Surveillance de la grossesse Dr Manseur Dr Labed N-H CHU Blida Service de gynécologie obstétrique PR OUKID

Introduction:

Objectifs: Diagnostiquer la grossesse au 1 er trimestre Calculer le terme de la grossesse Prescrire le bilan biologique de la 1 er consultation Prescrire les échographies systématiques Dépister les anomalies et prévoir les complications Découvrir les grossesses à haut risque. Évaluer le pronostic de l’accouchement

Diagnostic de la grossesse: 1 – diagnostic clinique a - l’aménorrhée signe capital doit toujours évoquer une grossesse chez une femme en âge de procréer les aménorrhées peuvent avoir d’autres causes que la grossesse

b - les modifications gravidiques générales troubles digestifs : nausées (le matin, 50% des femmes) vomissements (le matin, per ou post prandiaux, 5 à 20 % des femmes) hyper sialorrhée modifications de l’appétit (absence de faim) « envies » constipation

troubles nerveux : émotivité, irritabilité somnolence troubles urinaires :pollakiurie sans dysurie liée à la compression de la vessie

c - les modifications gravidiques locales modifications mammaires : augmentation de volume réseau veineux de Haller aréole : augmentation de la pigmentation apparition de tubercules de Montgomery devient saillante pigmentation: visage (Chloasma) ligne blanche, vulve

utérus : col : légèrement ramolli et violacé glaire opaque, peu abondante corps utérin : modification de volume, de forme et de consistance (+ mou) Signe de Hégar (ramollissemt de l’isthme) Signe de Noble

2 – diagnostic para clinique a – test de grossesse ◦ dosage urinaire. ◦ dosage  -HCG plasmatiques

b – échographie sac ovulaire : 6ème semaine embryon avec activité cardiaque : 7-8ème semaine

Détermination du terme de la grossesse: Date des Dernières Règles (DDR) : +/- fiable en fonction des patientes (durée des cycles) courbes de température (date d’ovulation à 24h près) examen clinique échographie : entre 11 et 13 SA datation à +/-3 jours

Correspondance mois de grossesse/semaines aménorrhées Fin du mois SA

Plan de la surveillance: 1ère consultation T1 Les consultations intermédiaires 22-24s et 32-34s Consultation du 9é mois:

1ère consultation T1:  Affirmer la grossesse.  détecter une grossesse anormale.  Calculer le terme de grossesse  Constituer un dossier obstétrical  Evaluer les facteurs de risque (de prématurité, de RCIU, de malformations, d’HTA gravidique, de diabète gestationnel…) :

âge, poids, taille, TA, tabac, OH, drogues ATCD familiaux : HTA, diabète, maladies génétiques… ATCD obstétricaux : Avortement, Arrêt de grossesse, poids du fœtus, déroulement de la grossesse (MAP) et de l'accouchement, modalité de l'extraction, en cas d'anomalie malformative de l'enfant : enquête génétique… ATCD gynéco : infectieux, DIU, pathologie tubaire, assistance médicale à la procréation, endométriose, malformations utérines, Distilbène… ATCD chirurgicaux et médicaux : HTA, cardiopathie, épilepsie, infections (syphilis, rubéole, VIH, tuberculose), Lupus, Sd des antiphospholipides, TVP/EP… et environnement social, familial et professionnel !!!

Examen clinique somatique complet. Examens complémentaires: Groupage ABO Rhésus Kell, RAI Dépistage syphilis (TPHA + VDRL) Sérologie toxoplasmose, rubéole. Recherche de glycosurie et de protéinurie. glycémie à jeun N<0.92 Proposer une sérologie VIH

Echographie précoce endovaginale: De datation +++ siège Confirme siège intra-utérin le nombre Donne le nombre d’embryon vitalité Vérifie vitalité : AC, MAF. pathologie associée Diagnostique pathologie associée (fibrome, kyste de l'ovaire, malformation utérine) malformations majeures Dépiste des malformations majeures à expression précoce, et recherche des signes d'appel de malformations fœtales (anencéphalie, omphalocèle, polykystose rénale, nanisme,…) Clarté nucale Clarté nucale : prédiction des anomalies chromosomique.

4 SA : on retrouve une couronne trophoblastique hyperéchogene avec a l’intérieur une image liquidienne anéchogène de 3 mm de diamètre.

5 SA : le sac gestationnel augmente très rapidement, il mesure 10 mm. La VV mesure 2 a 4 mm, sa dimension reste toujours la même. La visualisation de cette vésicule permet d’affirmer la présence d’un embryon même si celui-ci n’est pas toujours visible puisque mesurant 2 mm

6 SA : le sac mesure 20 mm, il est encore sphérique. L’embryon encore linéaire mesure 5 mm. 10 SA : Les caractéristiques humaines du fœtus sont évidentes. Les membres sont visibles. Le pied prend une angulation normale par rapport à la jambe

La distinction des organes intra- abdominaux est possible à 12 semaines

La mesure de la longueur cranio-caudale permet une estimation de la grossesse à +/– 3 jours entre 6 et 13 SA. Elle devient inutilisable après 13 SA. La mesure de la LCC est le meilleur paramètre de datation du premier trimestre. Critéres de qualité : mesure entre la 7ème et la 13ème semaine. - mesure de tout l’embryon en coupe sagittale, nez-tubercule génital dans l’idéal (fesse à défaut). -vertex visible. - mesure de l’embryon au repos, le dos «rond» et les membres inférieurs fléchis. (position neutre de l’embryon) - mesure de l’embryon seul. - Zoom : l’embryon doit occuper ¾ de l’écran. +/- aide par mode 3D triplan.

Ajustement thérapeutique : dans certaines pathologies après concertation (diabète, épilepsie,…) Conseils : Arrêt tabac nutrition ± supplémentation (fer, calcium, vitamine D), activité sportive modérée. Pas d’automédication Prévention infections (toxoplasmose, rubéole, listériose…)

Les consultations intermédiaires :  Interrogatoire: Evénements pathologiques : fièvre, éruption, écoulement abondant, prurit, signes urinaires, métrorragies Contractions utérines (physiologiques si indolores, irrégulières, peu fréquentes) Mouvements actifs du fœtus (entre 16 et 20 SA)

 Examen clinique : Prise de poids normalement 1 kg/mois, 12 kg ± 4 en fin de grossesse Normes ◦ mg/mois au 1 er trimestre ◦ 1-1,5 kg/mois au 2 e trimestre ◦ 2 kg /mois au 3 e trimestre ◦ Maximum : 12 à 14 kg pendant la grossesse

Tension artérielle (hypertension gravidique se définissant par une TA > 140/90) OMI, pâleur, varices… Recherche de protéinurie / glycosurie BDC fœtaux (fréq entre 120 et 160) Spéculum : prélèvements vaginaux si signes fonctionnels (brûlures…) Toucher vaginal : hauteur de la présentation, longueur et ouverture du col et sa tonicité (col long postérieur et fermé), ampliation du segment inférieur

Hauteur utérine >> Si utérus « trop gros » : erreur de terme,gémellité, macrosomie, utérus fibromateux, hydramnios. >> Si « trop petit » : erreur de terme, RCIU, oligoamnios.

 Examens complémentaires : Si Toxo nég : séro toxoplasmique répétée chaque mois Si Rubéole nég : séro chaque mois jusqu’au 5ème mois Si Rhésus nég : RAI chaque mois. Si suspicion d'infection urinaire : ECBU Au 6e mois : NFS. HGPO (dépistage diabète gestationnel) ~ SA

VACCINATION VACCINATION Vaccin antitétanique (obligatoire) ◦ 2 doses (5 e et 6 e mois) ◦ si femme déjà vaccinée :1 dose au 7 e mois Vaccin anti hépatite B (recommandée) ◦ 3 doses à 1 mois d’intervalle (5 e, 6 e et 7 e mois) ◦ Rappel à 1 an puis tous les 5 ans

Prophylaxie anti Rh négatif Femme Rhésus négatif Recherche d’agglutinines irrégulières Rhophylac 300 µg à la 28 SA et à chaque fois qu’il y a un évènement à risque.

Echographie systématique à sa: Etude morphologique du foetus Etat du col utérin

Entre la 22 ème et la 24 ème SA. Elle recherche: Les anomalies morphologiques. La localisation placentaire La quantité de liquide amniotique Les trois vaisseaux au cordon La bonne croissance fœtale avec la mesure des biométries (BIP, DAT, fémur) La bonne vascularisation de l’utérus avec la mesure des dopplers des artères utérines (DU)

Biométries: BIP DATDAT Fémur

Cordon ombilical et liquide amniotique:

Coupe 4 cavités (cœur)

Morphologie

Sexe fœtal

Echographie systématique à sa Biométrie foetale Insertion placenta Liquide amniotique

Entre la 32 ème et la 34 ème SA Elle renseigne sur : La présentation la croissance fœtale La localisation placentaire et sa maturité La quantité de liquide amniotique (LA) L’indice de doppler ombilical (DO) Elle recherche toujours les anomalies morphologiques.

Consultation du 9é mois: Objectif: Évaluer le pronostic de l’accouchement Mère Fœtus Bassin Utérus

Présentaton: (palpation abdominale, TV, écho) Mobile ou fixée ; Engagée ou pas (en fonction occiput perçu ou pas) volume fœtale: HU (30 cm au 8 ème mois, 32 cm au 9 ème ), biométrie par écho

Évaluation du bassin : Touchers pelviens Si doute : étude radiologique

CONCLUSION La surveillance de la grossesse peut se faire par : sage femme, médecin généraliste, spécialiste. 3 échographies obligatoires (12, 22 et 32 SA) des sérologies obligatoires RAI et/ou sérologie toxoplasmose mensuelle chez certaines patientes. Le but est prévoir les anomalies et les prévenir pour réduire la morbi-mortalité materno-fœtale.