Infection à C.trachomatis et mycoplasmes uro-génitaux en 2011: recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Bertille de Barbeyrac Université Bordeaux Segalen, INRA, USC Infections Humaines à mycoplasmes et à chlamydiae, Centre National de Référence des infections à chlamydiae, Bordeaux, France COREVIH – Santé sexuelle et infection à VIH- Lyon - 4 novembre 2011

Chlamydia trachomatis

Infection à C. trachomatis Infection commune Asymptomatique (50% H, 90% F) Complications : salpingite, stérilité, GEU, transmission HIV facilitée, persistance HPV? Curable Facile à diagnostiquer

En France Population infectée (3,2% des 19-30 ans) [71 000 – 203 000] cas Nombre de FIV : 45 000 Origine tubaire 40% due à C. trachomatis (50% des indications tubaires) : 9000 cas 3000 cas GEU due à C. trachomatis

 Infections humaines à C. trachomatis   Trachome Infections Problèmes de santé publique et d’actualité    A-C D-K L1-L3 Trachome Infections Sexuellement Transmises LGV

IST à C. trachomatis (D à K) Problèmes d’actualité Monde entier Adolescents Jeunes adultes 90 106 cas /an La plus fréquente des IST bactériennes Taux de transmission > 75% : TTT partenaire  www.cdc.gov/std/chlamydia  Complications et séquelles féminines  Nouveau variant de C. trachomatis en 2006

Dépistage : qui? et comment? données épidémiologiques disponibles en France ● Réseau de laboratoires sentinelles : Rénachla ● Enquêtes sur populations cibles - facteurs de risque: âge < 25 ans F < 30 ans H partenaires multiples… - centres à vocation dépistage: CDAG, CIDDIST planning familial, IVG - en Médecine préventive ● Enquête sur la population générale Prévalence - Centre IST (DAV) - Etudiants - CPEF - population générale Incidence : évolution dans le temps - réseau Rénachla

Dépistage : qui? et comment? Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie) + 1 facteur de risque en population générale ● auto-prélèvements - 1er jet d’urine chez l’homme - auto-écouvillonnage chez la femme  Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85. Prévalence - Centre IST (DAV) - Etudiants - CPEF - population générale Incidence : évolution dans le temps - réseau Rénachla

Facteurs de risque identifiés Age 25-29 (2,7%) 18-24 (3,6%) Niveau d’éducation élevé (1%) bas (12,5%) Orientation sexuelle hétero (2,6%) homo-bi (13%) Nbre de partenaires 0-1 (2,4%)  2 (13,1%) Dernier partenaire principal (2%) nouveau (8,4%)

7,9 2,4 C. trachomatis, M. genitalium et N. gonorrhoeae Chez la femme enceinte (PHRC MATIST) Age Nombre CT % MG % NG % 18-44 1006 2,5 0,8 18-24 166 7,9 2,4 25-29 317 1,3 0,6  30 523 1,5 0,4

Notice explicative « Femme » (1)

Notice explicative « Femme » (2)

Dépistage : qui? et comment? Femmes < 25 ans et les hommes < 30 ans toutes dans les centres à vocation dépistage (CDAG/CPEF/orthogénie) + 1 facteur de risque en population générale ● auto-prélèvements - 1er jet d’urine chez l’homme - auto-écouvillonnage chez la femme  Par PCR (JO 2011 05 10) : code 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés : B 85. Prévalence - Centre IST (DAV) - Etudiants - CPEF - population générale Incidence : évolution dans le temps - réseau Rénachla

Modification de la nomenclature  Suppression des actes 5254 : recherche directe par méthode immunologie 5255 : recherche par culture 5256 : recherche d’ADN ou d’ARN par hybridation moléculaire  Reformulation de l’acte 5257 Recherche d’ADN ou d’ARN par amplification génique in vitro sur tout type d’échantillons à partir de sites possiblement infectés Une seule cotation par patient B85

TAANs (tests d’amplification des acides nucléiques) en France Automates : extraction-amplification (CT/NG) Multi-tests (Roche, Abbott, Gen-Probe, BD, Siemens) Test unitaire (GenExpert) Trousse sur amplificateur fermé: Bio-Rad (CT/NG/MG) Trousses (amorces+sondes) : Diagénode, Argène, Quiagen….adaptables sur amplificateur ouvert (PCR en temps réel) Seegene : PCR en point final avec lecture sur gel (6 ou 7 micro-organismes)

Choix des TAANs De plus en plus ouvert Des performances comparables Des cadences adaptables Un nombre croissant de micro-organismes détectables: CT, CT/NG, CT/NG/MG, CT/NG/MG/TV et des virus, herpes, HPV….

Lymphogranulomatose vénérienne (L1-L3) Anorectite Aigüe: Tenesme, douleur, Pus, diarrhée Adénite inguinale  ulcération(s) ano-génitale Actualité  Epidémie de LGV rectale en Europe C. trachomatis L2b  Recommandation : si pvt rectal + : génotypage CNR

LGV Endémique Afrique, Asie, Amérique du Sud, Caraïbes Exceptionnelle en Europe (cas importés) - Avril 2004 : Alerte Européenne grâce au Système Européen de Surveillance des IST (ESSTI) 13 cas de LGV rectales serovar L2, Rotterdam- Eté 2003 Homosexuels masculins, 26-45 ans 11VIH+, 6/13 IST concomittante Rapport anaux non protégés avec des partenaires anonymes dans plusieurs pays européens dont la France Information des partenaires (réseaux, CNR)

surveillance prospective cas suspect : rectite symptomatique chez un homme cas confirmé : échantillon ano-rectal PCR + génotype L2 (L2b) Echantillon PCR CT + / trimestre CNR Bordeaux 3 Laboratoires parisiens A case was defined as symptomatic proctitis in male patient. The case was confirmed by a PCR positive result on rectal swab and identification of L2 strain by genotyping was done in national reference center. All information were send to InVS. Statut VIH genotypage InVS

Génotypage omp1 de Chlamydia trachomatis Echantillon rectal PCR + 1) extraction 2) PCR ciblée gène omp1fragment 1100pb 3) hydrolyse de restriction (AluI et triple hydrolyse HinfI, HpaII, EcoRI) et analyse sur gel de polyacrylamide 4) séquençage L2b

Identification des souches L2b Séquençage du domaine variable V2: mise en évidence d’une mutation ponctuelle AA 162 L2  L2b AAT  AGT Asp  Ser

Surveillance prospective 45 80 Alerte At the end of 2004, 125 cases were confirmed and the mean duration of symptoms decreased 125 cas Durée moyenne des symptomes: 15 jours

Situation Epidémiologique en Europe Pays-Bas: 144 cas France : 243 cas UK: 34 cas Belgique: 27 cas Allemagne: 20 cas Suède: 3 cas Espagne: 2 cas 5 2005

6 23 128 171 210 246 282 227 287

Répartition en France LGV/ non LGV (902/391 cas) 2002-2009 Lille /Tourcoing 21/32   Amiens 1 Brest 0/1   Caen 0/1  Strasbourg 5/0  Paris 781/291  Mulhouse 1/2  0/1 Blois  Dijon 0/1  Nantes 0/1  Lyon 16/6  Bordeaux 25/14 Nîmes Montpellier  2/3  Toulouse 0/3  Marseille 2/3

Mise en place d’un réseau de surveillance en 2010 : recueil de données cliniques, comportementales et biologiques

Détection spécifique des souches L cible pmp H des souches L : délétion 36 bases/98 PCR en sonde Taqman Réponse : + la souche est de sérovar L - la souche appartient à un autre sérovar

Participation au réseau  40 Laboratoires dont 11 en île de France (27%)  150 cliniciens dont  100 en île de France (66%) Taux de réponse des cliniciens :  46%

Répartition géographique Paris : 74% 81% LGV Province: 26% 56% non L Données biologiques LGV nonL p HIV+ 84% 54% <10-8 Syphilis 50% 35% 0.04 Gono+ 19% 31% 0.1 Données cliniques LGV nonL p Symptômes cliniques 98% 78% <10-7 Écoulement rectal 65% 37% 0.001 Ulcération anale 40% 27% 0.009 Données comportementales LGV nonL p MSM 97% 90% 0.06 Partenaire occasionnel 63% 56% 0.1 > 5 partenaires 46% 48% 0.1

IST C. trachomatis (D-K) non compliquées Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 7J ou Azithromycine : Zithromax® 1 g, à jeun, monodose Traitement du / des partenaire(s) Rapports sexuels protégés

LGV rectale à C. trachomatis Doxycycline : Vibramycine® 100 mg x2 /J, 21j ou Erythromycine 500mg x2 /J, 21 j Azithromycine : Zithromax® durée et posologie à valider  Partenaire(s) ? 60 jours précédant le début des signes cliniques

Traitement des infections à C. trachomatis Résistance acquise ? Pas clair mutations possibles in vitro acquisition de gènes résistance ? Echec thérapeutique ? 10%  persistance  contrôle post-thérapeutique conseillé à 5-6 semaines arrêt du traitement  contrôle de non recontamination à 3 – 4 mois

LES MYCOPLASMES UROGENITAUX

Les mycoplasmes uro-génitaux Pouvoir pathogène Femme (hors grossesse) Homme Ureaplasma commensaux opportunistes non pathogènes UNG si > seuil M. hominis participe à la vaginose Non pathogène M.genitalium cervicite urétrite chronique Now let’s go to genital infections in women and neonates several clinical patterns could be found and different M species could be associated according to the clinics Infections during pregnancy, 2 species most involved U and Mh and and for Mg very few information is available and it remains to be determined… A point still debatable and controversial is the implication of M in stillbirth..the species implicated is U some studies showed a strong link but others no Neonatal Infections 2 species most involved U and Mh and and for Mg very few information is available and it remains to be determined U mostly but also Mh … U has been implicated in the genesis of chronic lung disease but it’s still matter of debate

Les mycoplasmes uro-génitaux Rechercher : lequel? Quand? Comment? Ureaplasma uniquement chez l’homme devant une UNG sur 1er jet d’urine ou pvt urétral culture quantitative critère de pathogénicité > 104 UCC/ml urètre > 103 UCC/ml urine M. hominis inutile chez l’homme ou la femme (hors grossesse ou infection haute) M.genitalium chez l’homme devant une UNG surtout récidivante 1er jet d’urine ou pvt urétral par PCR Now let’s go to genital infections in women and neonates several clinical patterns could be found and different M species could be associated according to the clinics Infections during pregnancy, 2 species most involved U and Mh and and for Mg very few information is available and it remains to be determined… A point still debatable and controversial is the implication of M in stillbirth..the species implicated is U some studies showed a strong link but others no Neonatal Infections 2 species most involved U and Mh and and for Mg very few information is available and it remains to be determined U mostly but also Mh … U has been implicated in the genesis of chronic lung disease but it’s still matter of debate

Sensibilité et résistance naturelles Tous les mycoplasmes résistent aux: - bétalactamines - rifampicine - polymyxins, acide nalidixique, sulfamides Antibiotiques potentiellement actifs in vitro: - Tetracyclines - MLSK - Fluoroquinolones - Chloramphenicol - Aminoglycosides Animation

Résistance acquise chez les mycoplasmes Concerne tous les antibiotiques de 1ère intention tetracyclines, MLSK, fluoroquinolones In vitro, la sélection de mutants résistants est possible avec tous les mycoplasmes humains et tous les AB In vivo, variable suivant l’AB et l’espèce

Résistance acquise. Résistance aux tetracyclines - 19 % Mh, 4 % U spp. - acquisition du gène tet(M) Résistance aux macrolides - rares cas chez Mh (R à josamycine) et U spp. - 10% M. genitalium (azythromycine) - mutations dans gène 23S rRNA Résistance aux fluoroquinolones (FQ) - rares cas chez les immunodéprimés traités par FQ - observée chez Mh et U spp. (1 % isolats) - altération de la cible

Traitement des urétrites masculines à mycoplasmes U. urealyticum: UNG (comme C. trachomatis) Azithromycine monodose Doxycycline 7 jours M. genitalium: UNG ttt dox : taux d’échec 60% ttt azi : taux d’échec 28% Recommandations : 5 jours d’azithromycine 500mg 1er jour puis 250 mg pdt 4 jours Ou 400mg /j pdt 10j Moxifloxacine (à réserver)

IST à CT/NG/MG: fréquence ? Données Bordeaux 4 mois 2011 Tout venant Symptomatiques Asymptomatiques CIDDIST CDAG IVG PF CT 9,1% 7,5% 7% 7% 4,7% NG 1,5% 3,3% 0,2% 1,5% 0% MG 4,6% 3% NF 3% 0,7% Infections mixtes : 14 cas CT/MG = 3 cas CT/NG = 8 cas NG/MG = 1 cas CT/NG/MG = 2 cas Proportion infections mixtes CT = 8,5% (13/153) NG = 44% (11/25) MG = 16% (6/36)

Recommandations Diagnostic Traitement CT/NG (a- et symptomatiques) Si persistance des symptômes : MG Avenir : CT/NG/MG Traitement Si NG+ associer traitement CT Si persistance des symptômes , traiter MG