Bonnes pratiques organisationnelles : recommandations organisationnelles ANAP/HAS 1er séminaire de chirurgie ambulatoire ARS Alsace 12 octobre 2013 Dr Gilles Bontemps Directeur Associé ANAP Dr Jean-Patrick Sales Directeur Délégué HAS

Plan : Contexte Présentation générale des recommandations Présentation détaillée de quelques recommandations

Contexte

Contexte taux de chirurgie ambulatoire en France = 40% en 2012 persistance du retard français taux de chirurgie ambulatoire en France = 40% en 2012 70% dans les pays d’Europe du nord, 75% GB et 83% USA malgré l’évolution des pratiques professionnelles vers la chirurgie « lourde » 1ère PTG ambulatoire : mars 2012 1ère PTH ambulatoire : décembre 2012 1ère colectomie ambulatoire : février 2013 1ère néphrectomie ambulatoire : juillet 2013 malgré la politique volontariste des pouvoirs publics 10 textes ministériels publiés entre juillet 2010 et juillet 2013 7 mesures tarifaires prises depuis 2004 taux cible de 50% fixé pour 2016

rapport de la Cour des Comptes du 17 sept 2013 : « Le retard considérable et persistant dans notre pays de la chirurgie ambulatoire (…) apparaît emblématique à cet égard des lenteurs de modernisation des pratiques hospitalières. Pourtant, son développement rejoint l’intérêt des patients, (…), comme celui de l’assurance maladie par les économies majeures qu’elle permet.  L’ANAP a estimé globalement les gains économiques associés au développement de la chirurgie ambulatoire autour de 5 Md€ par an. » « Jusqu’à présent, le développement de l’activité ambulatoire, mal maîtrisé, n’a pas permis un juste redimensionnement des capacités chirurgicales (…) de manière à supprimer des surcapacités considérables. (…) Cette réorganisation est d’autant plus pressante que ces choix organisationnels influencent directement l’architecture des établissements et leurs investissements de modernisation. »  « 2/3 des établissements réalisent moins de 1000 séjours par an (..) réalisées avec quelques places ambulatoires (…) cette dispersion d’activité est nuisible à l’efficience des structures hospitalières (…) elle résulte de choix organisationnels non efficients par les établissements (…) alors que l’Anap et la Has considèrent que la performance des activités de chirurgie ambulatoire est favorisée par l’autonomisation complète des flux, voire de la structure »

Présentation générale des recommandations organisationnelles

Recommandations organisationnelles construites par les professionnels 53 professionnels à partir d’une approche terrain recherche des meilleures pratiques en faisant un benchmark des 15 établissements français les plus performants et représentatifs en chirurgie ambulatoire approche gestion des risques avec 5 établissements volontaires conceptualisées et enrichies par des théories organisationnelles (gestion des flux et gestion des risques) issues du monde industriel et transposables à l’Hôpital

Version outil documentaire informatisé novembre 2013 Version papier Mai 2013 Version outil documentaire informatisé novembre 2013 www.anap.fr ou www.has.fr mise en œuvre diagnostic compréhension 16 recommandations Interdiag chir ambu Guide de diagnostic externe Guide de gestion de projet Check list Passeport Chemins cliniques …. 15 fiches techniques Guide méthodo. comprendre outils REX = 15 monographies des ES les + performants approfondir la réflexion

A : identifier les étapes clés du processus principes A : identifier les étapes clés du processus B : maîtriser le processus par la gestion des flux C : maîtriser les risques D : identifier les incitations stratégie E : inscrire la CA comme une priorité du projet d’établissement F : dissocier le soin de l’hébergement G : Prendre en compte 3 types de risque pour la gouvernance opérationel H : organiser, optimiser et réguler les flux I : protocoliser la substitution J : gérer les risques associés à la prise en charge K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées M : disposer de ressources matérielles adaptées prospective N : améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire O : former les acteurs P : développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux

Présentation de la recommandation A : principes Présentation de la recommandation A : identifier les étapes clés du processus

Principes Identifier les étapes clés du processus Outil : chemin clinique

Recommandation A : identifier les étapes clés du processus « La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel qui nécessite une approche par les processus. Un processus est défini par l’ensemble des étapes au service d’un objectif. Appliquée à l’activité de chirurgie ambulatoire, cette approche permet l’identification de 6 segments comprenant chacun des étapes clés : Segment 1 : éligibilité du patient Segment 2 : organisation de la prise en charge du patient éligible. Segment 3 : actions à mener la veille de l’intervention prévue (J-1) Segment 4 : prise en charge du patient le jour de l’intervention (J0) Segment 5 : suivi immédiat après la sortie (J +1) Segment 6 : à distance de la sortie Des notions plus complexes telles que la gestion des flux et la maitrise des risques associés doivent ainsi être abordées. »

Présentation de la recommandation C : principes Présentation de la recommandation C : maîtriser les risques 13

La réalité du terrain (enquête 2009, certification) E. « Intégré » D. « Proactif » C. « Bureaucratique » B. « Réactif » A. « Pathologique » A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ? Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées. B. Nous agissons quand il y a un accident C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à long terme). D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework) La réalité du terrain (enquête 2009, certification)

3. Accident constitué atténué Maitriser les risques concept de « barrière de sécurité » (ou « barrière de défense ») Barrière de prévention Barrière de récupération Barrière d’atténuation des effets 1 Arrêt Arrêt 2 3 4 1. Erreur prévenue Ex : Demande de précision relative à une prescription non comprise 3. Accident constitué atténué Ex : Hémorragie per-opératoire 2. Erreur récupérée Ex : Erreur de médicament dépistée avant administration 4. Accident constitué Ex : Erreur de côté Un système sûr combine les 3 types de barrières Attention +++ : en milieux de soins . une surestimation fréquente des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets

Recommandation E : maitriser les risques « La sécurité de ce processus nécessite d’anticiper les risques et de  gérer leur survenue que ce soit en récupération des évènements ou en atténuation de leur effets. Elle repose sur l’identification des risques (erreur d’identification d’un patient, absence d’un matériel, etc.) puis sur la mise en œuvre de mesures de réduction des risques, de nature humaine, technique ou organisationnelle. Les barrières de sécurité à installer sont de trois types : préventives, récupération, atténuation des effets. Leur mise en place doit s’inscrire dans le cadre du développement d’une culture collective de sécurité. »

Présentation de la recommandation G : stratégie Présentation de la recommandation G : Prendre en compte 3 types de risque pour la gouvernance

Recommandation G : Prendre en compte 3 types de risque par la gouvernance « Le niveau de maturité des établissements de santé est variable, tant en matière de chirurgie ambulatoire qu’en matière de gestion des risques associés aux soins (échelle de Manchester et données de la certification des établissements de santé). Trois grandes catégories de risques peuvent impacter la qualité de la prise en charge des patients et la sécurité des soins: Risques liés aux processus proprement dit de prise en charge du patient, relevant de facteurs techniques, humains et organisationnels avec des impératifs de formation individuelle ou collective des différents acteurs concernés. Risques liés au défaut d’adhésion individuelle ou collective au changement organisationnel en cours, la chirurgie ambulatoire devenant l’offre de première intention. Risques liés à des pressions institutionnelles fortes sur des acteurs fragiles en termes d’expérience, d’organisation ou de culture de sécurité. La gouvernance de l’établissement doit prendre en compte ces constats dans le cadre de sa stratégie de développement de la chirurgie ambulatoire. »

Présentation de la recommandation E : stratégie Présentation de la recommandation E : Inscrire la CA comme une priorité du projet d’établissement 19

Accompagner le changement Révolution culturelle Harmonisation des motivations de tous les acteurs Repenser l’organisation centrée sur le patient Le soin ! Pas l’hébergement ! Prendre conscience des bénéfices Enjeux stratégiques Enjeux organisation Enjeux qualité personnel Enjeux financiers Enjeux investissement Mettre en place des actions Contraintes et incitatifs Groupe de pilotage Potentiel interne et externe Programme capacitaire et adéquation ressources/activité Projet d’établissement = message fort

Recommandation E : Inscrire la CA comme une priorité du projet d’établissement « La CA est le mode de prise en charge des patients chirurgicaux à privilégier. Il doit être un objectif prioritaire du projet d’établissement. Son inscription dans ce projet constitue un moteur au développement de la CA et un vecteur significatif de la croissance d’activité chirurgicale. Développer la CA en tant que norme impose à la fois : une harmonisation des démarches entre PS et direction une impulsion forte au niveau de l’établissement le renforcement de la culture de sécurité et des pratiques de management associés  »

Présentation de la recommandation B : principes Présentation de la recommandation B : maîtriser le processus par la gestion des flux 22

Minimiser les gaspillages Maximiser les étapes à forte valeur ajoutée Défauts : Dossier incomplet Action inappropriée : 1h systématique en SSPI pour une topique Temps d’attente : Signature médicale pour la sortie Sous-utilisation des ressources : Sous-occupation UCA certains jours Transport et Mouvement Brancardage systématique Transfert multiple de patient Accumulation de patients Tous les patients à 8h Doublon de tâches : Papier et Système d’info. Minimiser les gaspillages Prise en charge du patient Valeur ajoutée Gaspillage Maximiser les étapes à forte valeur ajoutée temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge

Recommandation B : maîtriser le processus par la gestion des flux « La CA est une organisation nécessitant de gérer et de synchroniser des flux multiples (patients, PS, brancardiers, logistiques…). Sa spécificité essentielle est un temps de prise en charge réduit au maximum à 12 heures de présence du patient dans la structure, tout en améliorant la qualité de sa prise en charge. Cette contrainte de temps oblige l’optimisation des flux à chaque étape du processus, en réduisant au maximum les temps sans « valeur ajoutée » (ou zones de gaspillages). Les temps à « valeur ajoutée » sont à renforcer (…) » Les temps de « gaspillage » à repérer sont de nature variable (…) »  

Présentation de la recommandation H : opérationel Présentation de la recommandation H : Organiser, optimiser et réguler les flux

Circuit court Court-circuit ou fast -track Flux tiré élimination d’une activité de salle de réveil pour des patients à faible risque post-op sous ALR = évaluation du patient à la sortie de la salle d’op + transfert dans une salle de remise à la rue Privilégier les flux autonomes Circuit court MT Bureau chirurgien Sortie UCA Éviter les transferts à répétition en brancard Bureau anesthésiste SSPI anticiper les prescriptions (ex : antalgique lors de la Cs anesthésie) Admission Bloc Flux tiré Privilégier les flux tirés (le bloc demande la venue du patient à l’UCA) au lieu des flux poussés (l’UCA envoie le patient au bloc) UCA Privilégier la marche en avant (le patient ne retourne jamais sur ses pas)

Recommandation H : Organiser, optimiser et réguler les flux « La bonne organisation de la CA passe par la maîtrise des flux. Pour cela, il faut identifier et caractériser ces flux : „ repérer et réduire les sources de gaspillages ; „ anticiper tout ce qui peut l’être avant l’arrivée du patient ; „ diffuser toute information pertinente en temps utile aux acteurs concernés ; „ informer le patient de toutes les étapes de son séjour pour qu’il participe à sa prise en charge péri-opératoire. L’organisation des professionnels, les systèmes d’information et les fonctions logistiques doivent étroitement concourir à cette mise en œuvre et conduire à une dynamique d’amélioration continue. » 

Présentation de la recommandation P : prospective Présentation de la recommandation P : Développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux

Centre intégré ( 95% en France) UCA HOSPITALISATION TRADITIONNELLE BLOC COMMUN Hôpital campus Centre intégré ( 95% en France) UCA HOSPITALISATION TRADITIONNELLE BLOC TRADI Hôpital campus Centre autonome AMBU Centre indépendant UCA BLOC AMBU convention Centre satellite HOSPITALISATION TRADITIONNELLE BLOC TRADI Hôpital campus UCA AMBU HOSPITALISATION TRADITIONNELLE BLOC TRADI Hôpital campus

Recommandation H : Organiser, optimiser et réguler les flux « Compte tenu de ces spécificités, la performance de l’organisation des activités de chirurgie ambulatoire est favorisée par l’autonomisation complète des flux, voire de la structure en centre autonome, satellite ou indépendant. Ces dernières structures nécessitent des flux importants d’activité. » Recommandation P : Développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux « Dans la perspective d’un développement important de la CA, la productivité et la qualité de l’organisation ambulatoire sont directement liées au degré d’indépendance de ses flux, ce qui les isole des flux potentiellement désorganisateurs des autres modes de prise en charge. Les impacts sur l’organisation sanitaire sont à apprécier. »

Présentation de la recommandation L : opérationel Présentation de la recommandation L : Disposer de compétences et de ressources humaines dédiées

Coopération professionnelle Nouveaux métiers problématique attente de la signature médicale retentissant sur la fluidité de l’organisation Objectifs ajuster la présence du patient à ses besoins fluidifier la sortie améliorer la rotation sur les places Mise en œuvre formaliser un protocole de mise en œuvre interne et valider si besoin par ARS/HAS (grille d’évaluation d’aptitude à la rue + établir les conditions de recours au chir/anesth) délivrer les infos nécessaires à sa sortie Coopération professionnelle Optimisation de la gestion des flux Préparation de la sortie problématique Prendre en charge un volume d’activité ambulatoire important et gérer la multiplicité des intervenants Objectifs Professionnaliser la coordination entre les acteurs et l’adéquation ressources/activité Mise en œuvre Création de nouvelles compétences et nouveaux métiers liés aux flux = anticipation et régulation Brancardier coordonnateur Cadre coordonnateur du parcours Directeur de la régulation de l’activité

Recommandation L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées « (…) Les coopérations professionnelles (et s’il y a lieu dans le cadre de l‘article L. 4011-1 et suivant du code de la santé publique), favorisant la fluidité de la prise en charge (flux continu) et réduisant la présence des patients au strict temps nécessaire aux soins, doivent être parfaitement formalisées au travers de procédures, notamment lors de l’évaluation du patient à son entrée et à sa sortie. La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel fondé sur la gestion des flux. Son optimisation impose de nouvelles compétences dans ce domaine (exemple : brancardier régulateur, infirmière programmatrice) pouvant aller jusqu’à de nouveaux métiers (exemple : directeur de la régulation de l’activité médicale). (…) »

Conclusion L’optimisation de l’organisation passe par la maîtrise et la régulation des flux, dans le cadre d’une gestion anticipée des risques. La performance d’une organisation ambulatoire est favorisée par l’autonomisation complète des flux ambulatoires. Il n’y a pas de modèle-type qui serait opposable, il y a une intelligence collective, qui face à ses contraintes, construit son propre modèle : Par la réflexion qu’elle entraîne en obligeant à tout organiser autour du patient et dans son intérêt, elle constitue un levier majeur d’amélioration de l’organisation des soins dans un hôpital ou une clinique Par l’interrogation qu’elle suscite sur la nécessité et la pertinence de l’hébergement, elle devient un levier majeur de la structuration de l’offre de soins (Hôpitaux et cliniques « hors des murs »)