La thérapie pleine conscience pour prévenir les rechutes dépressives Par Audrey Pouliot, R1 en médecine familiale à l’UMF Notre-Dame

Plan de la présentation Introduction Question PICO Méthode Articles sélectionnés Résultats/Analyse Conclusion Impact sur la clinique Références

Mise en contexte Qu’est-ce que la thérapie pleine conscience? Programme qui combine la méditation pleine conscience avec des éléments de la thérapie cognitive comportementale Pourquoi choisir ce sujet? Selon Statistique Canada, 11,3% des adultes canadiens ont indiqué avoir souffert à un moment de sa vie de symptômes qui répondent aux critères de dépression. La dépression est la première cause d’incapacité dans le monde et contribue fortement à la charge mondiale de la maladie. L’OMS estime qu’environ 35% des personnes aux prises avec un premier épisode dépressif vont éventuellement revivre un second épisode deux ans plus tard et que 60% en revivront un sur une période de 12 ans. Pleine conscience: attention délibérée sur le moment présent qui est développé via méditation. Patients apprennent à observer leurs émotions, leurs pensées et leurs sensation corporelles sans se critiquer ou se juger sur les observations. Méditation assise (focus respiration), body scan focus sur les parties du corps et à noter les tensions, la douleur, etc. TCC: basé sur la théorie que les pensées maladaptatives et les comportements mène à la psychopathologie. Le clinicien adresse ces cognitions dysfonctionnelles et le patient essaie de changer les comportements problématiques. Les 2 tx identifie les déclencheurs et les symptômes de rechute et essaie de développer des plans de comportement pour éviter les rechutes. Ce qui les distingue : la thérapie pleine conscience emphase sur l’acceptation des penses dysfonctionnelles alors que la TCC emphase sur les changements des pensées dysfonctionnelles https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-chroniques/maladie-mentale/est-depression.html http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/fr/

PICO P: Chez les adultes en rémission de dépression I: la thérapie pleine conscience C: aux autres méthodes de traitement actives disponibles O: est supérieure en terme de prévention des récurrences

Pourquoi choisir ce sujet? Selon une méta-analyse publiée en 2011, la thérapie pleine conscience serait associée à une réduction significative dans les taux de rechute comparativement au placebo. Cependant, aucune revue systématique ou méta-analyse ne compare la thérapie pleine conscience aux autres options thérapeutiques disponibles. Le but de cette présentation est donc d’outiller les cliniciens en ce sens. Petit mot sur la méta-analyse: 6 essais clinique randomisés 593 patients TPC diminuait significativement le risque de rechute avec un rapport de risque de 0,66 pour la TPC comparé au placebo ou traitement usuel, correspondant à une réduction du risque relatif de 34%.

Méthode Recherche dans PubMed, Medline, Embase Mots clés utilisés: « mindfulness based cognitive therapy » AND « depression relapse » AND « prevention » Critères d’inclusion : Essai clinique randomisé Publication depuis 2010 et plus Langue anglaise ou française Population: adultes en rémission de dépression Intervention: thérapie pleine conscience 95 articles disponibles 90 exclus 5 études retenues pour l’analyse finale

Méthode 95 études 68 études qui ne répondaient pas aux critères PICO 7 doublons 20 études 10 études n’étaient pas des essais cliniques randomisés 10 études 2 articles non terminés 8 études 2 articles en langue étrangère (espagnol, allemand) 6 études 1 étude publiée avant 2010 5 études finales

Étude #1 The Lancet Vol386 July4,2015

Adultes ≧ 18ans avec ≧ 3 épisodes de DM en rémission sous AD Année + Lieu 2015, Royaume Uni Objectif Comparer si TPC + discontinuation AD est supérieure au maintien des AD seuls dans prévention récurrences Population Adultes ≧ 18ans avec ≧ 3 épisodes de DM en rémission sous AD 424 patients: - N=212 TPC + discontinuation AD - N=212 maintien AD Intervention Sessions de 2,25h de TPC sur 8 sem consécutives Dose thérapeutique d’AD pour 2 ans Issue principale Récurrence de dépression Outil de mesure de l’issue principale : Structured Clinical Interview for DSM IV (SCID) pour les 5 études The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) is a diagnostic exam used to determine DSM-IV Axis I disorders (major mental disorders). Issue 2nd Nombre de jours sans dépression, symptômes résiduels, comorbidités, qualité de vie, coût-efficacité Évaluation de la performance des thérapeutes était fait. Devaient discontinuer Rx selon plan établi avec généraliste et le patient lui-même Suivi : 24 mois Suivi étude #1: 1 mois, 8 semaines, 12 semaines, 24 semaines, 9/12/18/24 mois. Dose adéquate de tx: 4 sessions ou +. AD= antidépresseurs TPC= thérapie pleine conscience DM= dépression majeure

Pas de ↓ dans les rechutes: Résultats: Issue primaire Pas de ↓ dans les rechutes: Rapport des risques: 0, 89 (95% IC 0,67-1,18, p=0.43) Forces Groupes comparables 75% adhérence au traitement Suivi sur 24 mois pour 86% des 424 participants Suivi relativement long (24 mois) Bon échantillon Faiblesses - Usage de la médication non contrôlée: 30% des patients qui devaient cesser les AD ne l’ont pas fait - Simple aveugle Résultats: Issue 2nd Pas de différence entre la TPC et les antidépresseurs sur le nombre de jours sans dépression (p=0,66), les symptômes résiduels (p=0,18), les comorbidités psychiatrique (p=0,91) et médicales (p=0,42), qualité de vie, coûts en soins santé (différence moyenne = 124,11€ p=0,80) avec 94 (44%) des 212 patients dans groupe MBCT qui rechute comparativement à 100 (47%) of 212 dans AD de maintien p=0,41 Outcome obtenu pour 89% MBCT et 92% maintenance AD. Validité Interne bonne telle qu’établie par adhérence au tx, rétention excellente, fidélité de la délivrance MBCT. Groupes similaires sauf pour le genre. IC= Intervalle de confiance

Étude #2

Adultes ≧ 18ans avec ≧ 3 épisodes de DM en rémission sous AD ≧6 mois Année + Lieu 2015, Pays Bas Objectif Déterminer si l’addition de la TPC aux AD est plus efficace que les AD seuls dans la prévention des rechutes Population Adultes ≧ 18ans avec ≧ 3 épisodes de DM en rémission sous AD ≧6 mois 68 patients randomisés - N=33 TPC + AD - N=35 AD seuls Intervention Sessions de 2,5h hebdomadaires sur 8 sem consécutives Maintien d’une dose thérapeutique d’AD Issue principale Rechute dépressive FU 3/6/9/12/15 mois. Adhérence = 4 sessions MBCT ou dose thérapeutique à chaque suivi selon catégorie assigné Suivi 15 mois Issue 2nd Temps avant rechute, sévérité des symptômes, qualité de vie, nombre/durée et sévérité des rechutes

Résultats issue primaire Pas de différence dans taux de rechute: IT: 36% dans TPC +AD et 37% dans AD seuls (p=0.95) PP: 39% pour TPC+ AD et 48% pour ADseuls (p= 0.57) Forces 85% complétion TPC dans groupe TPC +AD Adhérence AD: 85% TPC+ AD et 80% dans AD seuls Étude effectuée dans des cliniques de médecine générales de 1e ligne dans les milieux urbains et ruraux Faiblesses 23% violation protocole dans groupe AD seul = compromis IT Biais de sélection Puissance étude insuffisante Usage de la médication non contrôlée Compétence des enseignants moindre Étude #2: FU incomplet 18%. Biais se sélection : certains patients devaient désirer garder la médication plutôt que de participer à MBCT. Étant donné que les préférences peuvent contribuer à l’efficacité de l’intervention, cela a pu contribué à l’atténuation de l’effet de la MBCT. Aussi, disponibilité de la MBCT grand aux Pays bas. Ceux qui voulaient faire MBCT et garder la médication ont décidé de faire MBCT ailleurs plutôt que de participer à l’étude => *** cette tendance a dérangé le recrutement et a même forcé l’arrêt avant d’atteindre le nombre de patients requis pour avoir puissance d’analyse. Presque ¼ des patients qui avait consenti à la médication seule, ont décider de participer à de la MBCT ailleurs, ce qui a compromis l’analyse ITT. Compétence des enseignants en MBCT était moindre que dans les études précédentes, ce qui peut avoir atténué effet MBCT Issue 2nd Pas de différence dans le temps avant rechute entre les 2 groupes dans IT (rapport de risques = 0.87, IC 95%, 0.40–1.90; p =0.72) and PP (rapport des risques = 0.75, IC 95% 0.31–1.85; p =0.53) Pour les patients avec rechute : pas de différence dans le nombre (IT: p = 0.75; PP: p=0.88), durée (IT: p = 0.99; PP: p = 0.98) ou sévérité de la rechute (IT p= 0.18; PP: p =0.75). Pas de différence en terme de qualité de vie. IT= Intention de traiter PP= Per protocole

Étude #3 Journal = Arch Gen Psychiatry

- N=30: cessation AD+ placebo Année + Lieu 2010, Ontario Objectif Comparer les taux de rechute chez les patients avec DM en rémission sous TPC versus AD de maintien Population Adultes 18-65 ans avec ≧ 2 épisodes de DM avec score ≦7 sur échelle HDRS-17 84 patients randomisés - N=28 maintien AD - N=26 cessation AD + TPC - N=30: cessation AD+ placebo Intervention Sessions de 2h hebdomadaires de TPC sur 8 sem AD à la dose maximum tolérée et efficace: Citalopram/Sertraline/Venlafaxine/Mirtazapine Discontinuation sur 4 sem de la médication dans les groupes TPC et celui placebo Issue principale Taux de rechute TOTAL ITEMS 1 TO 17: 0 - 7 = Normal 8 - 13 = Mild Depression 14-18 = Moderate Depression 19 - 22 = Severe Depression > 23 = Very Severe Depression #3= > 16 car phase aigue alors que #5 = rémission 2 phases: 1 phase aigue où ils étaient traités avec dose thérapeutique d’AD. Les patients qui répondaient à réponse clinique (50% réduction HRDS) et aux critères de rémission clinique (HRDS < 7 pour 8 sem) étaient traités pour 5 mois supplémentaires. Ensuite, phase de maintenance où était assigné à un bras de l’étude. Issue 2nd Aucune Suivi 18 mois HDRS= Hamilton depression rating scale

Résultats issue primaire Pas de différence dans risque de rechute entre TPC et AD : rapport de risque: 1,07 (IC 95% 0,25-4,49). Chez patients en rémission stable, pas de différence entre taux de rechute pour traitements actifs versus placebo (P=0.39) Chez patients en rémisson instable, traitements actifs réduisent risque de rechute relativement au placebo (p=0,004). Forces Pas de différences dans les caractéristiques de base des patients Patients analysés selon IT Usage de la médication standardisée Faiblesses Étude complétée chez 75% des patients (66/84 patients en rémission) Puissance faible Simple aveugle Patients who had a stable remission were those who maintained an HRSD score of ≤ 7 across this interval, while unstable remitters achieved the same HRSD threshold but had occasional elevated scores across this interval. Chez les patients en rémission non stable, la MBCT était associée à une diminution du risque relatif de rechute de 74% comparativement au placebo (hazard ratio 0,26 IC 95% 0,09-0,79). Les AD étaient associés à une diminution du risque relatif de rechute de 76% comparativement au placebo (hazard ratio 0,24 IC 95% 0,07-0,89). Chez les patients en rémission stable, la MBCT ne différait pas du placebo (X2 = .73, df=1, P=.39) et la médication non plus (X2 = . 47, df=1, P=.49) dans la réduction du risque de rechute subséquente. La MBCT et la médication ne différait pas dans leur effet (X2 = .08, df=1, P=.77).

Étude #4

TPC: sessions de 2h hebdo de TPC sur 8 sem. AD pouvait être poursuivi Année + Lieu 2014, Angleterre Objectif Comparer la TPC avec l’ECP et le traitement usuel en terme de prévention des rechutes Population Adultes 18-70 ans avec ≧ 3 épisodes de DM, dont 2 dans les derniers 5 ans et un dans les 2 dernières années et en rémission ≧8 sem 274 patients randomisés - N=108 TPC - N=110 ECP - N=56 Traitement usuel Intervention TPC: sessions de 2h hebdo de TPC sur 8 sem. AD pouvait être poursuivi ECP: mêmes éléments que TPC sauf méditation Traitement usuel: poursuite de la médication et être présent à leur rencontre avec psychothérapeute, sans autre spécification Issue principale Risque de rechute Traitement usuel est souvent utilisé comme population contrôle. Éducation cognitive psychologique: comprenait les éléments de la MBCT sauf pour la pleine conscience à travers la pratique de la méditation. Ils apprenaient donc sur les processus psychologiques des rechutes et étaient encouragés à appliquer ce qu’ils avaient appris lors des sessions pour prévenir les rechutes. Ils ont appris à reconnaitre les signes de dépression et l’importance de se désengager des processus non-aidants comme ruminations et évitement. Exercices pratiques étaient faits et discussions en sous-groupe. CPE complétaient tous les devoirs de la TPC qui n’impliquait pas de méditation. TU: continuait la médication actuelle et devaient aller voir leur psychothérapeute ou autres services comme le traitement usuel. Étant donné que les patients étaient en rémission, il n’y avait pas de tentative de spécifier ce que TU devrait être. 21% recevaient des AD et 11% des TU ont vu un psychiatre et 21% ont vu un psychologue. FU 3,6,9,12 mois. Adhérence = 4 sessions MBCT. Issue 2nd Aucune Suivi 12 mois ECP= éducation cognitive psychologique

Résultats issue primaire Traitement alloué n’avait pas d’effet sur le risque de rechute sur 12 mois: Rapport de risque pour TPC vs ECP= 0,88 (IC 95% 0,58-1,35); Rapport de risque pour TPC vs traitement usuel = 0,69 (IC 95% 0,42-1,12) Forces - Données dispo sur suivi pour 255/274 (93%) patients - Bon échantillon - Bon taux de compliance (90% pour les deux traitements actifs) Faiblesses Usage de la médication non contrôlée de même que « traitement usuel » Analyse per protocole Étude #4: Traitement usuel non standardisé: tous les patients étaient encouragés à continuer avec pharmacothérapie existante et à chercher un traitement PRN (cependant stratifé pour usage AD et exclue ceux qui faisait psychothérapie). 21% of patients in TAU received one or more new antidepressant prescriptions during the follow-up phase, in com- parison to 18% of participants in MBCT and 13% of those in CPE. Similarly, 11% of those in TAU saw a psychiatrist or community psychiatric nurse regarding their depression at least once during the follow-up phase in comparison to 10% of those allocated to MBCT and 9% of those allocated to CPE. Finally, 21% of those allocated to TAU saw a counselor, psychologist, or psychothera- pist at least once during the follow-up phase, compared with 18% of those allocated to MBCT and 12% of those allocated to CPE.

Étude #5

166 participants randomisés - N=82 TPC - N=84 TCC Année + Lieu 2017, Ontario Objectif Évaluer le taux de rechute chez les patients avec DM en rémission recevant de la TPC versus TCC Population Adultes 18-65 ans avec ≧ 1 épisode de DM en rémission avec score ≦12 sur HDRS-17 166 participants randomisés - N=82 TPC - N=84 TCC Intervention Sessions de 2h hebdomadaires de TPC ou de TCC sur 8 sem Issue principale Rechutes Suivi 24 mois Issue 2nd Changements dans les attitudes dysfonctionnelles TCC= Thérapie cognitivo-comportementale

Résultats issue primaire Le groupe n’était pas un prédicteur de rechute: Rapport de risques 1,16 (IC 95% 0,60-2,25) Taux de rechute de 21% pour TCC et 22% pour TPC. Forces Taux de présence élevée (6,7/8 sessions pour TCC et 6,4/8 pour TPC) Bonne compétence des thérapeutes 1e étude sur le sujet Bonne validité externe Faiblesses - Taux de rétention au suivi de 60% pour TPC et 56% pour TCC - Population non comparable en terme d’utilisation des antidépresseurs (68% pour TPC vs 52% pour TCC)

Conclusion DONC, en terme de prévention des rechutes: TCC et thérapie pleine conscience semblent comparables La thérapie pleine conscience n’a pas démontré de supériorité par rapport aux antidépresseurs La thérapie pleine conscience n’amène pas d’avantages en comparaison à l’éducation cognitive psychologique La combinaison de la thérapie pleine conscience et des antidépresseurs ne semble pas diminuer davantage le risque par rapport aux antidépresseurs seuls (cependant étude de faible qualité avec beaucoup de biais)

Impact sur la pratique À la lumière de ces observations : Choix partagé avec le patient selon ses préférences (médication vs TCC vs TPC ou autres) semble la conduite la plus adéquate, car pas de méthode ne s’est démontrée supérieure pour diminuer les rechutes

MERCI À VOUS, À DR. DANNY CASTONGUAY ET À DR. CHARLES PLESS!

Références Farb N, Anderson A, Ravindran A, et al. Prevention of Relapse/Recurrence in Major Depressive Disorder With Either Mindfulness-Based Cognitive Therapy or Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2018;86(2):200-204 Huijbers  MJ, Spinhoven  P, Spijker  J,  et al.  Adding mindfulness-based cognitive therapy to maintenance antidepressant medication for prevention of relapse/recurrence in major depressive disorder: randomised controlled trial.  Journal of Affective Disorder. 2015;187:54-61. Kuyken  W, Hayes  R, Barrett  B,  et al.  Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence (PREVENT): a randomised controlled trial.  Lancet. 2015;386(9988):63-73. Piet J, Hougaard E. The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2011; 1032-1040. Segal  ZV, Bieling  P, Young  T,  et al.  Antidepressant monotherapy vs sequential pharmacotherapy and mindfulness-based cognitive therapy, or placebo, for relapse prophylaxis in recurrent depression.  Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1256-1264. Williams  JM, Crane  C, Barnhofer  T,  et al.  Mindfulness-based cognitive therapy for preventing relapse in recurrent depression: a randomized dismantling trial.  Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2014;82(2):275-286.

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