Fractures du scaphoïde carpien Dr.Farouk Khereddine Orthopédie-traumatologie CHU de béjaia

Definition-Géneralites C’est la plus fréquente des fractures des os du carpe (70 %) Fracture du sujet jeune Environ 90 % consolident avec le traitement orthopédique Problème de méconnaissance diagnostique Si fracture méconnue ou mal traitée, risque majeur de pseudarthrose voire de nécrose du fragment polaire supérieur,

Rappels anatomiques Les os du carpe sont au nombre de 8 Disposes en 2 rangées: 1ére rangée: scaphoïde carpien semi-lunaire pyramidal pisiforme 2éme rangée: trapèze trapézoïde grand os os crochu

Les structures ligamentaires Le complexe ligamentaire du poignet comprend 34 ligaments - Les ligaments intrinsèques ( qui lient les os du carpe entre eux) - Les ligaments extrinsèques (lient les os du carpe à l’extrémité inf. radio-cubitale)

Vascularisation du scaphoïde Sa vascularisation est de type terminale Elle est à pédicule principale unique et rétrograde Toute fracture peut interrompre la vascularisation du pole proximale

Mécanisme Chute sur la main en hyper extension, pronation associée à l'inclinaison radiale (Écrasement entre le trapèze et la styloïde radiale lors du mécanisme d'hyperextension forcée du poignet) Accidents de circulation, la main étant bloquée sur le guidon ou sur le volant Le mécanisme direct est rare

Anatomie pathologie A- selon le siège du trait de fracture a1 classification de RUSSE: 1- trait distal: 10 % 2- fracture du col: 70 % 3- trait proximal: 20 % a2 classification de Schernberg et Gérard type I : Fr polaire type II : Fr corporeale haute type III : Fr corporeale basse type IV : Fr transtubérositaire type V : Fr du pied type VI : Fr du tubercule distal

B- selon la direction du trait de fracture Russe distingue 3 types de traits de fractures: 1- les fractures obliques horizontales : favorables à la consolidation 2- les fractures transversales: fractures moins stables 3- les fractures obliques verticales: Fr très instables risque important de déplacement secondaires de pseudarthrose C- selon le déplacement: généralement associées à des lésions ligamentaires et vasculaires

Oblique vertical transversal Oblique horizontal

CLINIQUE Discret œdème de la tabatière anatomique Douleur à la palpation de cette tabatière La traction et la pression ans l’axe du pouce sont douloureuses «  devant un traumatisme du poignet sans déformation évidente, il faut toujours présumer de l’existence d’une fracture du scaphoïde carpien jusqu’à preuve radiologique du contraire » Watson-Jones

radiologie Le diagnostic de la fracture du scaphoïde carpien est radiologique Radiographies du poignet (Face +Profil) Incidence de schneck Le scanner (TDM du poignet)

Les incidences du scaphoïde Incidence de face du scaphoïde : poignet à plat, main surélevée de 20 ° (en repliant les doigts, P3 reposent à plat sur leur face dorsale) et en légère inclinaison cubitale. Incidence en pronation à 20 ° : de la position précédente, la main tourne légèrement dans le sens horaire en pronation à 20°  Incidence en pronation à 45 ° : idem précédente mais à 45 °. Incidence de profil radial : inverse du profil du poignet classique : bras, avant-bras et main dans le même axe, le poignet et IIe doigt reposent sur la plaque par leur bord radial, le pouce se place naturellement en légère adduction et repose sur sa face dorsale

Devant un examen clinique en faveur d’une fracture du scaphoïde carpien et un bilan radiologique normal il faut penser à immobiliser le poignet par un gant plâtré et refaire un bilan radiologique au 10 éme jour.

TDM

évolution Bon pronostic dans les formes simples lorsqu'elles sont bien traitées La consolidation est de type endostal La durée moyenne de consolidation est de 8 à 12 semaines

complication Des complications peuvent se voir à type: La pseudarthrose +++(circonstance de découverte tardive) Nécrose du pole proximale Cal vicieux Instabilité ou desaxation du carpe L’arthrose: complication tardive

traitement 1/Traitement orthopédique Dogme de 1954 : BABP prenant la colonne du pouce 6 semaines puis 6 semaines en libérant le coude ( étude de Verdan), Nouvelle tendance: un gant plâtrée colonne du pouce libre afin de limiter les contraintes sur le foyer de fracture

2/Traitement chirurgical Différents types d’ostéosynthèse : vissage, brochage , agrafe ou plaque vissée Voie d'abord antérieure avec vissage distal à proximal dans les fractures de types III et IV,V Voie d'abord postérieure pour les fractures de types I et II . De proximale à distal. Traitement percutané

Voie d’abord antérieure Voie antéro-externe antibrachiopalmaire, Permet une ostéosynthèse de distal en proximal, Poignet en flexion dorsale,

Voie dorsale

Vis de Herbert

Vissage percutané

Indications Le traitement orthopédique se justifie pour les fractures stables et non déplacées Le traitement chirurgical: se justifie pour les fractures instables ou déplacées