La Revue de Mortalité et de Morbidité La RMM en pratique Evènement indésirable associé aux soins (décès, complication, mais aussi tout événement qui aurait pu causer un dommage au patient) RMM : analyse collective rétrospective et systémique afin de permettre de mettre en œuvre des actions de prévention, de récupération ou d’atténuation GEN 11 Juin 2015 Ayoub Mitha Fabrice Lapeyre Véronique Debarge Anne-Sophie Ducloy

Analyse systémique : analyse globale de la situation prenant en compte toutes les composantes (organisationnelles, techniques, et humaines) de la prise en charge du patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur l’action d’un ou plusieurs individus Erreurs patentes : tout opérateur fait des erreurs et il est même impossible d’imaginer un opérateur qui n’en fasse pas. Ces erreurs sont « PATENTES », visibles de tous. La sécurité repose sur des « défenses en profondeur » qui sont des procédures organisées pour récupérer les erreurs des opérateurs. L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie, pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs; Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LATENTES.

James Reason « dynamique de survenue d’un accident » ou « modèle du fromage suisse » chaque tranche de ce modèle représente un acteur ou une fonction du système Erreurs patentes : tout opérateur fait des erreurs et il est même impossible d’imaginer un opérateur qui n’en fasse pas. Ces erreurs sont « PATENTES », visibles de tous. La sécurité repose sur des « défenses en profondeur » qui sont des procédures organisées pour récupérer les erreurs des opérateurs. L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie, pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs; Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LATENTES.

RMM : analyse collective rétrospective et systémique afin de permettre de mettre en œuvre des actions de prévention, de récupération ou d’atténuation

analyse rétrospective collective engagement et adhésion des acteurs aux principes de la RMM

analyse rétrospective collective engagement et adhésion des acteurs aux principes de la RMM

analyse rétrospective collective engagement et adhésion des acteurs aux principes de la RMM Invitation de toute l’équipe et tous les intervenants, médecins, infirmières…

Avant la réunion: recueil et sélection des cas, accord des professionnels concernés, répartition des tâches au sein de l’équipe, invitation des professionnels et ordre du jour

Pendant la réunion: Etape 1 présentation anonyme du cas et description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative Importance d’avoir rempli le dossier médical

Pendant la réunion: Etape 2 Recherche et identification de problèmes de soins, de dysfonctionnements (causes immédiates)

les 5 pourquoi : chercher en profondeur les causes qui expliquent l’apparition d’un problème identifié à l’étape 2 Méthode ALARM (association of litigation and risk management) : approche systémique selon 7 items pour l’analyse des événements indésirables - patient - individu équipe tache à accomplir conditions de travail organisation institution

Qu’avons nous appris. Quelles actions mettre en œuvre Qu’avons nous appris? Quelles actions mettre en œuvre? Quelles stratégies? Synthèse et proposition d’un plan d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité. Rédaction d’un compte rendu.

SUIVI Assurer la communication, l’information et la formation de l’équipe (retour d’expérience) EVALUATION

SUIVI RMM EVALUATION