Physiologie et pathologie du cordon ombilical Plan Introduction Anatomie descriptive Structure Physiologie Anomalies morphologiques Anomalies des vaisseaux du cordon Anomalies d'insertion Vestiges embryonnaires Anomalies de voisinage Lésions vasculaires Tumeurs organiques Lésions mécaniques et positions vicieuses Lésions infectieuses : funiculites 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Introduction Le cordon ombilical est la tige conjonctive qui relie le foetus au placenta. C'est un organe vital 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Anatomie descriptive Le cordon ombilical relie la face foetale du placenta à l'ombilic de l'enfant. C'est une longue tige blanchâtre, visqueuse, parsemée de nodosités irrégulières et torsadée. Sa longueur varie d'un sujet à l'autre : 50 cm environ. Il présente un aspect spiralé très net. Il s'insère sur le placenta en un point variable. une zone centrale où s'insèrent environ 58 % des cordons ; une zone paracentrale où s'insèrent environ 39 % des cordons une zone marginale où s'insèrent 2 % des cordons. Dans 1 % des cas, le cordon s'insère sur les membranes ce sont les insertions vélamenteuses. 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Structure Revêtement amniotique Gelée de Wharton Deux artères Une veine Structures vestigiales (canal allantoïdien ) et (canal vitellin) 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Physiologie et pathologie du cordon ombilical 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Physiologie Les artères ombilicales sont en continuité avec l'aorte. Au niveau du placenta, à proximité de celui-ci (dans les 2 cm), elles s'anastomosent ensemble La veine ombilicale ramène le sang oxygéné placentaire au canal d'Arantius. La circulation ombilicale est une circulation à faibles résistances 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Anomalies morphologiques Aplasie L'aplasie, ou agénésie, est très rare. Elle s'intègre dans un cadre polymalformatif se voit en général dans les avortements. Dans les cas très exceptionnels où le foetus arrive à terme, il est directement accolé au placenta par sa face ventrale, et présente souvent une éventration. 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Anomalies morphologiques Anomalies de longueur Cordon court 1 % inférieure à 30 cm accidents lors des versions par manoeuvres externes ou lors de l'accouchement allongement de la durée du travail, défaut de progression, anomalies de la présentation, troubles du RCF, décollement placentaire... Une souffrance foetale peut être liée à deux mécanismes : gêne circulatoire par étirement du cordon hématome rétroplacentaire en regard de l'insertion funiculaire, dû aux tractions répétées. Cordon long 6 à 7 % plus de 70 cm Il favorise les procidences 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Anomalies morphologiques Anomalies de diamètre Un cordon maigre inférieur à 1 cm RCIU Un cordon « gras » supérieur à 2 cm une anasarque foetoplacentaire macrosomie 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Anomalies des vaisseaux du cordon Artère ombilicale unique (aou) 0,7 à 1 % Relation avec des anomalies fœtales. Le risque de malformations X 7 RCIU Vaisseaux surnuméraires un vaisseau vitellin résiduel ? 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Anomalies d'insertion Insertion marginale Insertion vélamenteuse moins de 1,5 cm du rebord placentaire 2 à 6 % des cas Insertion vélamenteuse malformations foetales (25 %), à une AOU (12,5 %), RCIU les grossesses gémellaires monochoriales, monoamniotiques. insertions basses du placenta l'hémorragie de Benckiser 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Insertion vélamenteuse 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Vestiges embryonnaires Vestiges de l'ouraque persistance chez le foetus peut entraîner une fistule vésico-ombilicale à proximité de l'ombilic foetal Vestiges du canal omphalomésentérique plus rares rappellent la liaison existant entre l'intestin et la vésicule vitelline 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions vasculaires Hématomes Thromboses C'est l'issue de sang, le plus souvent d'origine veineuse, dans la gelée de Wharton Rompu ou non Thromboses secondaire à une torsion ou à une compression. 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Tumeurs organiques Lésions kystiques Lésions tumorales Kystes du cordon kystes omphalomésentériques près de l'ombilic foetal Leur diamètre peut être supérieur à 5 cm Pseudokystes du cordon oedèmes localisés de la gelée de Wharton Lésions tumorales Hémangiomes près de l'insertion placentaire Tératomes 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions mécaniques et positions vicieuses Noeuds du cordon 2 % des grossesses normales Ils sont favorisés par une longueur excessive du cordon, un excès de liquide amniotique, un foetus très actif. Ils sont peu serrés, n'ont en général pas de conséquence clinique sont découverts fortuitement après l'accouchement. Circulaires et bretelles du cordon 15 à 30 % des accouchements cordons longs siègent en général autour du cou anomalies du RCF : ralentissements variables Une rupture du cordon est exceptionnelle. il peut être nécessaire de sectionner le cordon entre deux pinces avant de pratiquer le dégagement des épaules foetales 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Circulaires et bretelles 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions mécaniques et positions vicieuses Procidence, procubitus, latérocidence La procidence est la chute du cordon au-devant de la présentation à membranes rompues Le procubitus est défini comme la même anomalie, mais à membranes intactes Dans la latérocidence, le cordon est situé latéralement par rapport à la présentation 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Procidence 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions mécaniques et positions vicieuses Procidence, procubitus, latérocidence Facteurs étiologiques 0,2 à 0,5 % des grossesses normales Facteurs ovulaires Présentation dystocique ½ Prématurité Grossesses multiples Excès de liquide amniotique, cordons longs, placenta praevia. Facteurs maternels Disproportions foetopelviennes Grande multiparité. Tumeurs praevia. Facteurs iatrogènes Rupture artificielle des membranes. Refoulement malheureux de la présentation. Versions par manoeuvres internes. Versions par manoeuvres externes. 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions mécaniques et positions vicieuses Procidence, procubitus, latérocidence Diagnostic l'échographie permet théoriquement le diagnostic Au cours du travail, la procidence se reconnaît lors de la rupture des membranes le toucher vaginal doit être fait systématiquement après toute rupture pour vérifier l'absence de cordon palpable RCF peut montrer des signes évocateurs : La contraction entraîne un ralentissement souvent variable au cours de la contraction, on empêche par le toucher vaginal la présentation de descendre, on supprime le ralentissement (manoeuvre dite de Chavinier). 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions mécaniques et positions vicieuses Procidence, procubitus, latérocidence Conséquences de la procidence La compression du cordon entraîne la diminution ou l'interruption de la circulation funiculaire hypoxie foetale 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions mécaniques et positions vicieuses Procidence, procubitus, latérocidence Conduite à tenir Le diagnostic est fait par le toucher vaginal Si le cordon ne bat pas ou bat mal l'auscultation abdominale ou écho si le foetus est mort, la voie basse est privilégiée. Si le foetus est vivant, l'extraction immédiate est envisagée Quatre mesures sont toujours utiles : - si l'on a une procidence du troisième degré, il faut maintenir humide le cordon et éviter qu'il se refroidisse ; - l'injection d'un bolus de bêtamimétiques ou de trinitrine peut arrêter les contractions utérines qui aggravent la compression ; - une main vaginale doit refouler la présentation. Cette main doit accompagner la malade en salle de césarienne et rester en place jusqu'à l'extraction ; - pour le transfert en salle d'intervention, on peut mettre la patiente en position genu-pectorale ou en décubitus latéral droit, la fesse droite étant soulevée par un coussin (position de Sims) ; sur la table d'opération, la patiente est mise en position de Trendelenburg. 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN

Lésions infectieuses Funiculites Un infiltrat leucocytaire du cordon peut traduire une infection maternofoetale, hématogène ou ascendante. Elle est hautement spécifique de chorioamniotite 18/11/2018 Dr Philippe COLLIN