LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG Epidémiologie - Prévention

Accident Exposant au Sang Tout contact... percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure) Avec... du sang un liquide biologique souillé par du sang

du risque de transmission lié au sang EPIDEMIOLOGIE du risque de transmission lié au sang

Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

Contamination virale des liquides biologiques Risque selon le type de liquide biologique Virus Prouvé Possible Nul VHB Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles biol. contenant vaginales, liq ascite, du sang salive, LBA VHC Sang Sperme, sécrétions Urines, selles, vaginales, LBA larmes, salive VIH Sang, liquides Sperme, sécrétions Urines, selles, biol. contenant vaginales, LCR, liq ascite larmes, salive du sang, & amniotique, LBA D’après le rapport Dormont 1996

Evaluation du risque de contamination lié aux AES Dépend de plusieurs facteurs : Portage chronique, durée de la virémie Prévalence de l’infection Taux de transmission après exposition Fréquence des expositions au sang

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB Virus Evolution Nb* de Risque Charge virale Vaccin Prophy- chronique porteurs après plasmatique laxie chroniques APC VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-10 4 Non Oui VHC 60-80 % 500 000 3 % 10 4- 10 6 Non Non VHB 10 % 100 000 30 % 10 6- 10 9 Oui Oui * estimation du nombre de personnes infectées en France

Infections VIH professionnelles en France (2001) Année d’AES 1997 29 présumés 1996 1995 13 documentés 1994 1993 1992 1991 1990 1989 Avant 1989 2 4 6 8 10 12 14 16 BEH 12/2002 49-51

Infections VIH professionnelles selon la profession (France - 2001) 13 cas Non précisé documentés Aide opérat 29 cas Chirurgien possibles Dent-Assist Labo-Biol AS - AH Médecin Infirmière 5 10 15 20 25 BEH 12/2002 49-51

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 Patient source SIDA 9 Lymphadénopathies 2 Primo-infection 1 VIH+ non traité-stade ? 1 BEH 12/2002 49-51

13 séroconversions VIH documentées (France - juin 2001) 12 infirmier(e)s et 1 interne 6 malgré une chimioprophylaxie 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV BEH 12/2002 49-51

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine

Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde 15 6 - 41 Sang visible sur le 6,2 2,2 - 21 matériel Procédure avec aiguille 4,3 1,7 - 12 en IV ou en IA direct Patient source en phase 5,6 2 - 16 terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06 - 0,52 * tous significatifs (p < 0,01)

Facteurs de risque de transmission du VIH La source stade clinique (SIDA) charge virale traitement / résistance L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse diamètre de l’aiguille délai entre geste et AES Le soignant port de gants prise d’une prophylaxie L’analyse des circonstances des contaminations professionnelles connues permet d’identifier un certain nombre de facteurs de risque. L’importance de certains a été confirmé par une étude cas-témoin (cf. diapos suivantes), d’autres ont fait l’objet d’études in vitro (cf études de Mast et Bennett diapos suivantes).

Séroconversions VHC documentées (France – 2001) 43 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 32 avec patient - source VHC + 11 avec patient de statut inconnu 40 piqûres, 2 coupures, 1 contact sur peau lésée BEH 12/2002 49-51

Séroconversions VHC Matériels en cause (France - juin 2001) Suture Tube Dispositif à Cutter Lancette Aig. divers ailette Trocard- mandrin Aig SC. IM Aig. Dialyse Syst. Prél. IV BEH 12/2002 49-51

Risque professionnel par exposition au sang en dehors des soins Filière déchets (BEH 1994 ; 25) 2 séroconversions VIH conteneur ouvert aiguille dans sac poubelle Prison (Lancet 1991 ; 338 - AJIC 1997 ; 25) 1 séroconversion VIH agression avec aiguille 1 séroconversion VHC projection oculaire

Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 800 700 600 500 400 300 200 100 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Obligation VACCIN vaccinale

EPIDEMIOLOGIE des AES

Surveillance des AES Méthodes Déclaration spontanée à un système centralisé En France : notification à la Médecine du Travail Surveillances mise en place : AP-HP, CCLIN Limites : sous-déclaration analyse surtout descriptive, manque de dénominateurs Surveillance prospective « active » par des enquêteurs Recueil conjoint de dénominateurs : effectifs, matériels commandés, gestes réalisés

AES déclarés dans les établissements de soins Sur 100 AES déclarés : 61 à 67 chez des infirmier(e)s 58 à 75 piqûres 30 à 35 lors de prélèvements 50 à 66 après le geste (recapuchonnage, objets souillés mal éliminés…) Source : D. Abiteboul - Blood exposure data in Europe in: C. Collins. Occupational blood-borne infections: risk and management. 1997 pp: 59-74

Incidence des accidents percutanés Catégories Incidence estimée professionnelles APC / personne / an Infirmièr(e) 0,1 - 0,8 France, USA, Italie Préleveur 0,4 « Phlebotomist » USA Médecin 0,1 - 1,8 USA, Danemark Dentiste 3 - 4 USA Chirurgien 6 - 13 France USA

AES en services de soins

Enquête Médecine Réanimation du GERES Enquête multicentrique prospective du 1/4/1999 au 31/3/2000 Recueil: des AES (questionnaire GERES) des gestes invasifs pratiqués (1 sem. par trimestre) des infirmier(e)s exposées présent(e)s Recensement des matériels commandés par chacun des services participants

Soit 1506 infirmier(e)s (effectifs pendant la durée de l’enquête) Population incluse 32 hôpitaux (dont 8 de l’enquête 1990) 94 unités 65 unités de médecine : 884 IDE 29 unités réa / USI : 622 IDE Soit 1506 infirmier(e)s (effectifs pendant la durée de l’enquête)

Incidence des AES en 1999-2000 par infirmière et par an [IC 95%] 1999 - 2000 AES = 0,12 / inf /an [0,11-0,14] Piqûres = 0,08 / inf /an [0,07-0,10] 1990 AES = 0,43 / inf /an p < 0,0001 Piqûres = 0,32 / inf /an p < 0,0001

Procédures en cause dans 130 piqûres Prélèvement 63 (48 %) veineux 35 (27 %) hémoculture 5 ( 4 %) test invasif 8 ( 6 %) artériel 15 (11 %) Injection 19 (15 %) sous-cutanée 17 (13 %) Perfusion 18 (14 %) pose (mandrin de KT) 15 (11 %) dépose (micro-perfuseur) 2 ( 3 %) Manip chambre impl. 9 ( 7 %)

Hiérarchie du risque Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés 1990 2000 Facteur de réduction Prélèv. capill 7 1* 7 Injection SC 11 3* 3,5 Prélèv. artériel 17 12 - Prélèv. veineux 23 7* 3,2 Pose de perf 26 9* 2,8 Dépose de perf 31 7* 4,4 Hémoculture 46 7* 6,5 Ch. Implantée 410 25* 17 * p < 0,01 Risque faible Risque élevé

Hiérarchie du risque 1999 - 2000 Nombre de piqûres pour 100 000 gestes réalisés Prélèvement capillaire 1 Injection SC 3 Prélèvement IV 7 Hémoculture 7 Dépose de perfusion (ailette) 7 Pose de Perfusion (KT) 9 Prélèvement artériel 12 Ch. Implantée 25

Mécanismes en cause lors des piqûres Pendant le geste 47 (36 %) Insertion, retrait de l’aiguille... Après le geste 83 (64 %) Elimination différée d’objets souillés 26 (20 %) Conteneur (trop plein, mal utilisé…) 33 (25 %) Recapuchonnage 10 (8 %) Désadaptation (de l’aiguille à la main) 3 (2,5 %) Activation de la sécurité 8 (6 %) Autres 3 (2,5 %)

Quelques indicateurs d’évolution des pratiques 1990 1991 - 1992 1999 - 2000 (N=137 ) (N=73) (N=130) Piqûre par recapuchonnage 14 % 11% 7,5% Piqûre par objets traînants 35% 27% 20% Pas de conteneur à proximité 87 % 40% 47% Pas de port de gants 72 % 68% 54%

Conclusion Incidence des AES divisée par 4 entre 1990 et 2000 - 1990 : 0,32/IDE/an  2000 : 0,07/IDE/an - 1990 : 18,1/100 000 actes  2000 : 4,7/100 000 actes Décroissance plus importante dans les unités avec>66% de matériel sécurisé Diminution des accidents évitables Mais : plus d ’1 AES sur 2 dus à l ’élimination incorrecte d ’objets souillés Limites : échantillon d ’hôpitaux, pas forcément représentatif des hôpitaux français

Impact des matériels de sécurité sur la fréquence des APC dans 6 CHU aux USA (1993-1995) Phase 1 Phase 2 Matériel de Dispositif de Dispositif de Dispositif de prélèvement prélèvement sous- sécurité n° 1 sécurité n° 2 veineux vide standard Nb d’APC / 3,6 / 100 000 0,9 / 100 000 1,2 / 100 000 100 000 prélèv. Source : CDC. MMWR 1997; 46 : 21-25

AES au bloc opératoire

Fréquence des AES au bloc 6% des interventions [1.3% (Gerberding) - 15% (Tokars)] 10 fois plus fréquents qu’en Médecine Moins à risque : aiguilles de sutures pleines prédominance des contacts cutanéo-muqueux Incidence des accidents percutanés (APC) 0.4 - 10 APC/chir/an (Heald 1990 - Geres, 1991)

Facteurs de risque d’AES au bloc L’opérateur est le plus exposé Facteurs de risque Fermeture pariétale Utilisation de doigts pour tenir les tissus Suture de plans profonds à l’aveugle Procédure > 3 hrs Saignement > 300 ml (Gerberding) Double paire de gants :  60 à 70% des contacts de la main avec le sang

Inoculum lors d’une piqûre Le volume de l’inoculum augmente avec la profondeur le calibre de l’aiguille si aiguille creuse (x 2) Mast. J Infect Dis. 1993 ; 168. Bennett. J Am Coll Surg. 1994 ; 178.

PREVENTION

La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l ’hépatite B Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions universelles Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

Vaccination anti-VHB Personnels vaccinés avant 25 ans Si risque d ’AES, intérêt d ’un contrôle des AcHBs même si ce n ’est pas exigé réglementairement “ Les résultats des marqueurs sérologiques du VHB …doivent être remis au soignant afin qu’il puisse s’y référer et les produire en cas d’AES.” Circulaire DGS/DH du 9/12/99

Non-Répondeurs après vaccination anti-VHB Taux d ’AC anti-HBs < 10 UI /L Contrôle réalisé 1 mois après un rappel Absence d ’hépatite B en cours Personne ayant reçu doses additionnelles (max 6 injections en tout)

Les « Précautions standards » (1) Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 Remplacent les « précautions universelles »  qui ne prenaient pas en compte le risque de transmission soigné - soigné et soignant - soigné 43

Les « Précautions standards » (2) - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées - Protéger toute plaie - Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin - Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités 

Les « Précautions standards » (3) - Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés - Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)   - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …)

Les « Précautions standards » (4) - Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou un autre liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 %, ou un autre désinfectant efficace - Vérifier que le matériel a subi une procédure d’entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d’être réutilisé - Placer les matériels à utiliser dans des emballages étanches marqués d’un signe distinctif

Les « Précautions standards » (5) Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

Mesures de prévention au laboratoire - Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement par tous les prélèvements (l’identification de prélèvements «  à risque  » est une mesure qui peut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) - Ceux-ci doivent être transportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche  - Il est interdit de pipeter «  à la bouche  »

Mesures de prévention au bloc opératoire Double gantage : le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc (Gerberding et coll.) Aiguilles à bout mousse pour les plans aponévrotiques Proscrire l’utilisation d’aiguilles droites (7 fois plus de risque qu’aiguille courbes) Agrafes pour la peau Pas de passage de la main à la main Lunettes de protection Elimination par l ’opérateur de ses aiguilles et lames (penser aux autres)

Surveillance des AES « Un recueil de données sur les AES doit être mis en place dans chaque établissement » Circulaire DGS/DH du 20/4/98 sur la prévention Circulaire DGS/DH/DRT du 8/12/99 (grille du GERES)  Rôle du médecin du travail en collaboration avec le CLIN Accréditation : référence SPI 7

Pourquoi un surveillance des AES ? Disposer d’un dispositif d’alerte : repérer les dysfonctionnements et prendre rapidement des mesures correctrices Cibler les actions de prévention Evaluer leur impact

CONDUITE A TENIR en cas d ’AES

Conduite à tenir en cas d’AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence (référent ou Urgences) - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l’accident de travail Contacter la médecine du travail mise en place du suivi, analyse des causes de l’AES 0 - 5’ 0 - 4h 0 - 24h 0 - 7j

Dispositif post-AES (Circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 9 avril 1998) Information homogène, écrite Démarches rapides Avis d’un médecin référent Prophylaxie éventuelle Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Le but de ce dispositif post-AES est d’assurer à toute personne exposée une prise en charge de qualité, 24 h sur 24 quelque soit son lieu et son mode d’exercice. La circulaire du 9 avril 1998 insiste sur la nécessité de diffuser l’information sur ce dispositif tant au niveau de l’ensemble des intervenants potentiels qu’auprès des interessés.

Evaluation du risque L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

Chimioprophylaxie post-AES INDICATIONS Repose sur la circulaire DGS/DH/DRT/DSS du 3 avril 2003 les recommandations du Rapport Delfraissy (dernier =2002) Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures évaluation rigoureuse du risque pour une prescription adaptée

Prophylaxie antirétrovirale Traitement de base = trithérapie deux IN + 1 IP Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Place de la bithérapie ? Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines

Recommandations de la circulaire de 2003 La Chimioprophylaxie doit être réservée aux situations à risque identifiable . Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas en faveur de la CP Chimioprophylaxie : 2 IN ( AZT+3TC en particulier) + 1 IP IP : nelfinavir ( viracept) ou lopinavir (kaletra) Non indiqués sans un avis spécialisé: Abacavir, INNRT , association D4T+DDI, Indinavir

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP non recommandée CCM (quantité importante sang) CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP non recommandée CP non recommandée

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. sexuelles Source VIH+ (PTAS) Source inconnue Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommandée si FDR Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%° CP recommandée si FDR Anal insertif CP (0,01-0,18%) CP recommandée si FDR Vaginal insertif CP (0,03-0,09%° CP non recommandée Rapport oral À évaluer au cas par cas (non quantifié) CP non recommandée

Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions Source VIH+ (PT) Source inconnue Seringue abandonnée CP non recommandée CCM avec quantité sang importante CP si durée expo sup à 15 mn (0,006-0,19%) Autres cas (cf expos prof)

Choix du traitement antiretroviral - Patient VIH+ non traité (jamais) : traitement standardisé = (cisih )= 2INN + 1 IP - Patient VIH + traité : -=>Charge virale détectable = historique des traitements, génotypage , ( avis spécialisé) =>Charge virale indétectable : même traitement que le patient source ou avis spécialisé Patient en interruption de traitement : Si charge virale indétectable avant = idem tt Sinon : avis spécialisé

Choix du traitement ( patient source traité) Si le traitement contient abacavir, névirapine, sustiva, indinavir, stavudine+ didanosine => avis spécialisé Idem si grossesse possible ou en cours

Suivi après AES Statut du patient-source VIH + VHC + VHB PRELEVEMENT INITIAL Ac anti-VIH Ac anti-VHC + transas + Ac anti-HbS Statut du patient-source VIH + VHC + VHB SUIVI OU STOP

Prise en charge médicale SUIVI VIH (1) Suivi médico-légal avant le 8ème jour au 3ème et 6ème mois Consultation supplémentaire à 3 - 6 semaines symptômes de primo-infection ? sérologie + antigénémie P24 (ou ARN VIH plasmatique) Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

Prise en charge médicale SUIVI VIH (2) Si traitement Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande 3 - 6 sem. APRES L’ARRET sérologie + antigénémie P24 ou ARN VIH plasmatique 3 mois APRES L’ARRET sérologie Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible

Prise en charge médicale SUIVI VHC (circulaire du 8/12/99) Surveiller ALAT = BASE Minimum J0, 1, 3 et 6 mois AC anti-VHC à 0, 1, 3 et 6 mois Patient-source VHC+(PCR+) ou inconnu

Prise en charge médicale SUIVI VHC PCR chez le soignant si ALAT ou systématique à 1 mois Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002)  soit traitement d’emblée  soit surveillance des ALAT et traitement si

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Vacciné et répondeur Ac anti-HBs > 10 mUI/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi Patient-source AgHBs+ ou inconnu

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologie VHB à J0, 3 et 6 mois Patient-source AgHBs+ ou inconnu

Prise en charge après exposition au VHB (circulaire du 8/12/99) Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-HBs < 10 mUI/ml Considérer comme non-répondeur Patient-source AgHBs+ ou inconnu