PYOPNEUMOTHORAX DE CAUSE EXCEPTIONNEL M.Lehkim, M.Ramraoui, A.Elguezzar, A.Zeroual, MJ.Fassi Fihri, A.Elkhader, A.Achour, R.El Barni

Introduction La rupture diaphragmatique post traumatique est une lésion souvent meconnue surtout dans un contexte de polytraumatisme et lorsque la lésion initiale est de petite taille. Son incidence est estimée entre 1,1 et 3,9%des traumatismes thoraco-abdominales. La hernie diaphragmatique post traumatique est une complication évolutive des traumatismes diaphragmatiques passés inaperçus. Le diagnostic est souvent retardé et évoqué suite à la survenu d’une complication grave des viscères abdominaux herniés en intra thoracique ce qui augmente la morbi-mortalité des traumatismes phreniques. En faite, La perforation d’un viscère creux dans la cavité pleurale est une complication rare, mais particulièrement grave des HDPT, pouvant ainsi engager le pronostic fonctionnel et vital, surtout lorsqu’il s’agit du côlon

Observation Il s’agit d’un patient agé de 57 ans ayant comme antécédant un traumatisme thoraco-abdominal, suite à un accident de la voie publique, survenant 12 ans auparavant sans notion de lésions graves, qui s’est présenté aux urgences pour une dyspnée fébrile évoluant depuis 2 jours faisant suite un syndrome sub-occlusif. L’examen clinique trouvait un patient dyspnéique, stable hemodynamiquement et fébrile à 39°c avec une distension abdominale plus marquée à droite qu’à gauche, une ampoule rectale vide et un syndrome d’épanchement pleural mixte au niveau de l’hémithorax gauche. Le bilan biologique réalisé avaitmontré des GB à 14000/mm3, une CRP à 180 mg/l et une insuffisance rénale fonctionnelle. La radiographie du poumon avait montré un hydro pneumothorax gauche avec refoulement controlatéral du médiastin. Une TDM thoraco-abdominale a montré la présence d'une énorme hernie diaphragmatique gauche avec ascension de l'angle colique gauche comblant la totalité de l'hémithorax homolatéral avec collapsus du poumon gauche ( figure1). Une laparotomie médiane a été réalisée en urgence avec une voie d’abord abdominale médiane sus-ombilicale ayant permis de constater la présence d’une brèche au niveau de la coupole diaphragmatique gauche d’environ 7 cm de diamètre laissant passer l’angle colique gauche et une partie du colon transverse qui était strangulé et intimement lié au diaphragme par des adhérences (figure2).La cavité pleurale gauche contenait des fausses membranes et des cloisons assez lâches, remplies air et d’un liquide fécaloïde et le poumon était rétracté vers le médiastin. Le colon était libéré et réintégré dans la cavité abdominale. La brèche diaphragmatique a été fermée en paletotpar des points en x au fil non résorbable, après toilette pleurale, vérification de la bonne réexpansion du poumon et mise en place de deux drains thoraciques Ch 28 extériorisés à travers la paroi thoracique. L’exploration du colon trouvait deux perforations coliques. Une colectomie segmentaire avec une colostomie ont été réalisées.Les suites operatoires imédiates ont été marquées par un choc septique qui était jugulé par une antibiotherapie dirigée en fonction des données des prélèvements bactériologiques et de l’antibiogramme. Les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques se sont améliorés progressivement. Les drains thoraciques ont été retirés à J+5. L’alimentation orale a été permit à J+ . Le patient avait quitté l’hopital à J+14 et était revu à régulièrement en consultation avec un recul de 6mois et il n’y avait pas eu de récidive.

. Une TDM thoraco-abdominale a montré la présence d'une énorme hernie diaphragmatique gauche avec ascension de l'angle colique gauche comblant la totalité de l'hémithorax homolatéral avec collapsus du poumon gauche Vue per-opératoire Figure 2 Figure 1

Conclusion L’éventualité de la survenue d’une HD doit être systématiquement présente à l’esprit en cas de traumatisme thoraco-abdominal fermé violent ou en cas de plaie basithoracique et que parmi les étiologies de l’occlusion intestinale, il faut penser à l’étranglement d’une HD surtout en cas d’antécédent de traumatisme thoraco-abdominal.