ANEVRYSME DE L’ARTERE HEPATIQUE REVELE PAR UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE DE GRANDE ABONDANCE B.DAIF, A.bensaad FZ.BENSARDI, K.ELHATTABI, R.LEFRIYEKH , A. FADIL . Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU IbN Rochd, Casablanca, Maroc

INTRODUCTION Les anévrysmes de l’artère hépatique sont rares et se manifestent soit par une rupture intrapéritonéale soit par des hémorragies digestives massives et répétées dues à une hémobilie ou à une fissuration dans un organe creux voisin (2 ). Développement de la radiologie interventionnelle, de la chirurgie coelioscopique et des techniques d’imagerie moderne (3). Le diagnostique , habituellement posé par l’artériographie sélective et l’endoscopie digestive haute et pratiquée en période hémorragique , ne contribue au mieux qu’à localiser le niveau de saignement ( 2) . Le traitement est essentiellement chirurgical mais le traitement endovasculaire prend de plus en plus de place . L’objectif de ce travail est d’étudier à travers ce cas clinique une revue de la littérature , les particularités diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de cette pathologie rare.

OBSERVATION -Patiente de 34 ans Admise pour des hémorragies digestives de grande abondance le mois de juillet 2007. -ATCD: Cholécystectomisée 5 mois auparavant Examen clinique a l’admission: TA =10/6, FC= 86 batt/min, conjonctives décolorées. Hb=6,6 g/100ml. G Rh= B+ Echographie abdominale : formation vasculaire arrondie inter hépato-duodénale communiquant avec le pédicule hépatique mesurant 41 mm. Une FOGD: a montré une formation sous muqueuse de D1, faisant suspecter un anévrysme fistulisé. La malade a décompensé subitement par des hématémèses foudroyantes avec choc hémorragique

Images echo-doppler de la formation vasculaire de 41mm Aspect endoscopique de la formation sous muqueuse de D2

DISCUSSION Les anévrysmes de l’artère hépatique se situent au 3e rang des anévrysmes viscérales , après les anévrysmes des artères rénales et splénique . Cette pathologie est deux fois plus fréquente chez l’homme avec un pic d’incidence entre 4O et 6O ans . Dans 8O% des cas ,ils siègent sur les vaisseaux extra-parenchymateux et dans 2O% des cas sur des vaisseaux intra-parenchymateux . Les étiologies sont multiples , dominées par l’athérosclérose . On distingue trois grands types d’anévrysmes : les anévrysmes « vrais » congénitaux ou acquis (athérosclérose ,altération de la média , vascularité ) , les pseudoanévrysmes traumatiques (contusion abdominale , coup de couteau ) ou iatrogènes (coelioscopie et radiologie invasive ) et les faux anévrysmes après suture ou anastomose sur l’artère hépatique . Le tableau clinique est le plus souvent asymptomatique .

Les signes révélateurs sont les coliques hépatiques , l’ictère et l’hémorragie digestive ;ils constituent la classique triade de QUINCKE ou la « triade dite de Sand-blom » ,rarement retrouvée . Actuellement cette pathologie est surtout découverte au stade des complications ;la plus fréquente et la plus grave étant la rupture . comme dans notre observation. L’échographie couplée au doppler et au scanner abdominale permettent le diagnostique et la surveillance dans la plupart des cas. L’imagerie non invasive par angio-TDM ou angio-IRM , avec reconstruction vasculaire , sont aujourd’hui les examens diagnostiques de référence . L’angiographie sélective doit être réalisée dans le cadre d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique dans un même temps permettant de localiser l’anévrysme et d’étudier la circulation collatérale annexe , puis son embolisation.

Le choix des indications thérapeutiques dépend surtout de la localisation , mais aussi du nombre , de la taille , et du stade évolutif des anévrysmes . L’abstention thérapeutique et la surveillance régulière par écho-doppler peuvent , théoriquement , se discuter pour les anévrysmes intra- parenchymateux inférieurs à 1,5cm . Cependant , la rupture spontanée d’anévrysme de petite taille est une réalité pouvant mettre le pronostique vital en jeux . L’embolisation artérielle est une technique de plus en plus utilisée , ses meilleures indications sont les anévrysmes intra-hépatiques, et notamment les pseudoanévrysmes iatrogènes, de taille moyenne, en l’absence de sepsis L’indication chirurgicale est indiscutable en cas d’urgence ( fissuration, rupture, dissection ) comme dans notre observation et souvent justifiée dans les anévrysmes extra-hépatiques de plus de 2 cm, du fait des risques évolutifs de l’anévrysme et des complications liées à son volume (ictère par compression )

CONCLUSION Les anévrysmes de l’artère hépatique sont des pathologies rares environ 16% des anévrysmes viscérales . Le plus souvent découvert en urgence . L’échographie couplée au doppler et au scanner abdominal permettent le diagnostic et la surveillance dans la plupart des cas ;mais aujourd’hui les examens de références sont l’angio TDM ou l’angio IRM . Le traitement est essentiellement chirurgical ;surtout en cas de complications aigues mais l’embolisation artérielle constitue une bonne alternative thérapeutique dans la prise en charge thérapeutique de ces anévrysmes .