Module des Urgences Médico-Chirurgicales 10e thème: Les intoxications aigües Conduite à tenir face aux intoxications aigues (I.A.)

Conduite à tenir face aux intoxications aigues (I.A.) Définition:Exposition aigue, volontaire ou accidentelle à 1 ou plusieurs toxiques Ado et adulte: le + svt geste suicidaire 1ère cause admission sujets – 30 ans en occident Cette tendance gagne pays en voie de développement ( 1/3 hospitalisations UM)

C.A.T. face aux I.A. Notre pays: IA par produits domestiques en nette  (30% I.A.)  conditions sociales Prédominance  Progrès réa  amélioration Pc (M < 3%) Pluri médicamenteuses M®:+ svt tranquillisants Fq: Barbituriques vs benzodiazépines Antidépresseurs tricycliques: Pc réservé   Utilisation de substances illicites 

C.A.T. face aux I.A. Pc des IA lié facteurs individuels (âge, terrain) et à ceux du toxique Risque: méconnaître gravité de IA Mortalité cardiotropes  psychotropes Coma  signe de gravité Intervalle libre (T1)  paracétamol Produits industriels, agricoles et domestiques sont à redouter

C.A.T. face aux I.A. en toxicologie, IA = 3 gds types de situation posant pbs Δg, Pc et Trt  : Ingestion avérée mais Σp absente Σp présente et toxique suspecté Malade Σptique mais pas d’orientation toxique  δ2 et 3  trt Σptique en priorité bien conduit est suffisant

C.A.T. face aux I.A. I/ Fonction cardio-vasculaire: Insuf. Circul. Gravité liée au terrain et pharmaco Toxique Cardiotropes :  patho CV  Pc favorable pour bloquants mais  pr IC et chloroquine (M )  importance mécanisme Φpathologique origine collapsus toxique : Choc hypoV : pertes liquidiennes C cardiogénique :  contractilité cardiaque (altération conduction, excitabilité, etc.)

C.A.T. face aux I.A. C. vasoplégique:  tonus vasculaire + Rarement Choc septique  Trt Σptique = remplissage prudent : 500 à 1000ml de colloïdes  Étape ++++ : analyse ECG (T2 & 3)  orientation étiologique et trt : Analyse morpho & durée QRS et QT

C.A.T. face aux I.A. II/ Fonction respiratoire - ∃ connexions intimes entre tbles neuro et survenue de complications respiratoires : ↣ risque essentiellement lié aux apnées & fausses routes - Œdème pulmonaire soit par toxicité directe: lésionnel soit conséquence cardiaque de l’IA: hémodynamique - Rôle aggravant de l’hypoxie sur atteinte CV  Recours à la V’A large & précoce, non limité aux comas

C.A.T. face aux I.A. III/ Fonction neurologique Δg de coma toxique = Δg d’élimination (causes post-traumatiques, neurologiques, métaboliques ou infectieuses) Examen clinique et recherche signes sémiologiques = valeur d’orientation Gl : signes neuro tjs symétriques et coma réversible sauf si anoxie Urgence thérapeutique : coma comitial

C.A.T. face aux I.A. IV/ Régulation thermique Hypothermie svt méconnue Hyperthermie  complications graves Rhabdomyolyse Convulsions Hyperthermie = penser complications infectieuses respiratoires précoces

C.A.T. face aux I.A. Évaluation IA  stabilisation malade Examen clinique rigoureux : précise concordance entre Σp observés et toxique en cause Examens complémentaires : ECG  ASP: Toxiques Rx opaques: MnO4K, métaux lourds

Intérêt des Toxidromes Un toxidrome est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique. L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes. L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant l’absence de signes de focalisation. Les signes associés permettent d’évoquer une classe pharmacologique ou un médicament. L’ECG est systématique.

Syndrome opiacé Coma Myosis  Naloxone bradypnée (FR  12c/min) → Possible: bradycardie-hypotension Etiologies: Héroïne Morphine Opiacés naturels : codéine, codothéline, pholcodine Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol,…

C.A.T. face aux I.A. Intérêt examens biologiques de « routine » Disponibles avant les résultats toxicologiques; Valeur d’orientation: Anomalies métaboliques: acidoses, hypoglycémie …. Anomalies hydro électrolytiques ➽ justiciables d’1 trt symptomatique

C.A.T. face aux I.A. Indications trt toxico de 2 ordres : ⇝ Trt évacuateurs et épurateurs:  gravité potentielle intox, sans effet sur sa gravité immédiate ⇝ Trt spécifiques (antidotes et chélateurs): ∃ pour petit nbre de toxiques

C.A.T. face aux I.A. ➠ Indications ➽ tenir compte: 1/ Traitements évacuateurs :  absorption digestive toxiques  2 manières:  Évacuation gastrique : lavage ou vomissements provoqués = Ipéca/Apomorphine  Adsorbant : chardon activé ➠ Indications ➽ tenir compte: État de conscience intoxiqué Délais Toxicité potentielle produits ingérés

C.A.T. face aux I.A. a) Charbon activé : Large place vs lavage gastrique Adsorbe substances dans estomac Également celles qui subissent cycle entéro-hépatique: phénobarbital, digitoxine, théophylline etc. b) Lavage gastrique : indications précises Délais – 1h Substances à haut potentiel toxique

C.A.T. face aux I.A. Traitements évacuateurs Si intoxiqué Σtomatique (tbles de la conscience, collapsus), ces techniques ne sont proposées qu’après stabilisation Intoxiqué conscient: - Substance faiblement toxique: charbon activé seul - Substance à fort potentiel toxique: délais  1h ➽ vomissements provoqués/lavage gastrique + charbon activé; Au-delà de ce délais: charbon activé seul  Sauf toxiques lésionnels

C.A.T. face aux I.A. Traitements évacuateurs Intoxiqué avec état de conscience altéré - Substance fort potentiel toxique ➽ Lavage gastrique après intubation  Charbon activé sous surveillance en raison du risque d’inhalation

C.A.T. face aux I.A.  D.O. Indications limitées en toxico : 2/ Traitements épurateurs But: favoriser élimination toxique de façon φ (cure de diurèse [D.O.]) ou artificielle (EER)  D.O. Indications limitées en toxico : -Cure diurèse alcaline  intox barbi lents ou intermédiaires, intox salicylée -Cure diurèse salée  intox lithium

C.A.T. face aux I.A. Traitements épurateurs Recours EER (Hémodialyse): exceptionnel  indications d’ordre métaboliques  trt Σtique (Ac Met, surcharge hydrique, hyperK+);  qq. indications toxico: -intox méthanol, éthylène glycol car très dialysables & +  Ac Met -intox lithium, biguanides  IRA

C.A.T. face aux I.A. 3/ Traitements spécifiques Pour petit nbre de substances  des antidotes très efficaces  modifient Pc I.A. Dès suspicion intox ayant 1 antidote  Débuter TRT sans attendre la confirmation des dosages toxicologiques

C.A.T. face aux I.A. Traitements spécifiques Certains antidotes  dans le domaine pharmacologique : O2 (IA par le CO, par la chloroquine), glucose, atropine. D’autres molécules sont + spécifiques ➽ Nous allons voir celles qui ont un intérêt thérapeutique majeur

C.A.T. face aux I.A. N-Acétylcystéine  Paracétamol Administrée si ingestion d’1 dose hépatotoxique (10 à 15g/adulte) avec délais – 12h Éthanol et 4-méthylpyramyzole E. Méthanol et éthylène glycol par ↛ alcool déshydrogénase 4-mp éthylène glycol  effet sur état de conscience + prévient modifs métaboliques

C.A.T. face aux I.A. Flumazénil  benzodiazépines Conditions: intox isolée, ECG Nl, absence de défaillances vitales (hypoxie hypoTA),  risque de convulsions Avantage: réveil rapide interrogatoire Inconvénient: ½ vie courte  doses itératives

C.A.T. face aux I.A.  Attention au « réveil brutal » Naloxone (antagoniste des opiacés)  Intox aux opiacés qd  dépression neuro et/ou respiratoire C.I.: intox polymédicamenteuses, dépendance aux opiacés (risque de Sd de sevrage aigu) et détresse vitale importante  Attention au « réveil brutal »

C.A.T. face aux I.A. Hydroxocobalamine  de 1er choix dans intox par acide cyanhydrique en complément du trt Σtique car efficace sur tbles cardio- circulatoires

C.A.T. face aux I.A. Sels de Na alcalins hypertoniques  Toxiques effet stabilisateur de mb ➽ ils corrigent l’élargissement du QRS (QRS  0,12s) et collapsus CV en association avec catécholamines

C.A.T. face aux I.A. Place de l’analyse toxicologique (AT) !Gde tentation de considérer l’AT comme pt de départ du raisonnement clinique et de l’attitude thérapeutique ➡ 1 telle démarche : source d’erreur et de retard thérapeutique ➸ ex: paracétamol - AT orientée par anamnèse + examen clinique - Réalisée sur liquides biologiques - Résultats exprimés de façon qualitative ou quantitative - Résultat AT doit être confronté à la Σtologie clinique

C.A.T. face aux I.A. Place de l’analyse toxicologique (AT) * Cas où AT Θ  2 hypothèses: Clinique réellement toxique mais pas de substance décelée Étiologie toxique à remettre en cause (coma) * Bonne corrélation entre clinique/AT rare: théophylline, salicylés, chloroquine * Paracétamol: valeur prédictive atteinte hépatique * Guide trt dans EER: méthanol, lithium etc...

C.A.T. face aux I.A. Conclusion Réussite du trt de réa des IA passe par: 1 enchaînement bien conduit de maintien des fonctions vitales 1 analyse Σ cliniques et paracliniques L’indication d’un trt spécifique et épurateur en appoint du trt symptomatique

 Centre Anti-Poisons de Constantine C.A.T. face aux I.A.  Centre Anti-Poisons de Constantine Existe depuis 1992 Numéros de  H24: 031-88.90.70 031-88.66.88