Sepsis sévère Cas clinique Pr. M. Messast

Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique Sebti, âgé de 22 ans, est cordonnier Il est sans antécédents Il se présente à la consultation pour : Des frissons répétés Une fièvre à 38,5 °C Un pouls à 100 P/mn Le reste de l’examen est sans particularités Quel est votre diagnostic ? Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique

Définitions Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang SRIS : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique Sepsis : SRIS + infection cliniquement ou bactériologiquement confirmée Sepsis grave : sepsis + dysfonction d’organe par anomalie perfusion tissulaire ou hypotension artérielle Choc septique Sepsis grave + hypotension persistant malgré un remplissage vasculaire

SRIS : au moins 2 signes Température ≥ 38.3°C ou < 36°C Fréquence cardiaque > 90 / min Fréquence respiratoire > 20 cycles / min Ou PaCO2 < 32 mn Hg Hyperleucocytose > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 Ou > 10% de formes immatures

Le lendemain, Sebti rapporte une plaie infectée du talon gauche causée par des souliers neufs Il présente : Une altération de l’état général Des frissons répétés Une fièvre à 39,6 °C Un pouls à 110 P/mn Une pression artérielle à 130/80 mm Hg Une fréquence respiratoire à 25 C/mn Quel est votre diagnostic ? sepsis

Sepsis SRIS + infection Clinique Ou bactériologique

Conduite A Tenir ? Rechercher Rechercher l’étiologie du sepsis Traiter la porte d’entrée une localisation secondaire Rechercher l’étiologie du sepsis Traiter Surveiller

Portes d’entrée Cutanées (staphylocoques, streptocoques) ORL (pneumocoque) Voies urinaires (BGN) Tube digestif (BGN) Voies biliaires (BGN) Génitales (BGN, staphylocoque) Nosocomiales Cathéter vasculaire Sonde urinaire intervention

Localisations métastatiques Pleuro-pulmonaires : abcès, pneumopathies Cardiaques : endocardites Cérébro-méningées : abcès, méningites Ostéo-articulaires : ostéomyélites Rénales Hépatiques

Hémocultures Avant toute antibiothérapie Bactériémie Quand ? Comment ? Frissons, fièvre et sueur Quand ? Frissons Fièvre Hypothermie Comment ? Asepsie Un prélèvement : 2 flacons (aéro- et anaérobie) Deux prélèvements En même temps sur 2 sites différents quand signes de gravité Espacés de 30 à 60 minutes

Traitement sepsis Urgence médicale Hospitalisation Antibiothérapie Bactéricide : 2 antibiotiques synergiques Probabiliste (1ère intention) Bêta-lactamine + aminoside Réévaluation à 48-72 heures Antibiogramme Evolution clinique Traitement porte d’entrée Traitement des localisations secondaires

Après deux jours de traitement Le malade présente Un état général altéré Une température à 39,2 °C Un pouls à 130 P/mn Une pression artérielle à 85/50 mm Hg Une fréquence respiratoire à 25 C/mn Quel est votre diagnostic ? Sepsis sévère

Sepsis sévère Sepsis + Hypotension systolique Hypoperfusion PA < 90 mm Hg Ou baisse > 40 mm Hg Hypoperfusion Marbrures, extrémités froides et cyanosées Tachycardie > 120 battements / min Polypnée Oligo-anurie < 0,5 ml/kg/h dysfonction d’organe Encéphalopathie aiguë (Glasgow < 13) Créatininémie > 20mg/l Bilirubinémie > 20 mg/l Thrombopénie < 100.000/mm3 TP < 50%

Sepsis grave Hospitaliser en Unité de Soins Intensifs Remplissage vasculaire 1.000 cc SSI toutes les 20 min Pendant une heure maximum Sinon considérer comme choc septique

Choc septique Sepsis grave + hypotension persistante Malgré un remplissage vasculaire ± signes hypoperfusion Nécessité des drogues vasopressives

Retentissement viscéral Rénal : diurèse, urée, créatinine, ionogramme Pulmonaire : SDRA, OAP lésionnel Neurologique : encéphalopathie Digestif : hémorragies Hépatique : cytolyse, cholestase Hémostase : CIVD

Choc septique Hospitaliser en Réanimation Médicale Remplissage Plasmagel (colloides) : 500 cc en 20 min Si échec Plasmagel : 500 cc en 20 min Dopamine 10-20 μg/kg/min Ajouter Dobutamine 5-15 μg/kg/min Adrénaline 0,5-5 μg/kg/min Si échec : ?

Syndrome de défaillance multiviscérale Plusieurs dysfonctions d’organe Cerveau Coeur Poumon Rein Moelle osseuse foie

Nouvelles définitions Sepsis = dysfonction d’organe secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers une infection On oublie le SIRS On oublie le sepsis sévère Nouvelle définition du Sepsis Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessement) PaO2/FiO2, plaquettes, bilirubine, ≥ 2 ou augmentation de ≥ 2 points si dysfonction d’organe présente avant infection Score SOFA ≥ 2 = risque de mortalité de 10 % dans la population générale de patients hospitalisés avec une suspicion d’infection.  qSOFA (au moins 2 des critères ci-dessous) Fréquence respiratoire ≥ 22/min Altération de l’état neurologique (score de Glasgow ≤ 13) Pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg

Nouvelle définition du Choc Septique (tous les critères ci-dessous) Sepsis Vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL) malgré la correction d’une hypovolémie