Cette série de diapositives est fondée sur une présentation faite à la réunion en ligne du Congrès annuel de la Société européenne de cardiologie qui a eu lieu du 3 au 7 septembre 2005 à Stockholm, Suède. Présenté initialement par Peter S. Sever, M.D. ; Neil R. Poulter, M.D. et Björn Dahlöf, M.D., le rapport est présenté et commenté par Gordon W. Moe, M.D. dans un numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques. Les avantages associés à la réduction intensive de la tension artérielle (TA) dans la prévention de la mortalité et la morbidité cardiovas-culaire (CV) dans l’hypertension sont bien documentés. Cependant, les cliniciens se demandent souvent : Les nouveaux agents (p. ex. les bloqueurs des canaux calciques (BCC) et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) sont-ils nécessairement supérieurs aux anciens agents tels que les diurétiques et les bêta-bloquants ? Par conséquent, deux études de grande envergure, toutes deux utilisant le même paramètre primaire, ont été conçues pour comparer les « nouveaux » antihypertenseurs aux « anciens » médicaments. • Les résultats de l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) ont été rapportés en 2002 et dans un numéro précédent de Cardiologie – Actualités scientifiques. • L’étude ASCOT-BPLA récemment rapportée (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm), est le sujet du numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques sus-mentionné.

L’étude ASCOT-BPLA était conçue pour fournir des données sur les résultats obtenus avec les nouveaux agents par rapport au traitement standard avec des bêta-bloquants et des diurétiques et sur les associations de médicaments. Les hommes et les femmes âgés de 40 à 79 ans étaient admissibles s’ils étaient hypertendus (selon la définition de l’étude décrite ci-dessous) et présentaient au moins 3 facteurs de risque CV préspécifiés énumérés dans cette diapositive. • Les sujets ne recevant pas d’antihypertenseurs avaient une TA systolique > 160 mm Hg et/ou une TA diastolique > 100 mm Hg aux visites de sélection et de randomisation. • Les sujets recevant déjà des antihypertenseurs avaient une TA systolique > 140 mm Hg et/ou une TA diastolique > 90 mm Hg lors de la randomisation.

Les patients admissibles ont été assignés au hasard selon la méthodologie de l’étude PROBE à l’amiodipine ou à l’aténolol, conjointement à du périndopril ou à du bendrofluméthiazide-K, respectivement, pour atteindre la TA cible. Les protocoles de traitement, incluant le traitement d’appoint des deux régimes antihypertensifs sont expliqués dans cette diapositive. Paramètre primaire : l’infarctus du myocarde (IM) non mortel et la coronaropathie mortelle. Paramètres secondaires : l’IM non mortel; la coronaropathie mortelle; la mortalité toutes causes; la mortalité CV; l’accident vasculaire cérébral mortel et non mortel; l’insuffi-sance cardiaque mortelle et non mortelle; tous les paramètres coronariens (coronaropathie mortelle, IM non mortel [symptomatique et silencieux], angine stable chronique, angine instable, insuffisance cardiaque mortelle et non mortelle); et tous les événements et interventions coronariens (mortalité CV, IM non mortel [symptomatique et silencieux], angine instable, angine stable chronique, arythmies menaçant la vie, insuffisance cardiaque silencieuse non mortelle, AVC non mortel, maladie artérielle périphérique, interventions de revascularisation et thromboses vasculaires rétiniennes). Les auteurs de cette étude ont présumé un taux annuel d’IM non mortel et d’événements coronariens mortels de 2 % parmi ceux assignés au traitement à base de bêta-bloquant ; après ajustement pour les retraits et les permutations, ce taux a baissé à 1,42 % par année. Si le traitement à base de BCC a réduit ce risque de 20 %, après ajustement pour les retraits et la non-adhérence cumulative (20 % sur 5 ans), l’effet ITT (intention de traiter) a été estimé à une réduction de 15 % du risque. On a estimé que le nombre d’événements composés primaires s’élevait à 1150 pour un échantillon de 18 000 sujets, avec une puissance de 80 % et une signification bilatérale de 5 %. La randomi-sation a eu lieu entre février 1998 et mai 2000 ; les 19 257 patients hypertendus rando-misés provenaient de 650 pratiques générales au Royaume-Uni, en Irlande, en Suède, en Finlande, au Danemark, en Norvège et en Islande. L’étude a été arrêtée prématurément en novembre 2004 après 5,5 ans de suivi, en raison d’une différence entre les deux groupes dans la mortalité toutes causes.

Les résultats définitifs de l’étude ASCOT-BPLA ont été présentés récemment au Congrès de la Société européenne de cardiologie et ont été également publiés (Dahlof B, et al. Lancet 2005;366:895-906 and 907-913). Les principales caractéristiques de base sont indiquées dans cette dispositive et la suivante. Les patients ont été bien appariés entre les groupes ; > 80 % étaient antérieurement sous traitement antihypertensif et la plupart étaient des hommes blancs âgés en moyenne de 63 ans.

Les patients ont été bien appariés entre les groupes ; > 80 % étaient antérieurement sous traitement antihypertensif et la plupart étaient des hommes blancs âgés en moyenne de 63 ans avec des antécédents médicaux similaires, comme le montre cette diapositive.

Les effets de la TA sont indiqués dans cette diapositive Les effets de la TA sont indiqués dans cette diapositive. Dans les deux groupes, la TA a baissé significativement. Comparativement aux patients assignés au traitement à base d’aténolol, les valeurs tensionnelles étaient plus basses chez les patients assignés au traitement à base d’amiodipine pendant toute la période de l’étude. Ces différences étaient maximales le 3e mois et la différence moyenne pendant l’étude était de 2,7/1,9 mm Hg.

Le pourcentage de temps pendant lequel les patients étaient sous médicament par groupe de traitement (amiodipine, périndopril ou amiodipine + périndopril ou aténolol, bendrofluméthiazide, ou aténolol + bendroflu-méthiazide) durant la première année de suivi et pendant toute la période de l’étude est indiqué dans cette diapositive. Pendant toute la période de l’étude, 50 % de patients en moyenne ont reçu l’association amiodipine + périndopril, conformément à la répartition aléatoire, avec ou sans autres antihypertenseurs. En revanche, 55 % en moyenne recevaient l’association aténolol + bendrofluméthiazide conformément à la répartition aléatoire, avec ou sans autres antihypertenseurs.

Les résultats obtenus pour le paramètre primaire sont indiqués dans cette diapositive. Le paramètre primaire comprenant l’IM non mortel (y compris l’IM silencieux) et la coronaropathie mortelle a été réduit de 10 % chez ceux assignés au traitement à base d’amiodipine comparativement à ceux assignés au traitement à base d’aténolol. Cependant, cette différence n’atteignait pas le seuil de la signification statistique.

Tous les résultats concernant le paramètre primaire et les paramètres secondaires et tertiaires ainsi que les paramètres a posteriori sont indiqués dans cette diapositive. On a noté des réductions significatives de tous les paramètres secondaires (excepté l’insuffisance cardiaque mortelle et non mortelle) ainsi que de certains paramètres tertiaires, incluant le diabète nouvellement diagnostiqué et l’atteinte rénale, parmi ceux assignés au traitement à base d’amlodipine. Le paramètre combiné défini rétrospective-ment incluant la mortalité CV, l’IM et l’accident vasculaire cérébral a été significativement réduit de 16 %, alors que le paramètre primaire et la revascularisation coronarienne combinés ont été également significativement réduits.

Environ un quart des patients ont arrêté le traitement en raison d’un événement indésirable, sans différence significative entre les groupes de traitement. On a noté une différence significative en faveur du traitement à base d’amlodipine dans la proportion de patients qui ont arrêté le traitement à l’étude en raison d’événements indésirables graves, comme le montre cette diapositive.

Dans cette étude à grande échelle menée auprès de patients hypertendus présentant un risque modérément élevé, le « nouveau » traitement à base d’amlodipine a réduit la plupart des événements CV majeurs, incluant l’IM non mortel et non silencieux et la coronaropathie mortelle, la mortalité CV et l’accident vasculaire cérébral mortel et non mortel, et la mortalité toutes causes ainsi que le diabète nouvellement diagnostiqué, comparativement au traitement plus « ancien » à base d’aténolol. On a noté également une réduction d’environ 10 % du paramètre primaire incluant l’IM non mortel ou la corona-ropathie mortelle, mais ce taux n’atteignait pas le seuil de la signification statistique. Les investigateurs de l’étude ASCOT-BPLA ont laissé entendre que le calcul de la puissance pour ce paramètre était fondé sur 1150 événements et lorsque l’on a arrêté l’étude prématurément, ceux-ci étaient au nombre de seulement 905. L’étude n’avait donc pas la puissance nécessaire pour évaluer le paramètre primaire. Les résultats de l’étude ASCOT-BPLA sont utiles dans la pratique clinique pour deux raisons : • L’étude ASCOT-BPLA est la première à comparer formellement 2 associations d’agents antihypertensifs ; cela est important car de nombreux patients hypertendus ont besoin d’un traitement d’association pour stabiliser leur TA à une valeur cible. • Jusqu’à récemment, les bêta-bloquants et les diurétiques étaient l’association la plus fréquemment utilisée dans de nombreuses régions du monde, en partie du fait que ces médicaments, seuls ou en association, réduisent les événements CV et parce qu’ils sont relativement peu coûteux. Cependant, l’utilisation combinée d’un BCC et d’un IECA offre des avantages biologiques plausibles qui comprennent la réduction supérieure de la TA et une réduction du taux des paramètres CV et de diabète nouvellement diagnostiqué. Les principaux résultats de l’étude ASCOT-BPLA appuient ces observations. Les cliniciens devraient prendre en considération ces résultats pour déterminer la stratégie thérapeutique à adopter chez les patients hypertendus à haut risque.