La dialyse péritonéale Docteur ALLARD Catherine Néphrologie CHR Bonsecours

Généralités Insuffisance rénale terminale = DFG < 10 ml/min ( Stade 5 ANAES) Incidence: 160 pmh en Lorraine Age moyen à la mise en dialyse: Modalités de traitement: Hémodialyse Dialyse péritonéale Transplantation rénale

La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale

Principes physiques de la DP Diffusion Convection (agent osmotique) Modèle des 3 pores: Grands pores (gros solutés) Petits pores (eau, solutés solubles) Ultra petits pores (eau+++)

Le péritoine

Le cathéter Différents types: Tenckhoff droit Missouri Col de cygne Aucune preuve scientifique de supériorité

Le cathéter

Le cathéter Préparation du patient Pose par opérateur fidélisé: Psychologique Examen clinique Locale: Repérage en position assise Tonte et asepsie de la peau Vidange des réservoirs Pose par opérateur fidélisé: Techniques: au trocard à l’aveugle, péritonéoscopie, laparotomie (95%) Accès pariétal droit ( cf sens du transit)

Le cathéter 2 dacrons: proximal et distal Trajet sous-cutané: 1er segment:vers en haut 2ème segment: concave vers le bas dans le tissu sous cutané Dacron distal à 2 cm del’émergence cutanée Orifice d’émergence regardant vers le bas POUR FORCER ET FIXER LA DIRECTION CAUDALE DE L’EXTREMITE PROXIMALE

Le cathéter: le pansement Meilleur pansement: la peau +++ Maturation parfaite de la fibrose autour des dacrons car Pas de mobilisation du cathéter Pas de risque de contamination par les germes de la peau TECHNIQUE DE MONCRIEF

Principes de base pour un orifice sain Maturation de la fibrose altérée par la présence: De germes D’air D’antiseptiques (bétadine) Deux mois pour: Fibrose de bonne qualité Épithélialisation du sinus Tout traumatisme de l’émergence fait le lit de l’infection

Deux mois pour la cicatrisation… Cathéter parfaitement stabilisé: Premier pansement fait au bloc pour 15 jours Mise en place du prolongateur au bloc Pas de soin traumatisant Pas de contact avec l’eau de ville Film étanche pour douches et bains pdt les2 premiers mois

Le cathéter, les complications Mécaniques (30%) Précoces Fuites Déplacement Douleur Tardives Hernie Aspiration épiploon Infectieuses ( 70%) Émergence Dacron sous- cutané Tunnel Péritonite

Infection de l’émergence Orifice sain Orifice douteux Rechercher écoulement +++, importance du prélèvement

Infection péritonéale 2ème cause de transfert en HD Germes: 70% gram + 20% Gram -

Infection du liquide de dialyse Signes cliniques Poche « trouble » Douleur abdominale Fièvre modérée, inconstante Conduite à tenir Prevenir le centre Conserver les poches de draînage

Conduite à tenir devant tout liquide trouble Bandelette urinaire sur dialysat drainé Si infection péritonéale: Leucocyte +++ Hématie +/-

Conduite à tenir devant tout liquide trouble Si leucocytes positifs ou douteux Cytologie + formule ( pot à ECBU) Examen direct ( pot à ECBU) Mise en culture du dialysat ( hémoc)

Eléments du diagnostic d’infection péritonéale Liquide trouble +/- douleur abdominale Cytologie du liquide >100 leucocytes/mm3 dont plus de 50% de PNN Examen microbiologique: Gram+ Gram- Négatif

Traitement d’une infection du dialysat Lavage péritonéal ( si douleurs+++) Antibiothérapie selon protocole puis adaptée à l’antibiogramme Héparine intra- péritonéale jusqu’à obtention d’un liquide clair NE JAMAIS LAISSER LE PATIENT VENTRE VIDE

Les solutions en dialyse péritonéale Elles comprennent toutes: Agent osmotique: Glucose Isotonique Intermédiaire hypertonique Acides aminés ( Nutrineal®) Polymères de glucose ( Extraneal®)

Les solutions en dialyse péritonéale Electrolytes: Sodium Potassium Calcium 1, 75 mmol/l 1,25 mmol/l Lactates Bicarbonates: les nouvelles solutions Physioneal® Bicavera®

Indications des solutions Elles sont fonctions de: L’état de surcharge hydrosodée du patient De la présence d’une infection du liquide Solutions hypertoniques contre indiquées De la présence d’une hyperparathyroidie secondaire et du niveau de calcémie PD1 riches en calcium PD4 pauvres en calcium De la durée estimée en dialyse péritonéale ( solutions biocompatibles)

Modalités de dialyse péritonéale Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) Dialyse péritonéale automatisée (DPA) Autres Dialyse péritonéale intermittente ( DPI) Dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC) Dialyse périonéale continue optimisée

Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA Principe

Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA

Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA Schéma de dialyse péritonéale continue ambulatoire

Dialyse péritonéale continue ambulatoire: DPCA Les différents systèmes: Non déconnectables: UV flash (BAXTER) Déconnectables: Doubles poche ( BAXTER) Stay Safe LE CHOIX DEPEND DU DEGRE D’AUTONOMIE DU PATIENT

Système Double Poche

Système Uv Flash

Dialyse péritonéale automatisée (DPA) Principe

Dialyse péritonéale automatisée (DPA) Schéma de DPA

Dialyse péritonéale automatisée (DPA) Les cycleurs: Home Choice ( BAXTER) Serena (GAMBRO) Sleep safe ( FRESENIUS)

Explorations fonctionnelles en DP Tests de perméabilités PET test (D/P glucose, créatinine) Temps APEX (D/P glucose; D/P urée) Permettent d’évaluer si le péritoine est: Hypoperméable Hyperperméable Indications: 1 mois après le début DP 1 à 2 fois /an 1 mois après un épisode d’infection du liquide de DP

Explorations fonctionnelles en DP Mesure de la pression intra péritonéale PIP 18 cm H20 = volume intra-péritonéal bien toléré Mesure de l’épuration: Clairance normalisée hebdomadaire de la créatinine Cible > 60 l/sem/1,73m2 Kt/V urée hebdomadaire >2, 1

Conclusion DP = alternative à l’hémodialyse au cours du ttt de IRCT Permet préservation du capital vasculaire en particulier chez le patient jeune Permet une prescription personnalisée, adaptée aux résultats des explorations fonctionnelles…avec des limites!

Conclusion

Conclusion

Conclusion