant actuellement affectées et l’on prévoit qu’elles seront au nombre de 427 millions (9 %) d’ici 2025 (International Diabetes Federation Diabetes Atlas, www.eatlas.idf.org/). La DTG est associée à un risque élevé d’évolution vers le diabète de type 2 (DT2). Quarante à 50 % des sujets présentant une DTG développeront le DT2 sur une période de 10 ans à mesure que leur DTG s’accentue et que la fonction des cellules -pancréatiques décline. La DTG est également associée à un risque accru de développement de maladies CV (MCV) et constitue une composante du syndrome métabolique. L’incidence cumulative du DT2 augmentera au cours des deux prochaines années étant donné l’augmentation de la glycémie 2 heures post-charge, à un taux moyen de 13,8 % par année. Le numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques présentait plusieurs points se rapportant au traitement des patients atteints d’une tension artérielle légèrement élevée, présentant un surpoids, un dyslipidémie, et une glycémie élevée, et établissait un lien entre plusieurs stratégies pour améliorer les paramètres cardiovasculaires (CV).

Jusqu’à 66 % des patients admis pour un infarctus du myocarde (IM) aigu souffrent de dysglycémie non diagnostiquée antérieurement au moment de leur retour à domicile. Chez les patients atteints de coronaropathie établie et ayant une tolérance normale au glucose, il existe une relation linéaire entre la glycémie post-charge, le taux d’HbA1c et le nombre de vaisseaux sténosés. Dans la Honolulu Heart Study, 6394 hommes non diabétiques ont été suivis pendant 12 ans en vue de la détection d’une coronaropathie d’apparition nouvelle. Le taux de coronaropathie mortelle a augmenté de façon linéaire avec l’augmenta-tion de la glycémie. Les hommes situés dans le quatrième quintile de glycémie post-charge (157-189 mg/dL) présentaient un risque ajusté en fonction de l’âge deux fois plus élevé de coronaropathie mortelle que ceux situés dans le quintile le plus bas. Le risque relatif était trois fois plus élevé parmi ceux dans le quintile le plus élevé. Des conclusions semblables ont été tirées de la Second National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) Mortality Study ainsi que de la Funagata Diabetes Study, dans lesquelles la DTG, mais non l’anomalie de la glycémie à jeun (AGJ), était un facteur de risque de MCV. Une glycémie postprandiale élevée peut contribuer au développement de l’athérosclérose en exerçant des effets sur la paroi artérielle, y compris des effets immédiats survenant rapidement en réponse à une glycémie élevée, et des effets à long terme résultant de la glycosylation non enzymatique de diverses protéines. Les informations de base ci-dessus indiquent que le fait de cibler l’hyperglycémie postprandiale pourrait améliorer les troubles métaboliques qui conduisent à une intolérance au glucose et au développement du DT2 et des MCV. Cette diapositive indique les études d’intervention pour la prévention du diabète.

Les mécanismes d’action des antihyperglycémiants oraux sont indiqués dans cette diapositive. L’acarbose est un inhibiteur des -glucosidases qui réduit l’hyperglycémie postprandiale en retardant l’absorption des glucides à partir de l’intestin. L’acarbose réduit la glycémie postprandiale et le taux l’insuline et améliore la sensibilité à l’insuline chez les sujets présentant une diminution de la glycémie à jeun (DGJ). Si la résistance à l’insuline et l’hyperglycémie postprandiale jouent un rôle dans le développement du DT2 et des MCV, l’acarbose peut jouer un rôle dans la prévention du DT2 et des MCV. L’effet de l’acarbose dans la prévention ou le retardement de l’évolution de la DGJ vers le DT2 a été évalué dans la Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM). Dans cette étude multicentrique contrôlée avec placebo, 1429 patients présentant une DGJ ont été assignés au hasard à 100 mg d’acarbose ou à un placebo 3 fois par jour. Le paramètre primaire était le développement du diabète sur la base d’une épreuve de tolérance au glucose oral une fois par an. Après un traitement d’une durée moyenne de 3 ans, 221 (32 %) des patients assignés à l’acarbose et 285 (42 %) des patients assignés au placebo ont développé le diabète (probabilité, 0,75; IC à 95 %, 0,63-0,90); p = 0,0015).

Les effets de la réduction de l’hyperglycémie postprandiale avec l’acarbose sur l’un des paramètres secondaires – les événements CV – sont indiqués dans cette diapositive. Parmi ces événements, on a noté une réduction majeure du risque d’IM (probabilité 0,09; IC à 95 %, 0,01-0,72; p = 0,02). Le traitement avec l’acarbose a également été associé à une réduction de 34 % du risque relatif de nouveaux cas d’hypertension (probabilité, 0,66; IC à 95 %, 0,49-0,89; p = 0,006). Dans une sous-étude de 132 sujets présentant une DGJ, l’épaisseur intima-média (EIM) de la carotide avait augmenté de 0,02 mm dans le groupe recevant l’acarbose vs 0,05 mm dans le groupe recevant le placebo (p = 0,027). L’augmentation annuelle de l’EIM a été réduite d’environ 50 % dans le groupe recevant l’acarbose.

Afin d’évaluer si le traitement avec un inhibiteur des a-glucosidases peut réduire les événements CV chez les patients atteints de DT2, une méta-analyse qui incluait 7 études randomisées, à double insu et contrôlées avec placebo sur l’acarbose dans lesquelles le traitement était d’une durée minimale d’un an, a été entreprise (Meta-analysis of Risk Improvement with Acarbose (MeRIA). Les principaux résultats sont indiqués dans cette diapositive. Le traitement avec l’acarbose a mené à une tendance favorable à une réduction du risque pour toutes les catégories d’événements CV sélectionnés. Le contrôle glycémique, les taux de triglycérides, le poids corporel et la tension artérielle (TA) systolique se sont également améliorés. Les résultats de l’étude STOP-NIDDM chez des patients présentant une DGJ, ainsi que la méta-analyse MeRIA chez des patients atteints de DT2, appuient le concept que l’hyperglycémie postprandiale est un facteur de risque de MCV et devrait être envisagée comme une cible du traitement pour améliorer le pronostic CV chez ces patients.

Les bienfaits de l’acide acétylsalicylique (AAS, aspirine) chez les patients atteints de MCV connue sont bien établis. La question de savoir si l’aspirine réduit le risque de MCV chez les sujets n’étant pas atteints de MCV connues est moins certaine. Une méta-analyse récente a examiné les bienfaits et les risques de l’AAS dans la prévention primaire des MCV chez les hommes et les femmes. Cinq études randomisées et contrôlées, conçues par évaluer l’efficacité de l’AAS dans la prévention primaire des MCV, ont été incluses. La probabilité d’événements coronariens dans les 5 études et la méta-analyse est indiquée dans cette diapositive. L’AAS a réduit le risque de survenue du paramètre combiné incluant l’IM non mortel et la coronaropathie mortelle, mais a augmenté le risque d’accident cérébral hémorragique (probabilité 1,4; IC à 95 %, 0,9-2,0) et d’hémorragie gastro-intestinale (GI) majeure (probabilité 1,7; IC à 95 %, 1,4-2,1). Des données récentes suggèrent que l’AAS peut exercer des effets vasculo-protecteurs par le biais de mécanismes autres que ses propriétés antiplaquettaires. En utilisant la surveillance ambulatoire de la TA, on a démontré que l’AAS, administré au coucher, produit une baisse soutenue moyenne de la TA pendant 24 heures de 7/5 mm Hg, alors qu’il augmente légèrement la TA lorsqu’il est administré le matin. La réduction de la TA nocturne moyenne était double chez les sujets ne présentant pas de baisse nocturne de la TA. La baisse de la TA associée à l’administration de l’AAS au coucher était comparable à celle enregistrée avec d’autres antihypertenseurs actifs. Un mécanisme possible induisant une baisse de la TA peut être lié aux propriétés anti-oxydantes puissantes de l’AAS. Le traitement avec l’AAS a inhibé l’hypertension induite par l’angiotensine II et la production d’O2. De plus, le traitement avec l’AAS a amélioré significativement la diminution de la relaxation aortique induite par l’acétylcholine et a atténué le développement âge-dépendant de l’hypertension chez des rats spontanément hypertendus (RSH). Les propriétés anti-oxydantes de l’AAS interviennent donc dans le rétablissement de la vasorelaxation aortique, dans l’atténuation du développement de l’hypertension chez le RSH, ainsi que dans la prévention de l’hypertension après la perfusion d’angiotensine II pendant une période prolongée.

Si un patient est atteint de dyslipidémie, avec une TA légèrement élevée, on se pose la question de savoir sur quelle base devrait-on choisir le traitement – le traitement devrait-il être fondé sur le facteur de risque qui est le plus au-dessus de la valeur cible ou devrait-on choisir le traitement qui a l’impact le plus important sur le risque global? Afin de répondre à cette question, les médecins devraient se rappeler que l’objectif principal du traitement de l’hypertension est la protection vasculaire et la réduction du risque d’athérosclérose. Ainsi, d’après les recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) pour la prise en charge de l’hypertension, on utilise une statine chez les patients présentant une atteinte athéroscléreuse établie ou en présence de 3 critères associés à un risque accru d’athérosclérose. Pour la protection vasculaire qui est un objectif fréquent similaire, on recommande l’aspirine à faible dose, mais on devrait l’utiliser avec prudence chez un patient dont la TA n’est pas contrôlée. La modification des habitudes de vie est la pierre angulaire du traitement antihypertenseur et anti-athéroscléreux, comme le montre cette diapositive. La modification des habitudes de vie (p. ex. une alimentation saine, l’évitement du tabagisme, l’activité physique et la réduction de la TA et du taux de cholestérol) est fréquemment utilisée pour contrôler les facteurs de risque d’athérosclérose, incluant l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète. Les médecins peuvent se demander si la coexistence du syndrome métabolique aurait un impact sur les objectifs du traitement antihypertenseur et sur le choix des antihypertenseurs. À cet égard, il est bien établi que le traitement de la TA jusqu’à la valeur cible est associé à une réduction du risque de survenue de tous les paramètres CV, incluant la mort, la coronaropathie, la mort CV, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque. On notera que le bénéfice absolu, mesuré par le nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pour éviter un événement/la mort CV ou la mort de toutes causes, augmente avec l’augmentation du nombre de facteurs de risque concomitants, de « 60 » chez les patients qu’il est nécessaire de traiter atteints d’hypertension de stade 1 et ne présentant aucun autre facteur de risque, à « 12 » chez ceux atteints de MCV ou présentant des lésions des organes cibles.

Sur la base des résultats de l’étude HOT (Hypertension Optimization Treatment), les recommandations du PECH préconisent des valeurs tensionnelles cibles plus basses en présence de diabète et des valeurs cibles thérapeutiques plus basses qu’en l’absence de diabète. La question de savoir si des valeurs tensionnelles cibles plus basses sont également nécessaires chez les patients atteints d’athérosclérose établie est moins claire actuellement, étant donné que les études qui évaluent l’utilisation d’antihypertenseurs chez les patients présentant une atteinte athéroscléreuse établie, incluant la coronaro-pathie, ont donné des résultats contradictoires. L’interprétation de ces données est compliquée par une analyse ultérieure de patients hypertendus atteints de coronaropathie dans l’étude INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), dans laquelle le risque de survenue du paramètre primaire, la mortalité toutes causes et l’IM, mais non l’accident vasculaire cérébral, augmentait progressivement avec la baisse de la TA diastolique. En ce qui concerne le choix des antihypertenseurs, il est intéressant d’examiner une méta-analyse récente de 28 études d’impact qui comparaient des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou des bloqueurs des canaux calciques (BCC) avec des diurétiques, des bêta-bloquants ou un placebo chez 179 122 patients. La probabilité de la survenue de la coronaropathie ou d’un accident vasculaire cérébral, représentée par rapport aux différences dans la TA systolique entre les groupes rando-misés est indiquée dans cette diapositive. Dans les études contrôlées avec placebo, les IECA ont réduit le risque de coronaropathie (p < 0,001) et les BCC ont réduit l’incidence de l’accident vasculaire cérébral (p < 0,001). On n’a pas noté de différences significatives dans le risque de coronaropathie entre les régimes à base de diurétiques/β-bloquants et les régimes à base d’IECA ou de BCC. Le risque d’accident vasculaire cérébral a été réduit avec les BCC (p = 0,041), mais non avec les IECA (p = 0,15), comparativement aux diurétiques/β-bloquants. Dans les méta-analyses de régression, on expliquait la prévention de la coronaropathie par la réduction de la TA systolique (p < 0,001) et l’utilisation d’IECA (p = 0,028), alors que l’on expliquait la prévention de l’accident vasculaire cérébral par la réduction de la TA systolique (p = 0,001) et l’utilisation de BCC (p = 0,042). Ces observa-tions confirment que la réduction de la TA est fondamentale dans la prévention de la coronaropathie et de l’accident vasculaire cérébral. Cependant, au-delà de la réduction de la TA, les IECA sont apparus supérieurs aux BCC dans la prévention de la coronaropathie, alors que les BCC ont été supérieurs aux IECA dans la prévention de l’accident vasculaire cérébral. Dans la pratique, dans le traitement des patients hypertendus à haut risque, la monothérapie n’est souvent pas suffisante et une polychimiothérapie, incluant une association d’IECA, de BCC et d’autres médicaments, est souvent nécessaire.