Etude synthétique cardio-vasculaire Partie 2 12/11/2018 Dr Farouk BENMEDIOUNI

Les péricardites

Les péricardites aiguës

Introduction - définition C’est une inflammation aiguë du péricarde s’accompagnant ou non d’un épanchement péricardique. Le tableau clinique des péricardites dépend de l’abondance de l’épanchement et surtout de son étiologie. Le syndrome de péricardite aiguë, lorsqu’il est complet, est facile à identifier, c’est souvent le cas des péricardites dites idiopathiques qui restent les plus fréquentes.

Signes fonctionnels Dyspnée est le plus souvent modérée, plus nette en décubitus, elle est soulagée aussi par la position assise, penchée en avant Douleur thoracique de siège anginoïde, de durée infarctoïde, non sensible à la trinitrine soulagée par la position assise. Les signes médiastinaux Épanchements péricardiques abondants, Hoquet et de dysphagie, Ils ne se voient pas dans la péricardite aiguë habituelle.

Les signes généraux Ne sont pas spécifiques Inconstants mais ils sont souvent un motif de consultation. Fièvre : le plus souvent modérée et l’on retrouve à l’interrogatoire un contexte infectieux dans les semaines précédant la consultation. Asthénie

Les signes physiques La péricardite sèche : elle sera reconnue sur le frottement péricardique : Il est précoce, fugace et entendu dans la zone précordiale. Il persiste en apnée, il augmente lors de l’inspiration forcée, son timbre est rude. La péricardite avec épanchement : diminution du choc de pointe à la palpation, assourdissement des bruits du cœur à l’auscultation et de signes d’hypertension veineuse périphérique avec hépatomégalie congestive.

Sur le plan radiologique Cardiomégalie : aspect en carafe Renseigne aussi sur l’état du poumon

L’électrocardiogramme L’électrocardiogramme est le plus souvent perturbé et le caractère évolutif des signes électriques impose une répétition des enregistrements électrocardiographiques. Les signes électriques peuvent être attribués à la présence d’un épanchement péricardique Ils traduisent l’irritation de l’épicarde par la pression liquidienne sur les couches épicardiques, enfin ils peuvent traduire l’existence d’une myocardite superficielle. 4 stades : - stade 1 (<24h), stade de sus-décalage du ST concave vers le haut, ceci est visible entre la 1ère et la 24ème heure. - stade 2 (<48h), retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement de l’onde T, ceci est visible entre la 24 et la 48ème heure. stade 3 (<7j), se voit au cours de la première semaine à type d’onde T négative de type ischémique dans toutes les dérivations avec segment ST isoélectrique. stade 4 (<2mois), c’est le retour à la normale des ondes T, qui se voit en quelques semaines au cours du mois suivant l’épisode initial. Ces anomalies sont concordantes et touchant à priori toutes les dérivations sans onde Q et sans image en miroir, il existe parfois un microvoltage des QRS et un sous décalage du segment PQ, inconstant mais évocateur surtout bien visible dans les dérivations inférieures. parfois présence de trouble du rythme auriculaire, à type de fibrillation auriculaire, de tachycardie supraventriculaire ou de flutter, troubles du rythme auriculaire qui ne sont pas secondaires à l’inflammation du péricarde mais qui pourraient être associés et témoins d’une anomalie cardiaque sous jacente.

Échocardiographie Il s’agit d’un examen facile à réaliser Il permet d’affirmer le diagnostic, de quantifier l’épanchement et de suivre l’évolution.

Scanner thoracique Technique radiologique complémentaire Permet d’apprécier le remaniement péricardique et de diagnostiquer l’épanchement, Permet aussi de diagnostiquer les franges graisseuses qui peuvent simuler un épanchement en échocardiographie. En cas d’atteinte tumorale, le scanner peut être supérieur à l’échocardiographie en permettant une visualisation complète du sac péricardique.

L’imagerie par résonnance magnérique et nucléaire (IRM) L’imagerie par résonance magnétique (IRM), permet de visualiser les cavités cardiaques de façon non invasive sans injection de produit de contraste et sans utilisation de radiations ionisantes ; mais Il s’agit d’une technique difficile à mettre en œuvre, impossible à utiliser lorsqu’il existe des prothèses métalliques ou un pacemaker et cette méthode N’est utilisée qu’en complément d’une échocardiographie et/ou d’un scanner thoracique.

CK CK-MB, troponine I Peuvent être légèrement augmentés mais Le plus souvent modérément. Cette élévation témoigne de l’extension de l’inflammation au myocarde voisin du péricarde viscéral et dans certains cas plus rares l’élévation enzymatique peut être franche

Ponction/biopsie péricardique

Diagnostic différentiel L’infarctus myocardique La dissection aortique L’embolie pulmonaire D’autres diagnostics peuvent se discuter, en particulier une pneumopathie, un pneumothorax...

Les étiologies Péricardite et rhumatisme articulaire aigu La péricardite tuberculeuse La péricardite aiguë idiopathique La péricardite virale La péricardite purulente : La péricardite de l’infarctus du myocarde : La péricardite néoplasique La péricardite de l’insuffisance rénale chronique L’hypothyroïdie, le Lupus, la Sclérodermie

La péricardite constrictive

Définition – généralités : Elle est en rapport avec une symphyse des feuillets du péricarde qui entraîne une gêne au remplissage du cœur. Elle est causée par une altération fibrino-calcique du péricarde formant une coque rigide autour du cœur limitant le remplissage ventriculaire. Elle est responsable d’une insuffisance cardiaque diastolique à fraction d’éjection conservée, se manifestant par une dyspnée et une clinique d’insuffisance cardiaque droite, ouvrant un diagnostic différentiel large

Examen clinique Elle sera reconnue sur les signes suivants : Les signes cardiaques : Assourdissement des bruits du cœur La vibrance péricardique ou claquement péricardique Les signes périphériques : réalisant le syndrome de Pick : Turgescence spontanée des jugulaires. Hépatomégalie congestive. Œdèmes des membres inférieurs. Ascite. Et augmentation de la pression veineuse périphérique.

Outils diagnostic Radiographie thoracique CT et IRM cardiaque Echocardiographie

Les insuffisances cardiaques

L’insuffisance cardiaque gauche

Les signes fonctionnels : Dyspnée d’effort Dyspnée paroxystique à type d’OAP et d’asthme cardiaque. Asthénie Signes fonctionnels liés à la cause.

L’œdème aigu du poumon Le début est brutal en règle nocturne se manifestant par une sensation d’oppression thoracique rapidement croissante, un chatouillement laryngé et une toux. La phase d’état est atteinte en quelques minutes. Le malade est assis au bord du couvert de sueur, le teint blafard, cyanosé, les jugulaires turgescentes. Trois signes fonctionnels principaux sont notés : La polypnée : intense, angoissante avec orthopnée, sensation de grésillement laryngé ; il n’y a pas de point de côté. La toux : incessante, quinteuse, pénible, qui ramène rapidement. L’expectoration séreuse caractéristique qui est mousseuse, rosée dite saumonnée, très abondante remplissant plusieurs crachoirs en quelques minutes sans soulager le malade. A l’examen clinique : l’auscultation retrouve l’existence de râles crépitants d’abord aux 2 bases pulmonaires, puis remontant vers les sommets réalisant la classique marée montante des râles crépitants. L’évolution : est fonction de la précocité du traitement qui doit être institué en urgence.

L’asthme cardiaque Il s’agit d’une crise dyspnéique à début brutal le plus souvent nocturne réalisant une bradypnée expiratoire avec thorax bloqué en inspiration et soif d’air intense. L’auscultation retrouve des sifflements expiratoires : les râles sibilants disséminés dans les deux champs pulmonaires. L’évolution : la crise se termine par quelques secousses de toux qui ramènent quelques crachats muqueux blanchâtres visqueux. Le diagnostic entre crise d’asthme bronchique et crise d’asthme cardiaque est posé sur l’examen du cœur et des vaisseaux entre les crises dans le premier cas cet examen est normal, dans le deuxième cas, on retrouve soit une cause cardiaque ou vasculaire d’insuffisance cardiaque gauche, soit un rétrécissement mitral.

Les signes physiques Les signes cardiaques suivants seront retrouvés au niveau de la pointe. A la palpation : choc de pointe dévié vers le bas. A l’auscultation : Cardiaque : tachycardie, galop gauche siégeant à la pointe soit présystolique, soit proto- diastolique et souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle. Pulmonaire : fins râles crépitants, inspiratoires, perçus aux deux champs pulmonaires (bases puis remontant en fonction de l’importance de la surcharge vasculaire. On utilise la classification de Killip pour quantifier l’insuffisance cardiaque. Killip 1 absence de crépitants des 2 champs et absence de galop gauche. Killip 2 crépitants < 50% des champs pulmonaires ou galop gauche. Killip 3 crépitants > 50% des champs pulmonaires Killip 4 Choc cardiogénique.

Étiologies

L’insuffisance cardiaque droite

Signes fonctionnels : Hépatalgie OMI Asthénie Hémoptysie par HTAP En plus des signes liés à la cause

Signes physique : Turgescence spontanée des jugulaires. Hépatomégalie congestive à bord inf. mousse. Oligurie. Œdème des membres inférieurs, parfois ascite. Les signes cardiaques suivants seront retrouvés : A la palpation : Choc de pointe dévié en dehors. Signe de Harzer. A l’auscultation : Tachycardie Galop droit xyphoïdien présystolique ou protodiastolique Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Eclat de B2 au foyer pulmonaire en rapport avec l’hypertension artérielle pulmonaire.

L’insuffisance cardiaque globale Est le terme ultime d’un grand nombre de cardiopathies. Elle associe les manifestations pulmonaires de l’IVG et les manifestations périphériques de l’IVD.

Moyens diagnostiques une échocardiographie Cet examen qui se fait rapidement au lit du patient, permet d’obtenir des images du cœur en utilisant la technique des ultrasons. Il permet de voir directement la défaillance cardiaque, d'examiner les valves du cœur, et de contrôler l'évolution du patient. une imagerie par résonance magnétique (IRM) Cet examen permet d’observer la fonction cardiaque, les valves du cœur et donne au cardiologue les informations nécessaires sur le muscle cardiaque afin qu’il puisse envisager le traitement adéquat. une coronarographie Cet examen est indispensable pour exclure une maladie coronarienne.

Conclusion