Asthme de l’enfant

BRONCHIOLITES 6 à 10 % des enfants < 2 ans 450000 à 500000 nourrissons / an maximum de fréquence entre 2 et 8 mois augmentation de 9% / an depuis 1996 2 % d ’ hospitalisations origine virale: - 60 à 90 % : VRS - 5 à 20 % : parainfluenzae -autres virus : influenzae, ade- novirus, rhinovirus

Asthme enfant

Asthme enfant

NAISSANCE Processus de réparation/ remodelage allergène Inflammation des voies aériennes Amplification de la réponse immune Education Th2 ASTHME Réponse Th2 primaire allergène HRB Déviation immune Education Th1 Absence de symptômes allergiques ENFANCE IN UTERO

Pollution Surpopulation Pauvreté Bactéries BK Infection virale Infection parasitaire IgE polyclonales Th-1 Th-2 Aéro-allergènes Hypersensibilité retardée Atopie asthme,eczéma,rhinite GENES

BRONCHIOLITES FACTEURS FAVORISANTS -étroitesse des voies aériennes inférieures, âge, prématurité -bronchodysplasie -déséquilibre du rapport TH1-TH2 à la naissance que l ’infection virale va aggraver au profit des TH2 -tabagisme -facteurs environnementaux

BRONCHIOLITES Nécrose épithéliale bronchiolaire Oedème sous-muqueux Diminution de l ’épuration muco-ciliaire OBSTRUCTION DE LA LUMIERE -par diminution de calibre -par sécrétions DISTENSION RAREMENT BRONCHOSPASME

BRONCHIOLITES -Immaturité immunologique Production d ’IgG faible jusqu ’à 8 mois après la naissance - IgG maternelles pendant 6 mois IgG2 basses jusque 1 an = la majorité des anticorps antipolysaccharidiques(pneumocoques,méningocoque, haemophilus ) Déficit en IgA sécrétoires IgE :taux accru par les rhinobronchites virales

BRONCHIOLITES Immunité humorale IgM 5à8 jours - 3 mois IgA 5à8 jours IgG 15 jours - 6 mois IgE anti-VRS : - pas de rôle protecteur - dans les sécrétions nasopharyngées chez 45% des enfants siffleurs

BRONCHIOLITES Immunité cellulaire REPONSE IMMUNE SPECIFIQUE: -Th1( IL2 -IFNgamma ) : cytotoxique -Th2 ( IL4 ):augmentation de la production d ’anticorps par les lympho B REPONSE CELLULAIRE : -Cellules NK -macrophages,monocytes,polyclunéaires poly-éosinophiles ( ECP ) -mastocytes, poly-basophiles(histamine, leuco-triène C4)

BRONCHIOLITES-Médiateurs pro-inflammatoires -LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées au cours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS ) -Résultats identiques pour l ’ECP,les cytokines(IL4) et les molécu- les d ’adhésion(ICAM1) -La production de cytokines à la phase aiguë de bronchiolite est cor- rélée au risque d ’asthme(RENZI et al) . La production d ’interféron gamma est plus basse chez les enfants qui ont développé un asthme que chez les enfants indemnes

Asthme de l’enfant

AGENT PATHOGENE INITIAL MASTOCYTES MACROPHAGES C EPITHELIALES -MOBILISATION DES C DE L ’INFLAMMATION -VASODILATATION -HYPERSECRETION -BRONCHOCONSTRITION MEDIATEURS EOSINOPHILES RADICAUX LIBRES D ’O2 PROTAGLANDINES LEUCOTRIENES ENZYMES LYSO (protéases élastases) PAF-ACETHER

BRONCHIOLITES-Asthme LABBE et al (1985) : 56% de récidives après 18 mois d ’évolution KORPPI et al (1993) : 127 enfants suivis pendant trois ans : -76% sifflent entre 1 et 2 ans -58% sifflent entre 2 et 3 ans

BRONCHIOLITES-Asthme SIGURS et al (1995) : 47 enfants suivis pendant 2 ans après une bronchiolite : 23% de ces enfants ont présenté au moins 3 épi-sodes broncho-obstructifs contre 1% chez les 93 témoins NOBLE et al (1997) : après 10 ans,persis- tance de toux,wheezing,asthme : bronchodi-latateurs chez 33% des enfants

BRONCHIOLITES-Asthme BROOK (1995) : 488 enfants de 0 à 4 ans plus de risque de rester siffleur chez l ’enfant aux antécédents d ’atopie en cas de test à la métacholine positif et de pricks tests positifs Plusieurs études montrent la persistance d ’une HRB et d ’un trouble ventilatoire obstructif 10 ans après 1 bronchiolite

BRONCHIOLITES-Asthme MARTINEZ (1995) : 1246 nouveaux-nés recrutés de mai 1980 à octobre 1984 afin de rechercher les causes de whee- zing avant l ’âge de 3 ans et les facteurs qui conditionnent sa persistance à 6 ans- 113 enfants ont des sifflements avant 3 ans et à 6 ans : antécédents maternels d ’asthme,IgE T augmentées,EFR anor- male à 6 ans

BRONCHIOLITES évolution Hyperréactivité bronchique - asthme (25%) asthme du nourrisson si 3 bronchiolites Surinfections récidivantes 23 à 60% Trouble ventilatoire obstructif - risque pour la croissance pulmonaire dans ces zones distendues

BRONCHIOLITES Evolution Si facteurs de risques: -persistance de sifflements après 2 ans -antécédents familiaux atopiques -eczéma -IgE T augmentées -tests cutanés pneumallergènes positifs Asthme évolutif au delà de 6 ans Pas de facteurs de risque: Régression dans 60% des cas après 6ans

BRONCHIOLITES-HRN-HRB Rhinites, éternuements Toux spastique ou productive nocturne ou diurne Sifflements respiratoires Toux -Sifflements après effort Symptômes en dehors des surinfections

BRONCHIOLITES Trouble ventilatoire obstructif Dyspnée d ’effort Sifflements Distension thoracique Diminution du murmure vésiculaire Sibilants à l ’auscultation Distension pulmonaire radiographique EFR-Gaz du sang

BRONCHIOLITES-Bilan Radiographie thoracique Tests cutanés allergiques Biologie :- NFS-éosinophilie - IgA-IgG-IgM- -Sous-classes IgG -Alpha1-antitrypsine -IgE totales -Test de sueur EFR - Bronchofibroscopie

BRONCHIOLITES Dg Différentiel RGO Plutôt co-facteur que facteur unique Arcs vasculaires Fistule trachéo-bronchique Trachéobronchomalacie Corps étranger Mucoviscidose

BRONCHIOLITE - Traitement - DRP - Kinésithérapie respiratoire - Oxygénothérapie dans les formes sévères - Antipyrétiques - Rarement antibiothérapie, sauf si surinfection bactérienne - Corticothérapie non efficace dans cette phase aigue Bronchodilatateurs non utiles dans cette phase aigue

BRONCHIOLITES-Traitements TRAITEMENT DE L ’HRN-HRB: -antihistaminiques,kétotifène -DRP, Tt locaux -corticothérapie inhalée : chercher la dose minimum efficace en fonction de l’âge chambres d’inhalations - aérosols -bronchodilatateurs B2 courte durée ou longue durée d’action -kinésithérapie respiratoire

Asthme de l’enfant

Asthme de l’enfant - 7 à 10% des enfants avec une prévalence qui a doublé depuis 10 ans pays à forte prévalence ( 2,6 et 12% ) : Australie, France, Grande-Bretagne, USA pays à prévalence moyenne ( 1,5 à 2,5 % ) : Norvège, Nigéria, Suède, Suisse, Turquie pays à faible prévalence ( < à 1% ) : Afrique du sud, Danemark, Finlande, Gambie, Inde, Japon

Asthme enfant

Asthme de l’enfant

Asthme de l’enfant

Asthme de l’enfant

Asthme de l’enfant

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Asthme enfant

Asthme enfant

Asthme enfant

Asthme de l’enfant - aspects cliniques Rhinite associée dans plus de 80% des cas Crise d’asthme typique isolée souvent nocturne ou après effort bronchites avec asthme Toux spastique nocturne ou après effort ou au contact de substances irritantes ( tabac …) Parfois sifflements respiratoires réguliers constatés par les parents au repos ou lorsque l’enfant s’agite - ATCD familiaux, eczéma, allergie alimentaire

Asthme enfant

Asthme enfant

Asthme de l’enfant- bilan allergologique - Tests cutanés allergiques : -possibles à tout âge,avec tests témoins,en raison du dermographisme possible chez le jeune enfant IGE Totales RAST Phadiatop Tests multi-allergiques alimentaires sanguins pour les trophallergènes

Asthme de l’enfant

Asthme de l’enfant - évolution disparition à l’âge adulte dans 30 à 40% des cas, surtout si asthme léger, mais ne jamais le mésestimer, toujours faire un bilan, le traiter; il peut réapparaître à l’âge adulte, il peut s’accompagner d’une HRB persistante évolution plus péjorative en cas d’asthme sévère, de début précoce, de syndrome dermo-respiratoire, de trouble ventilatoire obstructif persistant aux EFR 5 à 10% des asthmes bénins de l’enfance peuvent devenir sévères à l’âge adulte

Asthme de l’enfant - Traitement Prévenir et Tt la réaction inflammatoire - prévenir par l’éviction de l’allergène - prévenir par la protection de la muqueuse : -antihistaminiques, kétotifène -antileucotriènes -rôle de la désensibilisation

Asthme de l’enfant - Traitement - Traiter la réaction inflammatoire : - prévention - Tt anti-inflammatoire : - corticothérapie inhalée : dose minimum efficace ( < à 500 mcg de BECLOMETASONE ou 400 mcg de BU- DESONIDE ou 250 mcg de FLUTICASONE en fonction de l’âge de l’enfant ) - association bronchodilatateurs de LDA et corticoïdes inhalés - corticothérapie orale - climatothérapie - draînage bronchique

Asthme de l’enfant-Traitement Traitement de la crise : -Bronchodilatateur de courte durée pour la crise simple avec la forme et la technique les mieux adaptées à l’âge de l’enfant -Aérosols pour les crises sévères résistant au Tt précédent : Salbutamol, Bricanyl, Atrovent -Corticothérapie injectable ou orale selon la gravité,voire par aérosols (Budésonide ) -Tt de l’infection si associée - draînage bronchique si besoin

Asthme de l’enfant - Traitement Traitement de la crise par aérosol : - Salbutamol solution à 0,5% : 0,03 mg/kg en dose d’attaque sous propulsion d’O2 pendant 10 mn, puis 0,01mg/kg toutes les 20 minutes, avec un maximum de 6 nébu- lisations par 24 H, jusqu’à régression de la crise, puis relais par chambre d’inhalation

Asthme de l’enfant - Traitements du futur - Anticorps monoclonaux humanisés anti-IGE : Xolair chez l’enfant de plus de 12 ans ( asthme allergique, IGE T < 700 Ui ) Action sur les cytokines orientant les lymphocytes T vers le profil TH1 ou TH2 ( AC anti IL5, IL4 récepteur soluble) Cytokines orientant vers le profil TH1: interféron Iej et IFNg, IL12, IL10 Antichimiokines et antagonistes des récepteurs des chimiokines

Observation 1 Enfant de 4 mois : -première bronchiolite à 1mois1/2 -toux pendant 1 mois -récidive actuelle de rhinite et toux,pas de sifflements respiratoires ATCD : eczéma, oncle maternel pollinose, gardée à domicile Examen : rhinite, râles bronchiques, pas de sibilants Radio thoracique : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif CONDUITE A TENIR ?

Observation 1 -Conclusion : - terrain atopique certain - 1 seule bronchiolite - rhinobronchite banale actuelle -Traitement : - Tt par DRP et kiné respiratoire - pas de Tt de fond - prévenir les parents du risque allergique et de la possible évolution vers l’asthme. - en cas de récidive Tt de fond.

Observation 2 -Première bronchiolite à 4 mois,puis 5 récidives jusque 1 an -actuellement rhinite,otite,toux sèche -ATCD : -pas de signes de RGO -eczéma, rougeur après prise d’œuf -asthme paternel et grand-mère maternelle, rhinite allergique maternelle -environnement : cobaye chez la nourrice chien chez la grand-mère -Examen : rhinopharyngite -Radio thorax normale -Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif Quel bilan réaliser ?

Observation 2 : quels examens pratiquer ? - Tests cutanés allergiques - Biologie : - NFS - IGE T - trophatop - IGA- IGG- IGM - Alpha 1 antitrypsine - Test de la sueur Bilan négatif Diagnostic : HRN et HRB post viroses chez un enfant atopique Quel Traitement ?

Observation 2 : quel Traitement ? TRAITEMENT DE FOND : - AERIUS - FLIXOTIDE 50 1 bouffée 2 fois/j - VENTOLINE si besoin - Draînage bronchique si besoin - DRP - Tt de l’eczéma

Observation 3 Enfant de 15 mois : bronchiolites récidivantes,rhinos fréquentes, accès de toux diurnes et nocturnes, pas de véritable crise d’asthme, eczéma ATCD atopiques familiaux, dépistage mucoviscidose négatif Examen normal Bilan : - Radio thoracique normale - Tests cutanés négatifs - Biologie IGA et IGM légèrement diminuées, IGE T nles, pas d’hyperéosinophilie, test de sueur normal Dg : - HRB post viroses chez une enfant à risque atopique Tt : - AERIUS, FLIXOTIDE 50 2 fois/j , au besoin VENTOLINE - Revue à 21 mois, persistance de toux nocturne quotidienne, Tt par AERIUS et SERETIDE 50 le soir : accalmie totale de la toux dès le changement de Tt

Observation 4 Enfant de 5 ans 1/2 Rhinobronchites et asthme très fréquentes depuis la petite enfance rhinites quasi quotidiennes , toux fréquente le matin et le soir entre les épisodes aigus , asthme après effort , eczéma : AUCUN Tt DE FOND ATCD atopiques familiaux , chat et chien au domicile familial Examen clinique : négatif , pas de râles bronchiques, pas de sibilants QUEL BILAN PRATIQUER ?

Observation 4 -pas de distension pulmonaire RADIO THORACIQUE : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire E.F.R : -CVF :0,87L (58%Nle) - VEMS : 0,76 L( 57%Nle) -DEMM :0,82L(48%Nle) - VR :0,5OL(125%Nle) soit un net syndrome restrictif et obstructif TESTS CUTANES ALLERGIQUES : positifs pour acariens, chat, chien, pollens de graminées, pollens d’armoise, de plantain. -AU TOTAL : -rhinite et asthme allergiques -insuffisance ventilatoire -polysensibilisation QUEL TRAITEMENT?

Observation 4 TRAITEMENT : -Prévention acariens, chat, chien -Clarityne 1 mes/j -Singulair 5 1cp/j -Sérétide 125 spray avec volumatic 1 bouffée 2 fois/j (voire 2 bouffées 2 fois/J) -Tts locaux : Nasonex, Cromédil si besoin -Ventoline si besoin CONSULTATION 4 mois après : -1 seul épisode d’asthme le soir de la rentrée scolaire - pas de rhinite, pas de bronchite, plus d’asthme après effort. - E.F.R. parfaitement normale CONSULTATION 8 mois après - aucun événement ORL ou respiratoire - E.F.R. normale -allègement du Tt de fond si évolution stable

Observation 5 : enfant de 6 mois Premier épisode de bronchiolite sévère : polypnée, bradypnée expiratoire, cyanose, râles bronchiques et sibilants bilatéraux Aucun atcd médical , pas d’atopie familiale, pas de symptomes digestifs, interrogatoire non contributif. Radio thoracique :- pas de syndrome bronchique sévère - pas de distension pulmonaire Après 3 jours de Tt par oxygène,aérosols de bronchodilatateurs, kiné respiratoire,aggravation des symptômes respiratoires : décision de passer l’enfant en réanimation. QUEL DIAGNOSTIC ENVISAGER ?

Observation 5 QUELS DIAGNOSTICS : - Bronchiolite sévère mais pas de distension pulmonaire majeure, pas d’atteinte bronchopulmonaire majeure - Malformation compressive - Dyskinésie trachéo-bronchique sévère mais aucun antécédent auparavant - Inhalation de corps étranger mais interrogatoire non évocateur et enfant turc nourri exclusivement au sein Le dg est une inhalation de corps étranger : sa petite sœur de 4 ans avoue, en voyant son frère partir en réanimation, lui avoir donner des cacahuètes après les avoir mâchées pour qu’il les avale plus facilement

Observation 5 Indication de bronchoscopie: retrait de fragments de cacahuètes dans l’ensemble des deux arbres bronchiques Tt : - antibiothérapie , corticothérapie , kiné respiratoire Guérison totale avec scintigraphie pulmonaire de contrôle tout à fait normale Conseils stricts aux parents de ne plus donner de cacahuètes, noisettes…. Enfant revu à 18 mois pour pneumopathie lobaire inférieure droite: - atélectasie lobaire inférieure droite totale à la radio - bronchoscopie : extraction d’une graine de tournesol - guérison totale

Observation 6 -Enfant de 3 mois: -première bronchiolite à 1 mois1/2 -deuxième bronchiolite à 2 mois1/2 -troisième bronchiolite à 3 mois -quatrième bronchiolite à presque 4 mois -ATCD: -naissance sans problème -pas de signes évocateurs de RGO -eczéma et mère asthmatique -domicile : 2 chiens , tabagisme paternel -BILAN MEDICAL : -Cs de cardiologie avant sa première bronchiolite pour cardiomégalie notée sur un compte-rendu de radio: bilan normal -hospitalisation pour la première bronchiolite:-VRS, nouveau bilan cardiaque négatif -nouvelle hospitalisation pour la deuxième bronchiolite:pas de VRS, éosinophilie à 6,7%, IGE T Nles, RAST négatifs, alpha1antiT Nle, dépistage néo-natal muco négatif, IGA IGG IGM Nles

Observation 6 -BILAN MEDICAL: -nouvelle hospitalisation pour la quatrième bronchiolite -troubles de la déglutition bien précisés par la maman -TOGD : empreinte oesophagienne postérieure -Echo cardiaque : sous clavière gauche rétro-oesopha- gienne -hospitalisation à NECKER : -fibroscopie bronchique : aspect compressif extrinsèque au niveau de la partie inférieure de la trachée et à l’origi- ne de la bronche souche droite avec obstruction battan- te de 80% de la lumière -scanner thoracique: Arc aortique droit compressif -Intervention chirurgicale: section du ligament artériel comprimant œsophage et trachée

Observation 6

Observation 7 Enfant de 6 ans : épisodes de toux sèche le matin au réveil depuis 2 ans plutôt en automne-hiver, peu de rhinite, parfois surinfection, pas d’asthme, accalmie en été ATCD : -une bronchiolite probable à un an, pas de trouble digestif évident Environnement : -un chat, un lapin, tabagisme passif Examen : quelques râles bronchiques lors de la toux QUEL BILAN ? -Radio thoracique -Tests cutanés -EFR -Biologie

Observation 7

Observation 7 -Tests cutanés : - négatifs -EFR : - pas de trouble ventilatoire obstructif -Biologie : - léger déficit en IGM -Test de la sueur positif Dg : - MUCOVISCIDOSE

Faux asthmes de l’enfant -MUCOVISCIDOSE : dépistage néo-natal , test de la sueur -DYSKINESIE CILIAIRE PRIMITIVE : rhinite, toux et bronchorrée chroniques quotidiennes dès la naissance -MALFORMATIONS MEDIASTINALES : malformations vasculaires, kyste bronchogénique … :TOGD , scanner thoracique ,endoscopie -CORPS ETRANGER TRACHEO-BRONCHIQUE : radio thoracique de face en inspiration et expiration, endoscopie -TRACHEOBRONCHOMALACIE : endoscopie -DYSPRAXIE DE DEGLUTITION , RGO : interrogatoire,TOGD et radio- cinéma de la déglutition, ph-métrie oesophagienne