Insuffisance rénale chronique Dr Nicolas LEGROS

DÉFINITION ÉPIDEMIOLOGIE -POPULATIONS EXPOSÉES DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE COMPLICATIONS DE L’IRC ET PRISE EN CHARGE

DEFINITION Diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG) Résulte en règle de l’évolution d’une maladie rénale chronique anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle évoluant depuis 3 mois et/ou DFG < 60 ml/min depuis plus de 3 mois peuvent aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant le recours à l’épuration extra-rénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale)

ÉPIDÉMIOLOGIE -POPULATIONS EXPOSÉES DÉFINITION ÉPIDÉMIOLOGIE -POPULATIONS EXPOSÉES DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE COMPLICATIONS DE L’IRC ET PRISE EN CHARGE LE TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE DE LA FONCTION RENALE

Insuffisance rénale terminale incidence en constante augmentation: + 5% par an 120 par million d’habitant par an en France 30 000 patients en dialyse 300 par million d’habitant aux E.U., au Japon 2-3x chez l’homme âge moyen lors de la mise en dialyse en constante augmentation 1977: 47 ans 1987: 55 ans 1998: 61 ans

Principales causes d’IRT 25% Néphropathies vasculaires 25% Néphropathies diabétiques Augmentation incidence IRT due au fait que l’incidence des néphropathies vasculaires et diabétiques augmente 20% Glomérulonéphrites chroniques 10% Néphropathies interstitielles chroniques 10% Néphropathies héréditaires 10% Origine indéterminée

DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE DÉFINITION ÉPIDEMIOLOGIE -POPULATIONS EXPOSÉES DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE COMPLICATIONS DE L’IRC ET PRISE EN CHARGE LE TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE DE LA FONCTION RENALE

Les 6 étapes de la démarche diagnostique Affirmer la maladie rénale chronique Préciser son stade et son rythme évolutif Faire le diagnostic étiologique Identifier les facteurs de progression Rechercher le retentissement dès que le DFGe < 60 ml/min Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires

A. Affirmer la maladie rénale chronique [1] Débit de filtration glomérulaire (DFG) ? Protéinurie (ou albuminurie) ? Anomalie du sédiment urinaire ? Hématurie/Leucyturie Anomalie morphologique des reins/voies excrétrices ?

A. Affirmer la maladie rénale chronique [2] En pratique on estime le DFG à l’aide d’un marqueur endogène :la créatinine plasmatique déchêt métabolique azoté de la créatine musculaire filtré par le rein si baisse de la filtration glomérulaire = insuffisance rénale augmentation de la créatinine plasmatique valeurs considérées comme normales 50 - 90 μmol/l chez la femme 80 - 115 μmol/l chez l’homme pour un individu donné la production de créatinine est stable et dépend de sa masse musculaire

A. Affirmer la maladie rénale chronique [3] La clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault la créatinine plasmatique doit donc être rapportée à la masse musculaire, qui dépend du sexe, de l’âge et du poids DGF = k x [(140 - âge) x poids] / créatinémie (μmol/l) k = 1,23 chez l’homme k = 1,03 chez la femme exprimée en ml/min normale: DFG > 90 ml/min insuffisance rénale avérée: DFG < 60 ml/min

A. Affirmer la maladie rénale chronique [4] Le caractère chronique de la maladie rénale est évoqué sur plusieurs critères Maladie évoluant depuis > 3 mois Critères anamnestiques: ATCD de maladie rénale, créatinine antérieure Critères morphologiques diminution de la taille des reins ” < 10 cm” (dépend en fait de la taille du sujet) Critères biologiques en cas d’IR avancée anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut production EPO) hypocalcémie (défaut production vitamine D active)

B. Préciser le stade de la MRC Description DFG* Conduite à tenir 1 Maladie rénale chronique - fonction rénale normale - anomalies urinaires ≥ 90 -Diagnostic étiologique et ttt -Evaluer et ttt facteurs de risque -Eviction substances néphrotoxiques 2 IR légère 60-90 -Estimer et ralentir la progression -Prise en charge FdR*** cardiovascul. -Prise en charge comorbidités 3 IR modérée 30-59 -Diagnostic, prévention et ttt complications -Préservation capital veineux -Vaccination contre hépatiteB 4 IR sévère 15-29 -Préparation au traitement de suppléance 5 IR terminale < 15 EER** Greffe -Mise en route du traitement de suppléance quand nécessaire * ml/min/1,73m2 ** Epuration extrarénale *** Facteur de Risque

C. Diagnostic étiologique [1] D’autant plus facile qu’il est précoce Pour l’orientation: interrogatoire, examen clinique Echographie (-doppler) rénale Protéinurie: importance composition Sédiment urinaire Hématurie ? Leucocyturie ?

C. Diagnostic étiologique [2] Obstacle chronique ? Interrogatoire, ATCD d’infections urinaires Clinique : touchers pelviens Echographie ++ Origine glomérulaire ? contexte de maladie générale: diabète, maladie auto-immune HTA et rétention hydro-sodée fréquentes protéinurie composée essentiellement d’albumine (cf cours) hématurie microscopique (voire macro), cylindres hématiques, hématies déformées

C. Diagnostic étiologique [3] Origine interstitielle ? Interrogatoire: ATCD urologiques, infections urinaires Médicaments néphrotoxiques (antalgiques), toxiques autres Faible protéinurie < 1g/jour Leucocyturie sans germes En général évolution lente, HTA et réténtion hydrosodée tardive Infections urinaires hautes Malformation urologique: reflux ++ Causes toxiques Analgésiques, AINS, plomb, lithium Anomalies métabolique Hypokaliémie chronique, goutte, oxalose, cystinose Maladies kystiques héréditaires

C. Diagnostic étiologique [4] Origine vasculaire ? Interrogatoire Facteurs de risque cardiovasculaires âge, sexe, HTA, tabac, diabète, cholestérol, ATCD familiaux Atteintes cardio-vasculaires autres Clinique abolition pouls, souffle sur les trajets vasculaires Examens complémentaires Echodoppler artères rénales Evaluation retentissement de l’HTA

C. Diagnostic étiologique [5] Origine héréditaire ? ATCD familiaux Etiologies les plus fréquentes Polykystose hépato-rénale (autosomique dominante) Syndrome d’Alport

D. Prendre en charge les facteurs de progression [1] Traitement étiologique de la maladie causale contrôle optimal de l’équilibre glycémique chez le diabétique lever un obstacle .... Contrôler les principaux facteurs de progression Pression artérielle et protéinurie cibles TA < 130/80 mmHg Protéinurie < 0,5g/jour régime hyposodé

D. Prendre en charge les facteurs de progression [2] Prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë attention aux médicaments néphrotoxiques interdire automédication, interdire AINS (même les formes cutanées) ajuster les posologies attention aux médicaments à effets hémodynamiques rénaux attention si déplétion hydrosodée diarrhées, vomissements, fièvre, .... arrêt temporaire des diurétiques, des IEC, des ARA II CI AINS

D. Prendre en charge les facteurs de progression [3] Prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë (suite) attention aux produits de contraste iodés peser les indications préparation du patient (cf cours IRA) attention aux pyélonéphrites/obstacles notamment si rein unique fonctionnel ttt urgent et “agressif” indispensable ((Restriction protidique)) permettrait de ralentir la progression de l’IR (notamment atteintes glomérulaires) ! état nutritionnel = facteur pronostic majeur

Rechercher les facteurs de risque cardiovasculaires associés Les insuffisants rénaux chroniques sont des patients à très haut risque cardiovasculaire principale cause de morbidité et mortalité prise en charge de tous les facteurs de risque cardiovasculaires +++ HTA, surcharge pondérale, sédentarité, tabac dyslipidémie (LDL cholestérol < 1g/l), diabète: hygiène de vie ++

COMPLICATIONS DE L’IRC ET PRISE EN CHARGE DÉFINITION ÉPIDEMIOLOGIE -POPULATIONS EXPOSÉES DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE COMPLICATIONS DE L’IRC ET PRISE EN CHARGE LE TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE DE LA FONCTION RENALE

A. Les conséquences cardiovasculaires [1] Hypertension artérielle ++++ elle est précoce facteur majeur de progression de l’IRC essentiellement volo-dépendante régime pauvre en sel utilisation de diurétiques

A. Les conséquences cardiovasculaires [2] Atteinte cardiaque Hypertrophie ventriculaire gauche liée à l’anémie et l’HTA 80% des sujets lors de la mise en dialyse ttt = correction anémie (EPO) et ttt anithypertenseur Calcifications valvulaires et coronariennes ttt = prise en charge des facteurs de risque cvx Cardiopathie urémique Péricardite urémique indication à débuter la dialyse

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [1]

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [2] Ca= Calcium P = Phosphore Physiopathologie complexe avec de nombreux acteurs rein: activation vitamine D par 25-OH hydroxylation élimination/réabsorption calcium, phosphore intestins: - absorption calcium, phosphore parathyroïdes: - sécrétion parathormone (PTH) cellule musculaire lisse endothéliale se transdifférencie dans certaines conditions en c. ostéoblaste-like os: - intégration, relargage de Ca, P

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [3] Ca= Calcium P = Phosphore Physiopathologie complexe avec de nombreuses substances actives Ca P Ca x P : - précipitent, calcifications extravasculaires Vitamine D active; - absorption calcium, phosphore PTH: - sécrétion parathormone (PTH) et de nombreux autres: - FGF, fétuine A, ostéopontine, ..........

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [4] Sont caractérisés par une hyperparathyroïdie secondaire précoce un déficit en vitamine D active suite à la diminution de l’activité de la 1-alpha-hydroxylase rénale une hypocalémie tardive une hyperphosphatémie tardive liée à la diminution de l’excrétion rénale de phosphates l’acidose métabolique aggrave les lésions osseuses

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [5] 2 types de lésions osseuses peuvent s’associer à des degrés divers pour constituer l’ostéodystrophie rénale L’ostéite fibreuse suite à l’hyperparathyroïdie: destruction osseuse accélérée signes cliniques : douleurs osseuses, fractures pathologiques signes radiologiques: déminéralisation, résorption des extrémités osseuses signes biologiques: augmentation PTH L’ostéomalacie suite au déficit en vitamine: diminution de la formation osseuse signes cliniques: douleurs osseuses, fractures pathologiques signes radiologiques: déminéralisation

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [4] L’hyperparathyroïdie secondaire PTH

B. Les troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux [5] Options thérapeutiques: Régime pauvre en phosophore Chélateurs du phosphore Sevelamer (Renagel) +++ sels de calcium (Calcidia, Eucalcic): mais risque de calcifications sels d’aluminium: ne sont plus utilisés en France (toxicité) Vitamine D non active: Dédrogyl, Stérogyl, Uvédose,.... active: UnAlpha (vit 1-OH D), Rocaltrol (vit 1,25-OH D) Calcimimétiques: Cinacalcet (Mimpara) baisse la sécrétion de PTH en agissant par récepteur sensible au Ca

C. Les troubles de l’équilibre acide-base Acidose métabolique Précoce Défaut d’élimination de la charge acide Conséquences Catabolisme protéique musculaire excessif Aggravation des lésions d’ostéodystrophie rénale Aggrave le risque d’hyperkaliémie Traitement Gélules de bicarbonate de sodium Eau de Vichy (risque de fluorose sur le long terme)

D. Les conséquences métaboliques et endocriniennes [1] Hyperuricémie très fréquente en général asymptomatique traitement uniquement si symptomatique = crises de goutte Hyperlipidémie Modifications hormones sexuelles homme: impuissance, baisse fertilité femme: aménorrhée, baisse fertilité, risque maternel et foetal important en cas de grossesse

D. Les conséquences métaboliques et endocriniennes [2] Dénutrition Car réduction spontanée des apports alimentaires proportionnelle au degré de l’IRC augmentation du catabolisme protidique diminution synthèse des protéines contraintes diététiques Facteur prédictif majeur de mortalité Prise en charge diététique ++

Les contraintes diététiques Régime pauvre en sel Régime pauvre en phosphore Régime pauvre en potassium Régime pauvre en graisses animales, ... [Régime hypoprotidique] Restriction hydrique Régime diabétique.......

E. Les conséquences hématologiques [1] Anémie normochrome normocytaire arégénérative Défaut de synthèse d’erythropoïétine dès que DFG < 60 ml/min Conséquences Asthénie, incapacité à faire des efforts, baisse libido Parfois angor fonctionnel Augmentation du débit cardiaque avec hypertrophie du ventricule gauche (HVG) = facteur de morbidité et mortalité ++

E. Les conséquences hématologiques [2] Traitement Erythropoïétine recombinante A débuter si Hb < 11 g/l; cibles 11 - 13 g/l Traitement martial concomittant indispensable + correction d’éventuels déficits vitaminiques (vitamine B12, folates) Eviter transfusions à réserver aux urgences risque d’immunisation avec formation d’anticorps anti-tissu (HLA) ce qui rendra une transplantation plus difficile

E. Les conséquences hématologiques [3] Troubles de l’hémostase primaire Complications hémorragiques sont plus fréquentes en cas d’IRC avancée Seule l’hémostase primaire est anormale avec allongement du temps de saignement (temps d’occlusion) défaut d’agrégation plaquettaire et une baisse de l’hématocrite Déficit immunitaire modéré réponse atténuée aux vaccinations justifie la vaccination précoce contre l’hépatite B si IRC évolutive

F. Les troubles hydro-électrolytiques [1] Troubles relativement tardifs Rétention hydrosodée avec une diminution de la capacité des reins à adapter le bilan hydro-sodé de façon à compenser une déplétion ou une surcharge hydrosodée un défaut des concentration des urines :polyurie (nocturne) Clinique: contribue à l’HTA surcharge hydrosodée oedèmes des MI (OMI), oedème aigu du poumon (OAP), tableau d’anasarque (épanchement péricardique, pleural, ascite)

F. Les troubles hydro-électrolytiques [2] Rétention hydrosodée (suite) Prévention régime hyposodé (4-6g NaCl/jour) sauf dans les néphropathies avec pertes de sel (rares) limiter les apports hydriques excessifs en cas d’IRC avancée Traitement HTA en général volodépendante: ttt par diurétiques Surcharge hydrosodée diurétiques, nécessité de doses élevées en cas d’IRC avancée !

F. Les troubles hydro-électrolytiques [3] Le bilan du potassium: hyperkaliémie défaut d’adaptation rénale aux entrées favorisée par acidose apports excessifs médicaments hyperkaliémiants: IEC, ARA II (extrêmement prescrits chez l’IR) AINS, diurétiques épargneurs de K+ (contre-indiqués)

F. Les troubles hydro-électrolytiques [4] Le bilan du potassium: hyperkaliémie (suite) l’hyperkaliémie est extrêmement fréquente dès le stade 4 elle est potentiellement mortelle atteintes musculaires, troubles du rythme cardiaque Prévention limitation apports alimentaires en K+ fruits et légumes frais, jus, chocolat, arachides, fruits secs, ... correction acidose métabolique résines échangeuse d’ions: Kayexalate

G. Autres complications [1] Atteintes digestives Naussées, vomissements, anorexie, amaigrissement reflètent une cas d’intoxication urémique importante envisager mise en dialyse rapide Gastrites, ulcères

G. Autres complications [2] Atteintes neurologiques Polynévrite et encéphalopathie urémiques ne devraient plus se voir, imposent la mise en dialyse Crampes sont fréquentes problèmes d’hydratation ou métaboliques dyskaliémie (à éliminer en premier) hypocalcémie hypomagnésémie

DÉFINITION ÉPIDEMIOLOGIE -POPULATIONS EXPOSÉES DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE COMPLICATIONS DE L’IRC ET PRISE EN CHARGE