Complications urinaires des fractures du bassin Dr F. MENACER Année Universitaire 2018-2019

Introduction  LES COMPLICATIONS URINAIRES DU FRACTURES DU BASSIN PORTENT ESSENTIELLEMENT SUR LE BAS APPAREIL URINAIRE, INTÉRESSANT SOIT LA VESSIE, SOIT L’URÈTRE, ET PARFOIS LES DEUX EN MÊME TEMPS

RAPPEL ANATOMIQUE 

RAPPEL ANATOMIQUE 

Fréquence : 10 – 12 % des fractures du bassin (accidents de la circulation) Age : adulte jeune 18 – 50 ans Radiologie : uroscanner UCR plus tardivement Traitement : - les lésions vésicales sont opéré en urgence - les lésions urétrale sont opérées en urgence différée un geste à proscrire est le sondage vésicale * * *

Pronostic : favorable en cas de les lésions vésicales retentissent sur la qualité de la miction et parfois la fonction sexuelle en cas de rupture de l’urètre postérieur

Anatomo-pathologie 1) LÉSIONS OSSEUSES : INTÉRESSENT LES BRONCHES ILIO-ISCHÉO-PUBIENNE PEUT ÊTRE UNI OU BILATÉRALE 2) LÉSIONS DE BAS APPAREIL URINAIRE : A) VESSIE :  RUPTURE SOUS PÉRITONÉALE : SECONDAIRE À UN ARRACHEMENT PAR LE LIGAMENT PUBO-VÉSICAL SOIT À UN EMBROCHAGE PAR UNE ISCHIE OSSEUSE ON L’ABSENCE DU TRAITEMENT :CELLULITE  RUPTURE INTRA PÉRITONÉALE : TRAUMATISME VIOLENT + UNE VESSIE PLEINE

0 Rupture mixte : qui survient d le cas d’un traumatisme extrêmement violent b) Urètre : C’est le plus fréquent Intéresse 5 – 10 % des fractures du bassin La rupture de l’urètre postérieur est la complication élective de l’arc antérieur de la ceinture pelvienne L’urètre postérieur est composé de deux parties : - urètre prostatique - urètre membraneux  Rupture de l’urètre prostatique : 2 – 12 % , le traumatisme il est violent le plus souvent il s’agit d’un enfant dont les roues de la voiture vient d’écrasé le bassin   Rupture de l’urètre membraneux : 90% , siège dans une zone de 2 – 2.5 mm située entre l’apex et le bulbe prostatique On à deux types de rupture de l’urètre  - partiel le - totale

MECANISMES : MECANISMES LESIONNELS OSSEUSES Compression antéro-postérieure : ouverture de l’anneau pelvien, open book Compression latérale : fermeture de l’anneau Cisaillement : instabilité horizontale et verticale

Physiopathologie LA RUPTURE DE L’URÈTRE (TUBE MOU, ÉLASTIQUE, RICHEMENT VASCULARISÉ) À ESSENTIELLEMENT DEUX CONSÉQUENCES : - ISCHÉMIE DU FRAGMENT URÉTRAUX - HÉMATOME DANS LE FOYER DE RUPTURE L’EXTRAVASATION URO-HÉMATIQUE A DEUX CONSÉQUENCES EN CAS DE RETARD DU TRAITEMENT : - L’INFECTION DE L’ÉPANCHEMENT URO-HÉMATIQUE ET RISQUE DE CELLULITE PELVIENNE - ORGANISATION SCLÉREUSE DE L’HÉMATOME QUI VA FIXÉ LE DÉCALAGE

Clinique LEPLUS SOUVENT IL S’AGIT D’UN SUJET JEUNE POLYTRAUMATISÉ ACCIDENTÉ DE LA CIRCULATION OU DU TRAVAIL QU’ON AMÈNE EN URGENCE, LE BLÉSSÉ EST RAMENÉ SUR UNE CIVIÈRE L’EXAMEN COMPLET DOIT PRÉCISER : - LE DEGRÉ DU POLYTRAUMATISÉ (APPRÉCIER L’ÉTAT DU CHOC DONT LA CORRECTION DOIT COMMENCER D’EMBLÉE - SI LE MALADE À URINÉ L’ASPECT DES URINES - SI IL Y’À OU NON URÉTRORRAGIE LES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT : - HORAIRE - POINTS D’IMPACT - VIOLENCE DU TRAUMATISME - ÂGE - SIGNES QUI ONT SUIVI LE TRAUMATISME  

Examen Clinique QUI DOIT ÊTRE COMPLET ET CONDUIT D’UNE FAÇON SYSTÉMATIQUE RECHERCHER UNE FRACTURE DU BASSIN : - ATTITUDE VICIEUSE DU MEMBRE INFÉRIEUR - DOULEUR À LA PRESSION OU À L’ÉCARTEMENT DES AILES ILIAQUES* DEVANT TOUTE FRACTURE DU BASSIN IL FAUT RECHERCHER UNE LÉSION URINAIRE SURTOUT SI IL Y’À UN CHOC INEXPLIQUÉ EXAMEN DE L’ABDOMEN : RECHERCHER : - GLOBE VÉSICALE - DÉFENSE OU EMPATTEMENT HYPOGASTRIQUE - PLAIE OU HÉMATOME - SIGNE D’HÉMO-PÉRITOINE - UN EMPATEMENT LOMBAIRE

Examen d’OGE : examiner la verge à la recherche d’une éventuelle urétrorragie recherche d’une grosse bourse toucher rectal : un empattement antérieur hématome périnéal avec parfois une sensation de prostate flottante Examen somatique : à la recherche d’autres lésions associe : foie, rate, rectum……

LES LESIONS (ANATOMOPATHOLOGIE) ET MECANISMES :

LES LESIONS (ANATOMOPATHOLOGIE) ET MECANISMES : Classification de Colapinto et Mc Callum. Type Aspect lésionnel I Étirement de l’urètre sans rupture. Rupture des ligaments puboprostatiques ou de l'aponévrose moyenne du périnée. II Rupture de l’urètre membraneux au-dessus du diaphragme urogénital. L’extravasation du produit de contraste est limitée au-dessus du diaphragme urogénital. III Rupture de l’urètre membraneux et du fascia urogénital. Le produit de contraste fuse dans le périnée. C'est dans ce groupe III, que les risques de sténose et d'impuissance sont les plus importants.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Uroscanner (ou UIV + échographie) : Reconstruction tridimensionnelle (3D), pour mieux analyser les lésions osseuses. Mise en évidence des lésions traumatiques des organes parenchymateux. Mise en évidence d’un pneumopéritoine ou d’un épanchement intrapéritonéal, signes indirects de lésions des organes creux ou de bulles d’air dans l’espace sous-péritonéal en cas de lésion rectale. Détecter une atteinte du haut appareil, une rupture vésicale associée, un hématome pelvien avec ascension prostatique et soulèvement vésical.

TRAITEMENT Ruptures de vessie : Contusions vésicales : Le repos au lit est conseillé et le sondage vésical n'est justifié que par une hématurie macroscopique avec caillotage. Plaies et ruptures intrapéritonéales : Le traitement est chirurgical. Suture en urgence de la plaie intrapéritonéale de la vessie après avoir s’assurer de l’intégrité des méats urétéraux et du col vésical. Le drainage des urines par une sonde de Foley ou mieux par un drainage sus-pubien pendant 10-15j. On profite de la laparotomie pour s’assurer de l’absence de lésions associées.

TRAITEMENT LA PLAIE VÉSICALE N’EST PAS DE TROP GRANDE TAILLE, PLAIES ET RUPTURE SOUS-PÉRITONÉALES : LE TRAITEMENT CONSERVATEUR : SONDE VÉSICALE À DEMEURE. INDIQUÉ SI : LA PLAIE VÉSICALE N’EST PAS DE TROP GRANDE TAILLE, LES ÉPANCHEMENTS UROHÉMATIQUES PEUVENT ÊTRE DRAINÉS AUTREMENT QUE PAR VOIE CHIRURGICALE, DIAGNOSTIC PRÉCOCE, ABSENCE DE LÉSION ASSOCIÉE NÉCESSITANT UNE LAPAROTOMIE, ABSENCE D'ESQUILLE OSSEUSE DANS LA RUPTURE. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL : SI LE BLESSÉ EST VU AVEC UN CERTAIN RETARD. ET SURTOUT SI CELUI-CI PRÉSENTE UN IMPORTANT HÉMATOME PELVIEN. SI L’UROSCANNER ÉVOQUE UNE PLAIE ÉTENDUE. LE 1ER TEMPS CONSISTE À RECONNAÎTRE LA BRÈCHE VÉSICALE ET LA SUTURER. PUIS DRAINER LA VESSIE (CYSTOSTOMIE OU SONDE À DEMEURE). ON S’ASSURE DE L’HÉMOSTASE DANS L’ESPACE DE RETZIUS ET ON LE DRAINE. LA CHIRURGIE ASSURE LA GUÉRISON RAPIDE DES LÉSIONS.

CONCLUSION Pathologie en nette augmentation avec la croissance des AVP,AC . pathologie qui touche le sujet jeune de sexe masculin entre 20-40ans a qualité très grave des complications et leurs retentissement sur la psychique du malade(sexuelle et mictionnelle) le traitement en urgence est le drainage des urines ,la réparation est une urgence différée. 

COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN Dr F-MENACER Année Universitaire 2018/2019

Introduction LES FRACTURES DU BASSIN SONT POTENTIELLEMENT GRAVES ; IL S’AGIT LE PLUS SOUVENT D’UN POLYTRAUMATISÉ AVEC DE NOMBREUSES COMPLICATIONS VISCÉRALES, ORTHOPÉDIQUES ET URINAIRES. LES COMPLICATIONS URINAIRES PORTENT ESSENTIELLEMENT SUR LA VESSIE ET L’URÈTRE DOIVENT TOUJOURS ÊTRE ÉVOQUÉES DEVANT TOUT TRAUMATISME DU BASSIN. LES LÉSIONS DE L’URÈTRE METTENT TOUJOURS EN JEU LA QUALITÉ DE MICTION, LA FONCTION SEXUELLE EST TOUJOURS COMPROMISE.

III RAPPEL ANATOMIQUE 1/LA PORTION POSTÉRIEURE: A : L’URÈTRE PROSTATIQUE : LE SPHINCTER LISSE DE L’URÈTRE. B : L’URÈTRE MEMBRANEUX : TRAVERSE LE DIAPHRAGME UROGÉNITAL ANCIENNEMENT L’APONÉVROSE MOYENNE DU PÉRINÉE, IL ENTRE EN RAPPORT À CE NIVEAU AVEC LE SPHINCTER STRIÉ DE L’URÈTRE. 2/LA PORTION ANTÉRIEURE : URÈTRE SPONGIEUX DEUX PORTIONS : PÉRINÉALE ET PÉNIENNE. LA VESSIE : LE DÔME VÉSICAL C’EST LE SIÈGE DE RUPTURES INTRA PÉRITONÉALES LES PERFORATIONS DES FACES ANTÉRO INFERIEURES ET POSTÉRO INFERIEURES SONT EXTRA PÉRITONÉALES.

RAPPEL ANATOMIQUE 

MECANISMES LESIONNELS DES FRACTURES DU BASSIN La double fracture verticale: +++ traction sur les ailerons prostatiques et vésicaux, rupture des ligaments pubo-prostatiques, étirement ou rupture de l’urètre membraneux. La fracture des 2 cadres obturateurs. La disjonction pubienne: cisaillement des ligaments pubo- prostatiques et de l’urètre. Lésion directe par écaille osseuse.

LES LESIONS (ANATOMOPATHOLOGIE) ET MECANISMES : Classification de Colapinto et Mc Callum. Type Aspect lésionnel I Étirement de l’urètre sans rupture. Rupture des ligaments puboprostatiques ou de l'aponévrose moyenne du périnée. II Rupture de l’urètre membraneux au-dessus du diaphragme urogénital. L’extravasation du produit de contraste est limitée au-dessus du diaphragme urogénital. III Rupture de l’urètre membraneux et du fascia urogénital. Le produit de contraste fuse dans le périnée. C'est dans ce groupe III, que les risques de sténose et d'impuissance sont les plus importants.

LES LESIONS (ANATOMOPATHOLOGIE) ET MECANISMES :

CLINIQUE 1-Traumatisme de l’urethre : Urétrorragie RAU Hématome en ailes de papillon Parfois, choc hypovolémique par hémorragie massive liée au traumatisme du bassin. Pronostic vital engagé.

BILAN RADIOLOGIQUE RADIOS STANDARDS: BILAN OSSEUX. ECHOGRAPHIE ABDO-PELVIENNE : VESSIE, LÉSIONS ASSOCIÉES. URO-TDM: BILAN DES LÉSIONS ASSOCIÉES PAS D’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE À RÉALISER EN URGENCE POUR DIAGNOSTIC DE RUPTURE DE L’URÈTRE = CLINIQUE UCR: SONDE RÉTROMÉATIQUE, PRESSION DOUCE, ARRÊT DÈS QUE FUITE VISUALISÉE: RISQUE SEPTIQUE

CAT Réanimation ++++ Urétrorragie + globe vésical = rupture de l’urètre. ⇒ cathéter sus pubien en urgence. Stabilisation des lésions osseuses ( fixateur… ). ECBU UCRM à urines stériles, quelques jours après le traumatisme : bilan lésionnel distal. Cystographie par cathéter sus pubien : bilan proximal.

COMPLICATIONS IMPUISSANCE: 2,5 - 60 %. Mécanisme probablement neurologique. Part anatomique et vasculaire ? 2,5- Part iatrogène ? INCONTINENCE URINAIRE: 3 - 30 %. Liée soit au traumatisme initial ou chirurgical. Généralement, insuffisance sphinctérienne.

TRAITEMENT – REALIGNEMENT ENDOSCOPIQUE Urgence différée = 2-15ème j. Après stabilisation osseuse et chez un patient stable hémodynamiquement. Position gynécologique, donc nécessité d ’une stabilisation des lésions osseuses

TRAITEMENT – REALIGNEMENT ENDOSCOPIQUE CYSTOSCOPE PAR L’URÈTRE JUSQU’À LA RUPTURE. FIL GUIDE, SI POSSIBLE. SONDE URÉTRALE TUTRICE 6 SEMAINES À 3 MOIS. ON PEUT SE GUIDER PAR DU BLEU INJECTÉ PAR LE CATHÉTER SUS PUBIEN , DANS LES CAS SIMPLES; OU UTILISER UNE DOUBLE VOIE (RÉTROGRADE PAR L’URÈTRE ET ANTÉGRADE PAR CYSTOSTOMIE)

RESULTATS post réalignement Sténose secondaire: 30 30-50%. Impuissance: 20-38 %. Incontinence: 0-12,5 %. Durée d’hospitalisation urologique courte. Peu invasif.

RESECTION ANASTOMOSE A 3 MOIS Cicatrisation complète des tissus. Repositionnement anatomique du bloc vésico vésico- prostatique. cathéter sus pubien 3 mois ou plus. Sténoses: 5-12,5 %. Impuissance: Incontinence: 2-3 %.

Prise en charge des sténoses FRÉQUENTE, SÉVÈRE ! 5-50 % SELON SÉRIES (1/2 POUR LE RÉALIGNEMENT). URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE: -STÉNOSES COURTES D’ 1-2CM. -MAXIMUM 3 ITÉRATIVES. AUTO-SONDAGES SI RÉCIDIVE. 1/3 DE GUÉRISON, 1/3 D’ÉCHEC, 1/3 D’AMÉLIORATION. -SI AUTO AUTO-SONDAGES: 20 % DE RÉCIDIVES.

RESECTION ANASTOMOSE T T-T. ou URETROPLASTIE en 1 ou 2 temps : - Sténoses longues et complexes. - Echecs d’ urétrotomie endoscopique. - Résection anastomose: 2-4 cm. - Reconstruction urétrale par lambeaux: > 4cm. - 5-15 % de récidives.

LES TRAUMATISMES DE VESSIE

Circonstances de survenue Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux violents. Les plaies par arme blanche Les plaies peropératoires (chirurgie pelvienne, coelioscopie, résection endoscopique vésico-prostatique).

Circonstances de survenue Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale : 1°) Une hyperpression vésicale (impact violent sur l’abdomen). La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie, la plus fragile. 2°) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments osseux. Ces plaies vésicales sont plus volontiers sous-péritonéales.

Diagnostic Clinique –Douleurs pelviennes, abdominales –Hématurie macroscopique Examens complémentaires –Echographie: Intégrité paroi Signes indirect : hématome –Uro-TDM : Meilleur examen Mauvais remplissage et fuites vésicales Lésions associées –UIV (si pas accès TDM) Fuite de produit de contraste –Cystographie si doute (à ECBU stérile)

Traitement RUPTURE SOUS-PÉRITONÉALE ISOLÉE : •SONDE VÉSICALE PAR VOIE URÉTRALE, 2 À 3 SEMAINES AVEC CONTRÔLE À L’ABLATION DE LA SONDE (CYSTOGRAPHIE). RUPTURE INTRA PÉRITONÉALE OU MIXTE : •LAPAROTOMIE EXPLORATRICE •EVACUER L’URINOME INTRA PÉRITONÉAL •RINCER ABONDAMMENT LA CAVITÉ PÉRITONÉALE •DRAINER LA VESSIE PAR UNE SONDE VÉSICALE APRÈS L’AVOIR RÉPARÉE PAR SUTURE (7 À 15 JOURS) •BILAN D’ÉVENTUELLES LÉSIONS INTRA ABDOMINALES ASSOCIÉES.

Conclusion **Pathologie en nette augmentation avec la croissance des AVP,AC . **pathologie qui touche le sujet jeune de sexe masculin entre 20- 40ans **la qualité très grave des complications et leurs retentissement sur la psychique du malade(sexuelle et mictionnelle) **le traitement en urgence est le drainage des urines ,la réparation est une urgence différée.