L’observation médicale en obstétrique Le partogramme dr khellaf

Définition C est un document med-légale portant sur le déroulement du travail basé sur la sce de certains paramètres et leurs évolution dans le tps: Les contraction utérines ( nbre/10 min) . Etat du col ( dilatation; effacement; position ; consistance) . Le segment inf . Les BCF La progression de la présentation .

II objectifs de la surveillance Dépister les anomalies de la délitation du col (dystocie cervicale) . 2. Dépister les éventuelles souffrances fœtales ; une SFA doit interrompre l’épreuve du travail immédiatement .

III Examen initial en salle de travail Interrogatoire : âge , Atcd; motif de consultation; DDR; déroulement de la grossesse … Ex générale : TA; pouls; diurèse; Pds; taille; œdèmes; varices des mb inf; ccm …. Ex obstétrique : Inspection : cicatrices ; axe de l ut , HU Palpation : tonus ; type de la présentation; CU Auscultation : BCF

- TV : Etat du col : longueur, dilatation, position, consistance, effacement . Etat de la PDE : intact / Rompue . SGT inf : épais / mince . Type et hauteur de l présentation . La pelvimétrie interne Ex du bassin osseux Ex du périnée Amnioscopie

Bilan bio : Gr-rh / FNS / TP / Sérologies / ionogrammes / urée créat / TGO TGP . NB : l examen initial de la parturiente permet de poser le dgc de début de travail et d’établir le pronostic maternel et fœtal ainsi de déterminée la possibilité d’Acc par voie basse .

IV Les éléments de Sce 1 Une SCE clinique A / surveillance des contractions UT : peut etre 1 Une SCE clinique Par l interrogatoire ou par la palpation : freq; intensité; durée des CU . La phase de latence : 1CU / 20-30 min La phase active : 1CU / 5 min Fin de travail : 1CU / 2-3 min 2 Une SCE électrique par tocographie externe : c est la plus utilisée car : technique simple et non invasive réalisée par un capteur Baro-sensible .

Tocographie interne : réalisée par un cathéter rempli de liquide et introduit dans la cavité UT par voie cervicale après rupture des membranes .

Analyse des contractions utérines : le tonus de base : 10 – 20 mmhg L intensité augmente progressivement et se situe en fin du travail entre 40 – 60 mmhg L’intervalle entre les CU diminue graduellement.

B/ surveillance de la dilatation cervicale sous l effet des CU qui pousse le mobile fœtal vers le bas ; le col s’efface puis se dilate . la courbe de dilatation : Phase de latence : Elle va du début du travail jusqu’au moment où la dilatation atteint 5 cm, avec une diminution progressive de la longueur du col. C’est la période de dilatation lente du col. Primigeste : 8-10h multipare : 5-6 h

la phase active : Lorsque la dilatation atteint 5 cm, le travail entre dans la phase active. Période de dilatation plus rapide. pendant laquelle la dilatation passe de 5 à 10 cm primigeste 4h multipare : 2h30

La phase d’expulsion : Commence a dilatation complète Dure moins d 1H chez la primi dure moins de 15 min chez la multipare

NB : Le TV est pratiqué en moy toutes les 2H avant 5 cm de dilatation cervicale puis chaque 1H après 5 cm de dilatation ( 2emme phase du travail).

C / Etat de la poche des eaux Définition : c est la portion membraneuse du pole inf de l œuf qui occupe l aire du col dilaté . Si PDE intact : - normalement plate a peine perceptible dans l intervalle des CU . -Elle est tendue sous l effet de la pression intra amniotique pendant les CU . Si PDE rompue: il faut apprécier le contenu du LA et rechercher toute modification au cours du « W » ; il nous renseigne sur l état du fœtus . RQ : le « LA » est claire légèrement lactescent .

La rupture artificielle des membranes: «RAM» Technique : En position gynécologique et déclive sur une présentation céphalique fixé doit être punctiforme réalisé a l’acmé de la CU Ausculter sys les BCF après la RAM Eliminer surtt une procidence du « CO »

Indications: - Déclenchement artificielle du « W » . - En cas d’Anomalies de la dilatation cervicale . - Pour faire une tocographie interne . - Un RCF pathologique . CI : - Tète mal fléchie ou défléchie - Présentation de siège - Une prestation haute - GG NB : Abs du risque infectieux si l accouchement se fait dans 06 h après la RAM .

D/ la surveillance du foetus 1 Sce de la progression de la présentation : s'effectue par le TV et doit apprécier : - Le Type et La variété de la présentation . - La Hauteur de la présentation . - Les Mvmts et La rotation de la présentation . - L’existence d’une BSS 2 Sce de la vitalité fœtale : Sce clinique : - vérifier la qualité du LA . - BCF «stéthoscope obstétrical » pdt la CU et la min qui la suit .

Sce electrique : Par l Ercf pdt la période de dilatation et pdt l expulsion . 2 types d enregistrement : - par voie externe - par voie interne Interprétation : - Un RCF Nl : 120 – 160 b/min avec des oscillation de 5 a 25 b/ min sans ralentissement au cours des CU .

Anomalies du RCF : bradycardie: modérée : 100 – 120 b/min « sce » sévère : Rcf inf a 100 b /min « interruption de l epreuve du W » tachycardie : modérée /160 – 170 b/min « signes d’alarme ===» sce strict début de chorioaminiotite sévère /sup a 180 b/min «chorioaminiotite ; hypoxie fœtale » Sce biologique: PH métrie Nl : 7,30 a 7,40 -indication : si Rcf suspect ou pathologique

V / Modalité pratique de la Sce du « W » Pendant la période de dilatation cervicale : vérifier a chaque examen la couleur du LA et l’etat du fœtus . Monitorage électrique : Sce des BCF et des CU d’une façon continue. Examen clinique chaque 2 H ===» avant la Ruptures des MB et/ou avant 5 cm de dilatation . Examen clinique chaque 1 H ===» après la Rupture des MB et/ou après 5 cm de dilatation .

Dans un travail normale: la durée de dilatation est moins de 12 H chez la primi et moins de 8 H chez la multipare . Régularité de la courbe de dilatation ( pas de stagnation 1cm/h) ABS de SF Descente régulière de la présentation . Pendant l expulsion : La Sce concerne : RCF; LA; CU et l évolution du mobile fœtale SCE Maternelle régulière: CHD ; pouls; T; EG …..

VI/ les anomalies du « W » 1 Les anomalies des CU : l’hypocinesie: de fr et/ou d’intensité liée a : Un UT chiffon d’une grande multipare . Un Ut fibromateux . Un Ut distendu (GG ;Macrosomie ;Hydramnios). Abus de médicaments (opiacés; anesthésique)

Hypercinesie : de FR et/ou d’intensité due a : Abus d’ocytocique. Lutte contre un bassin rétréci . Col résistant . Disproportion foeto-pelvienne . Tm prævia . Hypertonie : une tension permanente avec mauvais relâchement UT due : Surdistension UT Abus d’ocytocique UN HRP

2 Les anomalies de la dilatation cervicale : Les dystocies cervicales : Un col anormalement résistant . DFP . Les dystocie de démarrage : Rares contractions utérines sur un col simplement ramolli .