L’accès au traitement dans les pays du Sud Où en est-on? Pr. Eric Delaporte CHU Gui de Chauliac, Montpellier UMR 145 IRD / UM1

Accès au traitement dans les Pays du Sud 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2006 Vancouver Constat FSTI Esther “Accès universel” Programmes Pilotes Ex: Sénégal Access Générique Fonds Global PEPFAR Et Autres agences OMS “3 X 5” UNAIDS Drug Initiative Bithérapie ONG Prévention Traitement Prévention et traitement

Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" Couverture des besoins en traitement antirétroviral dans les pays à niveaux de ressource faible et moyen – Juin 2006 Région géographique Nb de personnes sous ARV Nb de personnes avec indication d'ARV Taux de couverture Afrique sub-saharienne 1 040 000 4 600 000 23 % Amérique latine et Caraïbes 345 000 460 000 75 % Asie du sud, de l'est et du sud-est 235 000 1 440 000 16 % Europe de l'est et Asie centrale 24 000 190 000 13 % Afrique du nord et Moyen-orient 4 000 75 000 5 % Total 1 650 000 6 800 000 24 % Les objectifs du programme 3 by 5 de l'OMS n'ont été atteint qu'à hauteur de 25 % en moyenne. Kevin de Cock, directeur du département HIV/SIDA de l'OMS a fait le point sur le relatif échec de ce programme… … en soulignant que le niveau de mobilisation des ressources financières des pays riches continue de s'accroître, ce qui permet de planifier la suite des actions avec une relative confiance. de Cock K., IAC 2006, Abs. WEPL02

People in sub-Saharan Africa on antiretroviral treatment as percentage of those in need, 2002–2005 2002 2003 2004 2005 7.2 Source: WHO/UNAIDS (2005). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: An update on “3 by 5.”

« ARV therapy in sub saharan Africa : -Complicated combination regimens -Expensive and dangerous -Severe side effects -Adherence -Rapid developpment of drug resistance in the community». Instead of promoting expensive and dangerous ARV therapies… PREVENTION » E.Katabira, D Mabey ,et al Lancet,1998

Questions Bio-Médicales Efficacité Tolérance Observance Stratégie: Place des FDCs Approche de Santé Publique et Suivi Biologique Résistance 2° ligne de traitement

Evaluations des 400 premiers patients de l’ISAARV,1998-2005 Efficacité, tolérance, observance, émergence de résistances à court terme en Afrique : idem cohortes occidentales mais taux de mortalité initiale élevé Les premières évaluations conduites sur les premiers patients de l’Isaarv et une durée de surveillance médiane de 30 mois au maximum ont montré que l’efficacité, la tolérance et l’observance étaient équivalentes aux cohortes des pays développés du Nord. Ces résultats ont été largement communiqués et en particulier par le biais d’un ouvrage consacré à l’Isaarv et édité par l’ANRS en 2002. A Desclaux, I Ndoye, B Taverne,PS Sow,E Delaporte,Ed. ANRS

Hazard rate of death after starting HAART, 404 HIV-1-infected patients, Senegal, 1998-2005 This graph, displaying an estimate of the hazard rate after HAART initiation, shows that mortality describes a peak before the first year of treatment and then decreases regularly until the 4th year of treatment. It looks stable therafter.

Principaux facteurs liés à une faible observance Infection symptomatique à J0 ou anterieurement(stade CDC B ou C) Le coût du traitement ARV L’inclusion d’une antiprotease dans le schéma therapeutique Aucun des facteurs socio-demographiques (age, sexe, lieu de residence, revenus) Lors du choix d’un traitement de première ligne, la facilité d’observance du traitement est à prendre en considération. Deux facteurs majeurs se sont révélés liés à l’observance: le coût du traitement et la nature du schéma thérapeutique. Parmi les patients recevant gratuitement leur traitement, nous avons comparé l’observance d’un schéma comprenant une antiprotéase, l’indinavir, et celle d’un schéma comprenant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, l’éfavirenz. On constate une observance moins élevée des schémas comprenant de l’indinavir, de l’ordre de 89% en moyenne versus 97% en moyenne pour l’éfavirenz. La meilleure tolérance de l’éfavirenz, sa prise unique le soir et l’absence de contraintes alimentaires importantes expliquent certainement la meilleure adhésion à cette molécule.

Evolution from baseline of viral load and CD4 count Once a day HAART regimen in treatment naive HIV-1 infected adults in Senegal ANRS 12-04 / IMEA 011 study Evolution from baseline of viral load and CD4 count -3,2 -3,5 146 142 184 199 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 3 months 6 months 12 months 15 months  VL log10 copies/ml -300 -200 -100 100 200 300  CD4 cells/mm3 On peut voir aussi l’augmentation du nombre de CD4 d’environ 200/mm3 en 15 mois

CO-BLISTER PACKS Efavirenz + Lamivudine Didanosine (EC)

Quelle stratégie de 1°ligne -Consensus pour régime sans IP efficacité,tolérance ,simplicité,observance,cout Question sur la place des FDCs MAIS -Emergence rapide de résistance et pb post PTME des NNTRI fait que la place des IP pourrait être réévaluée

ATRIPLA® : un seul comprimé réunissant TDF+FTC+EFV en une prise unique quotidienne (1) TRUVADA® SUSTIVA® ATRIPLA® + = Mathias A., IAC 2006, Abs. TUPE0098

La Triomune La trithérapie du pauvre… info traitement septembre 2006 d4T Résistance car FDC

Gain en lymphocytes T CD4 50 100 150 200 250 300 350 400 + 278 + 242 + 213 Median increase + 194 + 117 + 83 6 12 18 24 30 36 Month

Charge virale VIH-1 : analyse en intention de traiter Percentage of patients Month 3 6 12 18 24 30 36 10 20 40 50 60 70 80 90 100 75 67 45 65 68 48 52 < 400 copies/ml < 50 copies/ml

Tolérance et changement de traitement 1% toxicité à la NVP (J13) rash cutané, fièvre, transa ++ NVP remplacée par EFV 1% trouble glucidique (M36) d4T remplacé par AZT 3 % lipoatrophies - d4T remplacé par AZT 10 % neuropathies périphériques grade 4 (n=1%) grade 1 ou 2 (n=9%)

PI/r* Figure 2: Second line ARV drugs in adults and adolescents Standard second-line option if NRTI/NNRTI approach were used in first-line therapy ddI or TDF PI/r* EFV or NVP NRTI sparing option if the triple NRTI approach were used in first-line therapy ABC or 3TC (±AZT)# Place essentielle du lop/r (ALUVIA), enfin disponible au Sud??

Résistance Naturelle - Diversité Génétique en Afrique Acquise - Cohorte thérapeutique - PTME et NVP

Frequency of nevirapine resistance in women after single-dose nevirapine use to prevent HIV-1 peripartum transmission - Meta-analysis summary estimate: 34.5% [22.7% - 48.7%]

Impact de la Névirapine dans le cadre de la PTME Thaïlande (M. Lallemant): Si trithérapie avec NVP Taux CV ind. à M6:- 34% si mutations - 53% si exposé à NVP - 75% sans exposition NVP

Résistance aux ARV SÉNÉGAL : GABON et CÔTE D’IVOIRE : CAMEROUN,MALAWI: ISAARV : 30 mois de suivi patients naïfs : 11,8 % patients pré-traités : 41,7 % GABON et CÔTE D’IVOIRE : Etude transversale patients sous ARV, bithérapie (< 18 mois) > 50 % de souches résistantes CAMEROUN,MALAWI: +/- 16% à M12

Quelles stratégies Approche Approche de Clinique Santé Publique

Critères de mise sous ARV Approche de référence Homme ou femme 18 ans au moins Infection VIH-1 confirmée Stade IV Stade III et CD4<350/mm3 Stade I ou II et CD4<200/mm3 Approche SP Homme ou femme 18 ans au moins Infection VIH-1 confirmée Stade III ou IV Stade II et LT<1200/mm3

Définir l’éligibilité: STADE III OMS FACILE Candidose orale Leucoplasie chevelue Tuberculose pulmonaire dans l’année Infections bactérienne sévère Difficile: Perte de poids > 10% Diarrhée chronique > 1mois Fièvre > 1mois

Efficacité Approche SP Critères cliniques Stade III ou IV Approche de référence Charge virale CD4 Critères cliniques Stade III ou IV Approche SP Critères cliniques Stade III ou IV

Pour répondre à l’urgence mise en place d’une stratégie « allégée »de suivi (OMS) Mais Est elle acceptable,efficace, réaliste,…? Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté? Est elle nuisible au développement de plateau biologique de qualité? « Learning by doing »

Suivi Virologique Mesure de la charge virale: Du « non nécessaire » au possible ? Evolution des recommendations cf ESTHER Méthode classique : coût / appareillage (amplicor, DNA) Méthodes alternatives : Ag P24 dissocié ? - PCR Temps réel (sites ANRS) « Bandellettes » semi-quantitatives(MSF)

Suivi Biologique de qualité Papier filtre sous pli fermé Papier filtre sous pli fermé Papier filtre sous pli fermé

Accessibilité Accessibilité financière vers la gratuité? Réponse du système de Santé: Qui/où sont les PvVIH? Quel circuit thérapeutique? Comment?...

Prise en charge du VIH/Sida en Afrique 50% 100% 1 Patients 2 Consultent/ conscient 3 Proposition d’un test 4 Font effectivement le test 5 Sont référencés à un centre de traitement 6 Sont effectivement pris en charge 7 Bénéficie d’une mise sous Traitement (ARV) 8 Bénéficie d’un Suivi Biologique, social ? 9 Reste effectivement sous ARV ??

Intervention mère-enfant 50 % 100 % 1 2 Ont accès aux CPN (65 %) Ont accès au C&D VIH (20 % de 1) 3 4 Acceptent le test VIH (80% de 2) Reviennent chercher le résultat du test VIH (50 % de 3) 5 Sont effectivement traitées (80 % de 4) 4 % des femmes VIH+ bénéficient de l ’intervention en 2003 et … 9% en 2005!!!

Capacité d’absorption UNICEF Fond Mondial Banque Mondiale OMS Programme National PEPFAR ONUSIDA ONG PAM Esther UE Coopérations bilatérales BIT Coordinations Capacité d’absorption Bureaucratie, procédures… Pérennité

Conclusions En 5 ans des progrès considérables politiques,techniques mais Couverture très largement insuffisante dont la solution ne se limite pas seulement à un problème de prise en charge stricto sensu mais aussi à de nombreuses étapes en amont