ENTERO-COLITES INFECTIEUSES MALADIES INFLAMATOIRES DE L’INTESTIN Dr Monica Stetiu Mocanu Service d’Hépato-gastroentérologie Centre hospitalier EURE-SEINE

Diarrhées aiguës : épidémiologie 3 millions de consultations par an en France Pic épidémique hivernal (décembre-janvier) lié aux gastro-entérites virales et recrudescence estivale (infections bactériennes) Guérison en moins de 3 jours chez 80% des sujets

Diarrhées aiguës : mode de transmission Eau souillée Aliments contaminés Baignades (piscine, eau douce, mer) Interhumaine (mains souillées)

Diarrhées aiguës : clinique Interrogatoire : caractère de la diarrhée, rectorragies (1%), glaires (syndrome dysentérique) signes associés : nausées, vomissements , douleurs abdominales, fièvre recherche d’un contage, prise alimentaire suspecte, voyage, prise d ’antibiotiques ou certains médicaments Examen : signes de déshydratation (perte de poids, soif, tachycardie, hypoTA orthostatique, oligurie)

Aliments à risque de transmettre une infection intestinale Coquillages crus (virus, vibrios, salmonelles) Poissons crus (anisakiase) Aliments à bases d’œufs crus (salmonelle) Viande de bœuf insuffisamment cuite (salmonelles, E. coli entéro-hémorragique) Volailles insuffisamment cuites (Campylobacter, salmonelles) Viande de porc insuffisamment cuite (Yersinia, salmonelles)

Diarrhées aiguës : examens complémentaires Biologie : NFS, iono sanguin, protidémie, créatininémie, CRP Bactériologie : hémocultures (si fièvre) coproculture examen parasitologique des selles répété recherche de toxines de Clostridium difficile sérologies Recto-sigmoïdoscopie : biopsies coliques (bactério, virologie, parasito)

Diarrhées aiguës : étiologies Syndrome dysentérique : Salmonelle, Shigelle, E. coli entéro-hémorragique Campylobacter, Yersinia Amibiase (voyage dans des zones endémiques) Syndrome cholériforme : E.coli et staphylocoque entérotoxinogènes Vibrio cholerae, Vibrio hemolyticus

Diarrhées aiguës : étiologies Cas particuliers : gastroentérites virales (rotavirus) colite pseudo-membraneuse (Clostridium difficile), colite post-antibiotique diarrhée des voyageurs (Tourista) toxi-infection alimentaire diarrhée des immunodéprimés (cryptosporidies, microsporidies, cytomégalovirus)

Toxi-infections alimentaires collectives Au moins 2 cas groupés similaires d’épisodes digestifs (diarrhée aiguë) dont la cause a une même origine alimentaire Déclaration obligatoire Enquête épidémiologique et vétérinaire Principales causes en France Salmonelles Clostridium perfringens Staphylocoque aureus

Toxi-infections alimentaires collectives : principes de prévention Respect des bonnes pratiques de transport, stockage et préparation des aliments Respect des chaînes du chaud et du froid Hygiène des mains

Diarrhées aiguës : principes de traitement ré-hydratation orale (solutés OMS ) ou parentérale et correction des troubles hydro-électrolytiques (en cas de vomissements) traitement symptomatique : TIORFAN, pansements intestinaux (SMECTA, ACTAPULGITE), régime anti-diarrhéique, anti-spasmodiques, anti-émétiques antibiothérapie (quinolones, amoxicilline, macrolides), métronidazole ou vancomycine orale (colite pseudo-membraneuse)

Colite pseudo-membraneuse

Maladies inflammatoires chroniques de l ’intestin (MICI) : Maladie de Crohn Affection inflammatoire chronique du tube digestif évoluant par poussées, dont les localisations principales sont iléales, coliques et anales Epidémiologie : incidence : 6/100 000 habitants environ 1 personne sur 1000 en France légère prédominance féminine (ratio : 1.4) pic d ’incidence entre 20 et 40 ans formes familiales, prédisposition génétique (CARD 15)

Maladie de Crohn : clinique signes digestifs : diarrhée chronique, douleurs abdominales inexpliquées (syndrome pseudo-appendiculaire) complications : fistule, occlusion, péritonite, hémorragie signes généraux : amaigrissement, fièvre signes extra-digestifs : arthralgies, érythème noueux, aphtes buccaux, uvéite

Maladie de Crohn : diagnostic Biologie : syndrome inflammatoire (VS, CRP), anémie, carence martiale, ASCA Iléo-coloscopie : lésions discontinues et segmentaires (érythème, ulcérations aphtoïdes, pseudo-polypes, sténoses) ; biopsies : granulomes épithélioïdes (30% des cas) ; recherche de lésions dysplasiques Entéro-IRM et IRM pelvi-périnéale : épaississement pariétal, sténoses, trajets fistuleux Scanner abdomino-pelvien : recherche de complications (collections abcédées) Vidéo-capsule du grêle ?

Maladie de Crohn : aspects endoscopiques

Maladie de Crohn iléale: aspects endoscopiques

Crohn : IRM

Iléite terminale

Maladie de Crohn : principes de traitement Traitement des poussées : 5 ASA, corticoïdes (prednisolone, budesonide), infliximab (REMICADE) ou adalimumab (HUMIRA) (anti-TNF alpha) Assistance nutritive (nutrition parentérale ou entérale) Régime sans résidus et sans lactose lors des poussées, ou en cas de sténose iléale Sevrage tabagique Traitement d ’entretien : 5 ASA, immunosuppresseurs (azathioprine, methotrexate , anti TNF alpha ) Traitement chirurgical : en cas de complications , sténose , occlusion, résection iléale ou iléo-caecale, colectomie segmentaire ou sub-totale, stricturoplastie, chirurgie proctologique (drainage d’abcès)

ANTI-TNF-alpha Bilan pré-thérapeutique: Vérifier l’absence d’infection évolutive IDR à la tuberculine (ou quantiferon) Radio thoracique ou scanner Vérifier l’absence d’infection virale B , C ou VIH Vérifier l’absence de cardiopathie décompensée, de maladie neurologique (SEP, névrite optique), de cancer évolutif Vérifier les vaccinations Grossesse : à éviter pendant le 3ème trimestre

ANTI-TNF-alpha Effets secondaires et surveillance: Manifestations allergiques immédiates ou retardées Infections (réactivation de tuberculose), consultation en cas de fièvre Eruptions cutanées (eczéma, lésions psoriasiformes) Insuffisance cardiaque (cardiopathie sévère) Rarement : lymphomes (association avec azathioprine)

Infliximab (REMICADE®) Anticorps monoclonal chimérique ciblé qui neutralise de façon spécifique le TNF-alpha Perfusions IV de 5 mg/kg sur 1 à 2h lors d’une courte hospitalisation en ambulatoire Induction à S0, S2, S6 puis entretien toutes les 8 semaines Indications : Adulte ou enfant ayant une poussée sévère de Crohn non contrôlée par les corticoïdes et/ou immunosuppresseurs, ou chez lesquels ces traitements sont mal tolérés ou contre-indiqués Crohn avec fistule RCH en poussée modérée ou sévère, sans réponse aux corticoïdes et immunosuppresseurs

Adalimumab (HUMIRA®) Anticorps monoclonal produit grâce à la biotechnologie pour neutraliser le TNF-alpha AMM dans le Crohn en 2007 Seringues ou stylos pré-remplis dosés à 40 mg Administration sous-cutanée à domicile par une infirmière ou par le malade lui même Traitement d’induction S0 (160 mg) puis S2 (80 mg) Traitement d’entretien 40 mg toutes les 2 semaines Réactions locales aux points d’injection : 5% des cas

MICI : Recto-colite hémorragique Définition : affection inflammatoire chronique et récidivante, d ’étiologie inconnue, intéressant le colon et rectum Epidémiologie : incidence : 3.5/100 000 habitants sex ratio : 0.9 Entre 20 et 50 ans (âge moyen : 40 ans)

Recto-colite hémorragique : clinique signes digestifs : diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales, faux besoins, ténesme forme grave : méga-colon toxique signes extra-coliques : cholangite sclérosante (cholestase) rhumatisme inflammatoire érythème noueux, pyoderma gangrenosum uvéite thromboses veineuses

Recto-colite hémorragique : diagnostic Biologie : syndrome inflammatoire (CRP), anémie, hypoalbuminémie, ANCA coproculture et examen parasitologique des selles : négatifs Coloscopie : lésions diffuses et continues (muqueuse granuleuse, pétéchiale, ulcérée) risque accru de cancer colique (pancolite après plus de 10 ans d’évolution)

Recto-colite hémorragique : aspects endoscopiques

Recto-colite hémorragique : traitement médical : formes rectales ou recto-sigmoïdiennes : suppo ou lavements de 5 ASA ou corticoïdes pancolites : 5 ASA, corticoïdes par voie orale ou parentérale poussées sévères : corticoïdes IV, Infliximab (REMICADE), Ciclosporine chirurgical : colites graves ou échec du traitement médical (colo-proctectomie et anastomose iléo-anale)