DES Réanimation Médicale,2ème année VNI: REGLAGES Orianne MARTINEZ DES Réanimation Médicale,2ème année Spé AR, Montpellier 12/11/2018

La VNI: Définition: assistance respiratoire délivrée à travers un masque (facial ou nasal) où s’exerce une pression positive Objectifs: éviter l’intubation endotrachéale et ses complications: Complications laryngées, trachéales Pneumopathie nosocomiale Douleurs, inconfort, sédation Sevrage difficile, prolongé, échec 12/11/2018

CPAP - VNI CPAP = VS-PEP VNI = VS-AI+PEP Augmente le volume pulmonaire Renverse l’atélectasie pulmonaire VNI = VS-AI+PEP 12/11/2018

VNI :INDICATIONS 12/11/2018

VNI :INDICATIONS Défaillance de l’échangeur Insuffisance respiratoire aiguë Défaillance de la pompe ventilatoire Hypoventilation alvéolaire marquée par une hypercapnie Dépression centrale Altération mécanique Fatigue Défaillance de l’échangeur Détérioration des échanges gazeux marquée par une hypoxémie 12/11/2018

VNI :INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypercapnique: BPCO décompensée: Brochard NEJM 90-95 Méta-analyse: Cochrane systemic review. BMJ 2003 Compare ttt medical seul vs ttt med + VNI 8 essais randomisés controlés 12/11/2018

VNI: INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique En association au ttt médical optimal Mode VS-PEP ou VS-AI-PEP Instauration si: Signes cliniques de détresse respiratoire Hypercapnie: PaCO2 > 45mmHg Non réponse au ttt médical 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Méta-analyse du lancet 2006: Comparaison CPAP vs ttt med de l’OAP, et VS-AI-PEP vs ttt med 23 essais 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie hypoxémiante: Pas recommandée en 1ère intention si: Défaillance extra-respiratoire PaO2/ FiO2 < 150 mmHg GSC < 11 ou agitation Si VNI: VS-AI-PEP 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique: Mode VS-PEP ou VS-AI-PEP 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés: VNI en 1ère intention si IRA + infiltrat pulmonaire Mode VS-AI-PEP 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés Défaillance respiratoire post-extubation: Mode VSAI-PEP 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés: Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation: Mode VSAI-PEP si: Sevrage difficile chez un BPCO Préventif post extubation si hypercapnie 12/11/2018

VNI:INDICATIONS Insuffisance respiratoire hypoxémique: Oedème pulmonaire cardiogénique Pneumopathie Trauma thoracique Patients immunodéprimés Défaillance respiratoire postextubation Sevrage de la ventilation Post opératoire (préventif, curatif): SI IRA post op. chir sus-mésocolique ou résection pulmonaire VS-PEP prophylactique post chir. AAA, AAT, ou si Pa/FI < 300 dans la chir. Sus-mésocolique. 12/11/2018

INDICATIONS : CHRONIQUES BPCO: recommandation HAS 2006: Si échec de l’O2 longue durée, signes d’hypoventilation alvéolaire nocturne, PaCO2 >55mmHg, instabilité clinique. Au décours d’une décompensation respiratoire Maladies Neuro-musculaires PaCO2 >45mmHg Désaturation nocturne, hypercapnie nocturne, diminution CV< 50% théorique Toux inefficace 12/11/2018

CONTRE-INDICATIONS 12/11/2018

REGLAGES VNI Ventilateur (evita,galileo..) Monitoring (vol; FR; courbe) Préparation du patient Masque; Humidificateur Mode VS-AI-PEP FiO2 Réglages Rechercher les fuites surveillance 12/11/2018

REGLAGES VNI 1- Trigger inspiratoire NAVA et al. THORAX 1997 Trigger inspiratoire => réponse à l’éffort inspiratoire Sensibilité du trigger: Trop dur : risque d'efforts inefficaces Trop sensible: risque d’autodéclenchement Efforts innéficaces: Auto PEP, P° d'insufflation trop élevés 12/11/2018

REGLAGES VNI 1- Trigger inspiratoire Sensibilité maximale En débit: 1 à 3 l/min En P° 1cm d’H2O 12/11/2018

REGLAGES VNI 2-Pente de pressurisation = temps nécessaire pour atteindre l’AI + rapide => - d'effort Trop rapide => + de fuites, inconfort 12/11/2018

REGLAGES VNI 2-Pente de pressurisation Trigger inspiratoire: Pente de pressurisation: Près de 80% du max 12/11/2018

REGLAGES VNI 3-Niveau d’Aide Inspiratoire AI = Prise en charge de l’éffort respiratoire = objectif de la ventilation Trop d’AI => Temps inspi : pepi chez le BPCO fuites Brochard et al. Am Rev Respir Dis 89 Younes et al. AJRCCM 2002 12/11/2018

REGLAGES VNI 3-Niveau d’Aide Inspiratoire Trigger inspiratoire: Pente de préssurisation Niveau d’AI: Augmentation progressive Début 4-5 cm H2O Vte 6-8ml/kg 12/11/2018

REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire Trigger Expi= cyclage: met fin à l’AI Réglage: Temps inspiratoire max Débit de coupure = 25% débit max 12/11/2018

REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire 25% 40% 12/11/2018

REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire Cyclage et syndrome obstructif: Résistances élevées -> allongement Ti: risque autopep Tassaux et al. Am J respir Crit Care Med 2003;167:A301 12/11/2018

REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire Réglage du cyclage en temps Fuites -> maintient du cycle inspiratoire imposé => Asynchronisme patient/ machine CALDERINI et al. Intensive Care Med 1999;25:662-667 12/11/2018

REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire Trigger expiratoire non atteint:  seuil TE en débit: 25 à 40 % débit max Ti max court P° insufflation (<20-25 cmH2O 12/11/2018

REGLAGES VNI 4-Trigger Expiratoire Trigger inspiratoire: Pente de préssurisation Niveau d’AI Trigger expiratoire: BPCO: 40% du débit max Hypoxémie: 25% Restrictif: <10% 12/11/2018

REGLAGES VNI: 5-Reglage PEP Limiter le niveau de pression inspiratoire à 20-22 mmHg BPCO: PEP = 3 à 5 cmH2O : doit compenser la PEPi Hypoxémique: 5 à 10 cmH2O Réévaluer en fonction de la clinique et de la gazométrie 12/11/2018

REGLAGES VNI: 5-Reglage PEP Trigger inspiratoire: Pente de pressurisation Niveau d’AI Trigger expiratoire Réglage de la PEP: BPCO: 3 à 5 cmH2O Hypoxémie: 5 à 10 cmH2O 12/11/2018

VNI: FiO2 Prospective,7 réa, 204 décomp. BPCO BPCO: FiO2 à 35% puis obj:SpO2 90-94% Hypoxémie: FiO2 60-80% puis objectif SpO2 92-96% Hélium? Prospective,7 réa, 204 décomp. BPCO VNI, FiO2 35%, +/- hélium Pas de différence significative: IOT Amélioration GDS, dyspnée Complications, durée ventilation, mortalité j28 12/11/2018

VNI SEDATION? 13 patients en échec de VNI: inconfort/refus 10 IRA hypoxique / hypercapnique Ultiva perfusion Objectif: ramsay 2-3 4 IOT 12 patients sortis de réa Pas de détresse cardio-respi Efficacité si échec VNI lié a un incomfort 12/11/2018

REGLAGES VNI Gérer les fuites Déconnexion? Réajuster/adapter le masque,  SNG Diminuer le niveau de pression:Aide Inspiratoire , PEP (si possible) Modification du trigger inspiratoire Modification du trigger expiratoire 12/11/2018

REGLAGES VNI Adaptation au patient 12/11/2018

VNI SURVEILLANCE FR; FC; PA; SpO2; Paramètres du ventilateur (Vte ++), alarmes++ Fuites++, Intolérance cutanée Amélioration de l’état clinique du patient Réduction de la fréquence respiratoire Maintien d’une bonne oxygénation Bon état hémodynamique Après 30 à 60 min de ventilation : GDS 12/11/2018

CONCLUSION De plus en plus répandue Débuter la VNI tôt; Respecter les limites, CI Détecter les fuites : asynchronisme patient/ventilateur Plus le patient est hypoxémique: + de pep AI + PEP < 20-22mmHg Ne pas retarder l’intubation 12/11/2018

MERCI 12.11.2018

RISQUES ACCRUS D’ECHEC: 12/11/2018